Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 439/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. september 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. maí 2023, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn voru ekki talin sýna að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. september 2023. Með bréfi, dags. 28. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2023. Athugasemdir bárust frá ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, hafi greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda, skv. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, verið synjað. Undir ákvörðun Sjúkratrygginga riti tryggingayfirtannlæknir stofnunarinnar og hafi stofnunin metið það svo að framlögð sjúkragögn sýni ekki að tannvandi kæranda sé sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Enginn frekari rökstuðningur hafi verið veittur. Af því tilefni sé ákvörðunin kærð.

Í fyrsta lagi þyki ámælisvert að stjórnvald synji umsókn barns um greiðsluþátttöku án þess að veittur sé fullnægjandi rökstuðningur eða atvik máls heimfærð undir ákvæði reglugerðar nr. 451/2013. Eingöngu sé vísað til þess að framlögð gögn sýni ekki að tannvandi sé sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Því sé með engum hætti vísað til þess hvort eða hvaða gögn það séu sem gætu sýnt fram á þær kröfur sem gerðar séu í reglugerðinni, eða hvort ákvörðunin byggi á huglægu mati.

Atvik máls séu þau að í ljós hafi komið að barnið hafi verði með svo verulegan, meðfæddan glerungsgalla á þremur af fjórum sex ára jöxlum að best væri að draga alla fjóra jaxlana úr. Sú ákvörðun hafi byggt á því að reynsla tannlækna hafi sýnt að þau efni sem notuð séu til tannviðgerða loði ekki við skemmdan glerunginn. Þá hafi það þótt geta haft áhrif á bit kæranda ef aðeins þrjár tennur væru dregnar úr. Fullvissa hafi verið veitt fyrir því að framkvæmdin væri með þessum hætti í dag, þ.e. að í svona alvarlegum tilvikum væri best að draga tennurnar úr og með því hlífa henni við síendurteknum tannviðgerðum og ríkissjóði við kostnaðinum sem þeim fylgi. Hvað þetta varði þyki einnig ámælisvert að Sjúkratryggingar hafi ekki leitað eftir umsögn barnatannlæknis svo þessi atburðarrás og framkvæmd fengist staðfest.

Hvað sem líði framangreindri málsmeðferð Sjúkratrygginga sé ákvörðun í þessu máli bókstaflega röng. Í IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 sé sérstaklega fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Þá sé fjallað sérstaklega um það í [14. gr.] reglugerðarinnar hvað teljist til slíkra galla. Í [3. mgr. 14. gr.] sé kveðið á um að meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólf ára jaxla, falli undir slíkan galla. Í [4. mgr.] segi svo orðrétt:

„Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Ljóst sé að framangreint feitletrað orðalag sé nokkuð víðtækt og þá þyki einnig ljóst að það dæmi sem tekið sé í málsgreininni sé ekki tæmandi talning á því hvað geti talist vera annað alvarlegt tilvik.

Af þessu leiðir að tannvandi kæranda uppfylli skilyrði um aukna greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga við tannréttingar hennar á grundvelli 3. og 4. mgr. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, enda teljist tannvöntun hennar vera alvarleg afleiðing meðfædds galla á glerungi sex ára jaxla hennar, sem stytti fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi og falli undir það að vera annað sambærilegt alvarlegt tilvik í skilningi 4. mgr. 14. gr. Því sé þess farið á leit að ákvörðun Sjúkratrygginga verði snúið við og aukin greiðsluþátttaka í tannréttingum kæranda verði samþykkt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2023, um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. núgildandi 14. gr. reglugerðarinnar:

„1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt í samræmi við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum þann 5. júlí 2023 og hafi verið sammála um að vandi kæranda væri ekki svo alvarlegur að hægt væri að fella hann undir IV. kafla reglugerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafi því synjað umsókn kæranda.

Í umsókn um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar segi:

„Óskað er endurgreiðslu samkvæmt 3gr 2.tl.3gr um meðfædda tannvöntun, sem er reyndar ekki meðfædd, en fjarlægja þurfti alla 6 ára jaxla vegna mikils glerungsgalla. Ætlunin er að loka öllum bilum og fá endajaxla upp. Áætlaður meðferðartími er um 30-36 mánuðir”

Samkvæmt ljósmyndum og röntgenmyndum megi lýsa kjálkaafstöðu, biti og tönnum kæranda þannig að lárétt afstaða kjálkanna sé eðlileg, en þó með vægum einkennum undirbits, það sé klassa III kjálkaafstöðu (ANB=0 gráður). Lárétt afstaða tannboganna sé rétt í báðum hliðum þegar litið sé til forjaxla og augntanna. Í efri gómi hafi tólf ára jaxlar vaxið og færst fram á við, þannig að þeir séu nú komnir í stöðu sex ára jaxlanna sem hafi verið fjarlægðir. Efri tannboginn sé því vel staðsettur, vel lagaður, rými hæfilegt og nánast engin bil milli tannanna. Form og staðsetning neðri tannboga sé einnig í lagi, að því undanskildu að eftir úrdrátt sex ára jaxlanna séu stór bil í tannboganum. Tannréttingin hafi fyrst og fremst þann tilgang að loka þessum úrdráttarbilum í neðri gómnum. Önnur möguleg leið til að loka bilum í neðri tannboganum væri, auk tannréttingar, að setja tannplanta í skörðin. Hvor leiðin hafi sína kosti og galla.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggst á því að vöntun á fjórum tönnum sé ein og sér ekki talin alvarlegt vandamál í merkingu reglugerðar nr. 451/2013. Þetta eigi sérstaklega við þegar það vanti eina tönn í hvern munnfjórðung og fyrirhuguð meðferð sé fólgin í hefðbundinni tannréttingameðferð með föstum tækjum. Þess konar meðferð njóti stuðnings Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Varðandi tilvik kæranda sé enn fremur litið svo á að tólf ára jaxlar hafi komið í stað sex ára jaxla í efri gómnum, eins og að hafi verið stefnt, og því sé nú samfelld röð sex tanna í hvorri hlið efri góms.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hennar hafi, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki þótt svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis [14. gr.] reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Kærandi byggir á að brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að hafa ekki leitað eftir umsögn barnatannlæknis.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um tannréttingar, dags. 22. maí 2023, er tannvanda hennar lýst svo:

„Óskað er endurgreiðslu samkvæmt 3gr 2.tl.3gr um meðfædda tannvöntun, sem er reyndar ekki meðfædd, en fjarlægja þurfti alla 6 ára jaxla vegna mikils glerungsgalla. Ætlunin er að loka öllum bilum og fá endajaxla upp.Áætlaður meðferðartími er um 30-36 mánuði.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að fjarlægja hafi þurft alla sex ára jaxla vegna mikils glerungsgalla. Þá kemur fram að ætlunin sé að loka öllum bilum með tannréttingum og fá endajaxla upp.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að lárétt afstaða kjálka kæranda sé eðlileg. Þá sé lárétt afstaða tannboga rétt í báðum hliðum. Enn fremur má ráða af gögnum málsins að tólf ára jaxlar hennar séu komnir í stöðu sex ára jaxlanna sem hafi verið fjarlægðir sem mynda samfellda röð sex tanna í hvorri hlið efri góms.

Ljóst er af 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson