Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 435/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. maí 2021, um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 11. maí 2021 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins fyrir tímabilið 1. júní 2019 til 31. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 27. maí 2021, synjaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda með bréfi, dags. 27. mars 2020, á þeim forsendum að virk endurhæfing á framangreindu tímabili teldist vart hafa verið í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. september 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 12. október 2021 barst viðbótargagn frá kæranda og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 26. október 2021, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK árið 2018. Í janúar 2019 hafi hún komist að því að hún væri ólétt af X og að von væri á þeim 12. september 2019. Kærandi hafi haldið áfram sínu striki og hafi sinnt sinni endurhæfingu sem hafi falist til dæmis í göngutúrum, sjúkraþjálfun, sálfræðitímum sem og að sinna stóru heimili eftir því sem líkaminn hafi leyft hverju sinni.

Í maí 2019 hafi VIRK vísað henni úr endurhæfingu þar sem hún hafi verið orðin of „veik“. D, heimilislæknir kæranda, hafi þá tekið við endurhæfingunni í sömu mynd og hafi verið hjá VIRK. Kærandi hafi verið lögð inn í lok júní, þá komin X vikur, vegna […]. Þetta hafi gerst nokkrum sinnum og alltaf hafi hún verið lögð inn en mislengi hverju sinni en allt frá einum til þremur dögum og undir ströngu eftirliti. En ávallt hafi kærandi sinnt sinni endurhæfingu eftir bestu getu þegar heim hafi verið komið.

Hið eina sem hafi ekki gengið upp hafi verið sálfræðitímarnir þar sem sálfræðingurinn hafi verið staðsettur á X hæði í lyftulausu húsi og samkvæmt læknisráði hafi henni verið ráðið frá því að vera að fara upp og niður stiga og taka óþarfa áhættur. Um mikla áhættumeðgöngu hafi verið að ræða. Þrátt fyrir þetta hafi endurhæfingaráætlunin ekki breyst nema sálfræðitímarnir og einnig hafi spilað inn í sumarfrí hjá meðferðaraðilum.

Tryggingastofnun hafi fengið öll gögn en henni hafi verið synjað um endurhæfingu af óskiljanlegum ástæðum.

Ástæðan fyrir því að hún hafi ekki sótt um fyrr sé sú að hún hafi ekki vitað fyrr en í febrúar 2021 um þennan möguleika þannig að hún hafi ákveðið að láta á þetta reyna þar sem tekjuleysi í þrjá mánuði hafi haft sín áhrif. Það sé illskiljanlegt að beiðni hennar hafi verið synjað þegar hún hafi reynt að sinna endurhæfingu af bestu getu á milli spítalainnlagna og sumarleyfa endurhæfingaraðila sem hafi verið í sömu mynd og samþykkt hafi verið þegar hún hafi verið hjá VIRK.

Kærandi hafi verið lögð inn í seinasta skiptið í byrjun […] 2019 og hún hafi fætt börnin […] 2020. Kærandi hafi fengið bréfið frá Tryggingastofnun 13. ágúst 2019 og hafi þá verið inniliggjandi á spítalanum. Þetta hafi valdið miklum kvíða, vanlíðan og áhyggjum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu tvær ákvarðanir stofnunarinnar, dags. 27. maí 2021 og 13. ágúst 2019, um synjun á afturvirkum greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrir sama þriggja mánaða tímabilið.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 27. maí 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. maí 2021, læknisvottorð/meðganga og fæðing frá B, Landspítala, dags. 6. ágúst [2019], læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri frá C endurhæfingarlækni, dags. 11. nóvember 2020, endurhæfingaráætlun frá D, Heilsugæslunni E, dags. 13. apríl 2021, staðfesting frá F, sjúkraþjálfara hjá G, dags. 9. maí 2021, staðfesting frá H sálfræðingi, dags. 2. ágúst 2019, og tölvubréf frá kæranda, dags. 30. apríl 2021.

Í umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 11. maí 2021, sé sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2019.

Í læknisvottorði C komi fram að kærandi glími við ýmis heilsufarsvandamál, stoðkerfisverki, meðal annars bakvandamál, minnkaðan styrk í hægri hendi, auk kvíðaröskunar. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi verið án framfærslu frá því að greiðslu fæðingarorlofs hafi lokið 15. júní 2020 og að óskað sé eftir greiðslu endurhæfingarlífeyris afturvirkt frá 1. júní 20[19].

Endurhæfingaráætlun frá D heimilislækni sé fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 8. ágúst 2019.

Kærandi hafi áður fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir endurhæfingartímabilin 1. nóvember 2018 til 31. maí 2019 og 1. september 2020 til 31. júlí 2021. Eins og komi fram hér í þessari greinargerð hafi kæranda verið synjað um afturvirkni fyrir þessa þrjá mánuði þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi.

Í endurhæfingaráætlun D heimilislæknis hafi verið gert ráð fyrir eftirfarandi úrræðum:

„1. Sjúkraþjálfun. Verður áfram í sjúkraþjálfun hjá F í G, fer þar í þjálfun og sogæðanudd, leiðbeiningar með heimaæfingar. Mun halda áfram í sundleikfimi meðan þungun leyfir.

2. Eigin virkni. Léttir göngutúrar þrisvar í viku, gengið á jafnsléttu, eins og geta leyfir hverju sinni vegna þungunar. Sinnir heimilisstörfum.

3. Fæðingarlæknir. Þar sem um X þungun er að ræða og áhættumeðgöngu er að ræða flyst meðgönguvernd til fæðingardeildar LSH. Verður þar í reglulegu eftirliti sem og sótt hefur verið um með aðkomu FMB teymis.

4. Sálfræðimeðferð. Mun halda áfram í viðtölum og meðferð út meðgöngu.

5. Eftirfylgd hjá heimilislækni. Mun hitta sinn heimilislækni á 4-6vikna fresti. Ráðgert að leita aftur til VIRK að loknu fæðingarorlofi m.t.t. endurupptöku starfsendurhæfingar.“

Í endurhæfingaráætluninni komi jafnframt fram að endurhæfing hjá VIRK hafi lokið vegna áhættumeðgöngu kæranda og að heimilislæknir hafi þá tekið við endurhæfingunni frá 1. júní 2019 og fram að fæðingu barna hennar þann […] 2019.

Kærandi hafi aftur fengið synjun á beiðni um afturvirkar greiðslur þann 27. maí 2021 (áður þann 13. ágúst 2019) þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur á grundvelli fyrirliggjandi gagna þar sem virk starfsendurhæfing sem hafi verið byggð á endurkomu á vinnumarkað hafi vart verið talin hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili. Í synjunarbréfinu hafi jafnframt verið tekið fram að kæranda hafi áður verið synjað um umbeðið endurhæfingartímabil þann 13. ágúst 2019 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá lækni, dags. 17. júlí 2019, og nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á því mati.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. 

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara komi fram að kærandi hafi mætt tvisvar sinum í sjúkraþjálfun í maí 2019 og einu sinni í júlí 2019. Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara hjá G komi jafnframt fram að sjúkraþjálfari hafi verið í sumarfríi frá 28. maí 2019 til 18. júní 2019.

Samkvæmt staðfestingu frá sálfræðingi hafi kærandi verið í sálfræðimeðferð alls níu sinnum árið 2019. Í endurhæfingaráætlun komi fram að til stæði að kærandi myndi mæta mánaðarlega í sálfræðiviðtöl frá 1. júní þar til kærandi færi í fæðingarorlof. Í staðfestingu frá sálfræðingi komi hins vegar fram að kærandi hafi ekki náð að mæta aftur eftir 21. júní 2019 og að skýringin sé meðgöngutengdur heilsuvandi.

Í staðfestingu frá Landspítala, dags. 6. ágúst 2019, komi fram að kærandi sé þunguð og hafi þurft meðferðir og endurteknar innlagnir á meðgöngu- og sængurlegudeild Landspítala og hafi þess vegna ekki getað sinnt endurhæfingunni. 

Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að sjúkraþjálfun í þrjú skipti frá maí 2019 til ágúst 2019 hafi ekki verið nægileg ein og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda miðað við heildarvanda hennar þegar til lengri tíma hafi verið litið og hafi því ekki réttlætt greiðslur endurhæfingarlífeyris á afturvirkni tímabilinu.

Auk þess hafi legið fyrir staðfesting frá sálfræðingi á því að kærandi hafi ekki mætt í sálfræðiviðtöl frá 21. júní 2019 og þar af leiðandi hafi ekki verið tekið heildstætt á öllum heilsufarsvanda kæranda eins og greiðslur endurhæfingarlífeyris áskilji.

Þá beri að geta þess að litið sé svo á að léttir göngutúrar þrisvar í viku, sundleikfimi og heimaæfingar séu ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda ásamt því að koma til eftirlits á fæðingardeild. FMB teymisstuðningur sem og meðgöngueftirlit sé ekki eiginleg starfsendurhæfing heldur stuðningur við væntanlega fæðingu barns.

Tryggingastofnun hafi talið á þeim forsendum sem hafi verið raktar í þaula að ekki hafi verið tekið nægilega á þeim heilsufarsþáttum sem hafi valdið óvinnufærni hjá kæranda á afturvirkni tímabilinu með utanumhaldi fagaðila og ekki hafi verið tekið á heildarvanda hennar á umbeðnu endurhæfingartímabili.

Þá skuli á það minnst að endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heildarheilsufarsvanda sem hafi valdið óvinnufærni hverju sinni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Skýrt sé í lögunum að umsækjendur um endurhæfingarlífeyri þurfi að taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt hjá kæranda á afturvirkni tímabilinu. Beiðni kæranda um afturvirkar greiðslur hafi þar af leiðandi verið synjað öðru sinni þann 27. maí 2021 og fari stofnunin fram á að sú ákvörðun verði staðfest hjá nefndinni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. október 2021, kemur fram að stofnunin hafi skoðað gagn frá kæranda sem sé staðfesting félagsráðgjafa á legu hennar á meðgöngu- og sængurlegudeild Landspítala vegna […] árið 2019. Stofnunin telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem fjallað hafi verið um öll gögn og staðreyndir málsins í fyrri greinargerð stofnunarinnar og viðbótargagnið bæti ekki við neinu sem ekki hafi komið fram í málinu á fyrri stigum þess.

Stofnunin vísi þannig til fyrri greinargerðar í málinu þar sem farið hafi verið ítarlega yfir öll gögn málsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synja kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var sett 18. júní 2020, nánar tiltekið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Þar sem reglugerðin tók ekki gildi fyrr en 18. júní 2020 kemur hún ekki til skoðunar í þessu máli.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt þeim lögum. Þá segir svo í 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Af framangreindu má ráða að endurhæfingarlífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Eins og áður hefur komið fram synjaði Tryggingastofnun kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. júní 2019 til 31. ágúst 2019 á þeim forsendum að virk endurhæfinging hafi ekki verið í gangi á því tímabili.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 13. apríl 2021, og þar segir:

„A var í endurhæfingu á vegum VIRK frá 01.06.2018 til og með 27.05.2019, það er 12 mánuði. Endurhæfingu lauk hjá VIRK á þeim tímapunkti vegna áhættumeðgöngu A, en hún þá þunguð af X. Undirrituð yffirtók umsjón með endurhæfingu A frá 01.06.2019 og fram að fæðingu barna hennar, þann […]. Unnið var útfrá neðangreindri endurhæfingaráætlun.

Endurhæfingaráætlun.

1.Sjúkraþjálfun. Verður áfram í sjúkraþjálfun hjá F í G, fer þar í þjálfun og sogæðanudd, leiðbeiningar með heimaæfingar. Mun halda áfram í sundleikfimi meðan þungun leyfir.

2.Eigin virkni. Léttir göngutúrar x3 í viku, gengið á jafnsléttu, eins og geta leyfir hverju sinni/ þungun. Sinnir heimilisstörfum.

3.Fæðingarlæknir. Þar sem um X þungun er að ræða og áhættumeðgöngu er að ræða flyst meðgönguvernd til fæðingardeildar LSH. Verður þar í reglulegu eftirliti sem og sótt hefur verið um aðkomu FMB teymis.

4.Sálfræðimeðferð. Mun hala áfram í viðtölum og meðferð út meðgöngu.

5.Eftirfylgd hjá heimilislækni. Mun hitta sinn heimilislækni á 4-6vikna frest. Ráðgert að leita aftur til VIRK að loknu fæðingarorlofi mtt. endurupptöku starfsendurhæfingar.

Ef frekari upplýsinar óskast, vinsamlegast hafið samband við undirritaða.“

Í læknisvottorði C, dags. 11. nóvember 2020, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Mjóbaksverkir

Almenn kvíðaröskun

Obesity (bmi>=30)“

Samkvæmt yfirliti yfir meðferð kæranda hjá Fsjúkraþjálfara var kærandi í sjúkraþjálfun á tímabilinu 16. ágúst 2018 til 3. október 2019. Á því tímabili sem ágreiningsefnið varðar fór kærandi í eitt skipti í sjúkraþjálfun í júní 2019. Einnig kemur fram í yfirliti F að hún hafi annars vegar verið í fríi frá 4. febrúar til 27. febrúar 2019 og hins vegar frá 28. maí til 18. júní 2019.

Í bréfi H cand.psych, dags. 2. ágúst 2019, segir:

„Það staðfestist hér með að A hefur verið í sálfræðimeðferð á vegum undirritaðrar frá 2. ágúst 2018 þar nú, en líklegt þykir að hún geti ekki mætt frekar að sinni.

Á árinu 2019 hefur hún mætt í 9 viðtöl. Skv. áætlun stóð til að hún myndi mæta mánðarlega frá 1. júní þar til hún myndi fara í fæðingarorlof, en eftir 21. júní hefur hún ekki náð að mæta aftur. Skýring gefin er meðgöngutengdur heilsuvandi.“

Í læknisvottorði B, dags. 6. ágúst 2019, er vottað að kærandi sé þunguð, hafi þurft meðferðir og endurteknar innlagnir og hafi því ekki getað sinnt endurhæfingu.

Meðal gagna málsins liggur fyrir bréf I, félagsráðgjafa hjá Landspítalanum þar sem vottað er að vegna heilsufars á meðgöngu hafi kærandi ekki getað sinnt endurhæfingu að fullu. Í bréfinu kemur fram að kærandi hafi í fjórgang verið lögð inn á tímabilinu […] 2019 til […] 2019.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna júní, júlí og ágúst 2019. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt á því tímabili þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða á þeim tíma. Kærandi byggir á því að vegna áhættumeðgöngu, innlagna á sjúkrahús og sumarfría meðferðaraðila hafi hún ekki getað sinnt endurhæfingu.

Við mat á því hvort skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á framangreindu tímabili lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Fyrir liggur að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og að á umdeildu tímabili mætti kærandi einungis einu sinni til sálfræðings og einu sinni til sjúkraþjálfara. Í bréfi I félagsráðgjafa kemur fram kærandi hafi ekki getað sinnt endurhæfingu að fullu þar sem hún hafi í fjórgang verið lögð inn á sjúkrahús á tímabilinu […] til […] 2019. Þá kemur einnig fram í læknisvottorði B að kærandi hafi ekki getað sinnt endurhæfingu vegna endurtekinna innlagna vegna heilsufars á meðgöngu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráða megi af framangreindu að kærandi hafi ekki verið í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði á umdeildu tímabili. Í lögum um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að heimilt sé að veita undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefndin telur því ekki heimilt að víkja frá því grundvallarskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris um þátttöku í fullnægjandi endurhæfingu í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júní 2019 til 31. ágúst 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. júní 2019 til 31. ágúst 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir