Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. ágúst 2021, kærði B lögmaður, f.h A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. maí 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. desember 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. desember 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu á C og Heilsugæslunni á C. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 18. maí 2021, var varanlegur miski kæranda metinn 3 stig en varanleg örorka taldist engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. ágúst 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. ágúst 2021. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 23. ágúst 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði breytt þannig að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X verði að lágmarki metinn til 8 stiga. Til vara sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka málið til nýrrar efnismeðferðar.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi komið á bráðamóttöku Sjúkrahússins á C þann X vegna verkja og bólgna eftir að hafa misstigið sig í tröppum að kvöldi X.  Röntgenmynd hafi verið tekin en ekki hafi verið talið að um brot væri að ræða, eða eins og orðað hafi verið við kæranda „að þetta væri nú þá ekki mikið brot“. Kærandi hafi verið meðhöndluð með kælingu og hálegu og fengið teygjusokk. Kærandi hafi leitað á Heilsugæsluna á C þann X þar sem hún hafi fundið mikið til og varla getað stigið í tábergið. Kærandi hafi farið í segulómskoðun þann X en í þeirri rannsókn hafi sést merki um ótilfært brot. Einhverra hluta vegna hafi niðurstöður þessarar rannsóknar ekki borist tilvísandi lækni og hafi kærandi ekki fengið upplýsingar um þetta fyrr en í X. Kærandi hafi þannig verið með fullt ástig síðan hún hafi brotnað og í sjúkraþjálfun, án þess að vita að hún væri brotin. Kærandi hafi því ekki fengið neina meðferð vegna brotsins.

Í málinu liggi fyrir matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 22. nóvember 2019. Þar sé kærandi metin með varanlega læknisfræðilega örorku upp á 8%. Umsókn hafi svo verið send til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. desember 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Við mat á heilsutjóni kæranda hafi að nýju verið leitað ráðgjafar D bæklunarskurðlæknis sem hafi skilað áliti sínu þann 11. mars 2021. Ákvörðun Sjúkratrygginga byggi svo á þessu áliti D.

Kærandi byggi kröfur sínar á því að tjón hennar og þær varanlegu afleiðingar sem hún búi við séu að öllu leyti afleiðing af rangri eða engri meðferð sem hún hafi hlotið í kjölfar brots sem greint hafi verið 12. mars 2019. Hefði kærandi fengið rétta meðferð væru allar líkur til þess að afleiðingar slyssins […] 2019 væru óverulegar eða engar. Í stað þess búi kærandi við talsvert mikla skerðingu á lífsgæðum og mikla verki í fætinum. Ástand kæranda lýsi sér þannig að hún sé með verki í ökklanum við allt álag og finnist ökklinn vera að bólgna upp við álag. Kærandi sé mikill göngugarpur […] og stundað útivist í mörg ár. Allt slíkt reynist henni verulega erfitt núna. Þá vinni kærandi á […] sem sé þungavinna á fætur. Hún hafi reynt allt til að draga úr álagi í vinnu og sækist þannig frekar eftir næturvinnu þar sem ekki þurfi að labba eins mikið á þeim vöktum. Samt sem áður reynist henni þær vaktir erfiðar. Þá sé kærandi með mikinn fótapirring á kvöldin.

Í fyrirliggjandi mats- og álitsgerðum sé ekki talið að kærandi hafi orðið fyrir varanlegri örorku vegna slyssins og hinnar röngu meðferðar. Það skýrist einfaldlega af þeirri staðreynd að kærandi sé af þeirri kynslóð sem mæti til vinnu þótt hún finni fyrir verkjum og ætti í raun að vera heima. Kæranda sé þannig refsað fyrir vinnuhörku sína og fái enga varanlega örorku metna. Hér spili líka hin ranga greining inn í að kærandi hafi mætt til fullrar vinnu tveimur mánuðum eftir slys og vissi ekki að hún væri brotin fyrr en hálfu ári eftir að brotið átti sér stað.

Næsta víst sé að hefði kærandi fengið fullnægjandi læknisþjónustu frá upphafi og vitað að hún væri brotin þá hefði atburðarásin og batinn orðið annar. Einstaklingur sem brotni og fái meðferð með gifsstígvéli og ráðleggingar um ekkert ástig fyrstu vikurnar beiti sér í samræmi við það. Mjög líklegt sé að einstaklingur í þessari stöðu hefði misst talsvert úr vinnu og farið rólega af stað vitandi um brotið og mikilvægi réttrar meðhöndlunar til framtíðar. Allt eins líklegt sé að viðkomandi einstaklingur hefði ekki orðið fyrir neinum miska og náð fullum bata með réttri meðferð. Að sama skapi muni einstaklingur sem fái þau skilaboð að hún sé aðeins tognuð og fái enga sérstaka meðferð beita sér í samræmi við það.

Í matsgerð D, dags. 22. nóvember 2019, sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar og vísað til kafla VII.B.c.2. sem gefi 10%. Einnig sé vísað til liðar 3 sem gefi 5%. Matsmaður telji rétt að fara einhvern milliveg og meti miska kæranda til 8 stiga. Rétt sé að árétta að hér sé matsmaður ekki að meta tjón kæranda út frá lögum um sjúklingatryggingu eða út frá þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið eða hafi ekki fengið. Í matsgerðinni sé eingöngu verið að meta tjón kæranda í kjölfar slyssins […] 2019.

Umsókn hafi verið send til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. desember 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu og hafi bótaskylda verið viðurkennd. Við mat á heilsutjóni kæranda hafi að nýju verið leitað ráðgjafar D bæklunarskurðlæknis sem hafi skilað áliti sínu 11. mars 2021. Í álitinu sé matsmaður fyrst að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar en matsmaður hafi ekki talið þörf á að kalla kæranda á matsfund vegna þessa. Matsmaður láti nægja að vinna álit sitt á grundvelli læknisskoðunar sem hafi farið fram 14. nóvember 2019. Samantekt og álit matsmanns sé mjög stuttaralegt og skautað heldur létt yfir málið.

Kærandi leggi áherslu á að á milli matsfundar 14. nóvember 2019 og þar til álit vegna sjúklingatryggingaratburðar liggi fyrir líði 16 mánuðir og þess heldur sé ekki verið að meta sama tjónið. Í matsgerð frá 22. nóvember 2019 og á matsfundi 14. nóvember 2019 sé verið að meta slysið sem hafi átt sér stað […] 2019. Í sérfræðiáliti frá 11. mars 2021 sé hins vegar verið að meta tjón kæranda af rangri, og í raun engri, meðferð sem kærandi hafi hlotið á Sjúkrahúsinu á C og á Heilsugæslunni á C. Því hefði verið eðlilegt að kalla kæranda á matsfund og gefa henni tækifæri á að koma sínum sjónarmiðum á framfæri.

Kærandi vilji einnig koma á framfæri að sérfræðiálit, dags. 11. mars 2021, sé að stærstu leyti endurtekning á matsgerð frá 22. nóvember 2019 og lítið lagt í að aðgreina í raun slysið sem kærandi varð fyrir í febrúar 2019 og svo sjúklingatryggingaratburðinn. Þá sé spurningum og álitaefnum ekki svarað ítarlega. Sem dæmi megi nefna að í spurningu númer 1 sé spurt „Hvaða líkamseinkenni sem hrjá tjónþola í dag má að öllum líkindum rekja til sjúklingatyggingaratburðar?“ Svarið sé að líklegt sé að kærandi búi við aukin vandamál og verki frá vinstri ökkla vegna sjúklingatryggingaratburðar. Hér sé líklegt að ef kærandi hefði verið boðuð á matsfund þá hefði matsmaður fengið betri lýsingu á þeim vandamálum sem hrjái kæranda í dag. Sambærileg sé spurning númer 6 „Telur þú að tjónþoli búi við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins?“ Svarið sé að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið aukinni skerðingu á starfsorku en grunnsjúkdómurinn hafði þegar gert. Það sé ekki tekið tillit til þess að kærandi hafi ekki vitað að hún væri brotin fyrr en löngu eftir að hún hafi byrjað að vinna aftur og hafi ekki vitað annað en að verkir og þjáningar í fætinum væru eðlileg í kjölfar tognunar eins og í fyrstu hafi verið talið.

Hvað varði ákvörðun Sjúkratrygginga vilji kærandi benda á að hún hafi ekki fengið tækifæri til að koma sínum sjónarmiðum að eftir að sérfræðiálit D hafi legið fyrir og þar til endanleg ákvörðun hafi legið fyrir. Slíkt sé hvorki í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um andmælarétt né vandaða stjórnsýsluhætti.

Þá vilji kærandi einnig koma því á framfæri að hún eigi ekki lengur kost á velja næturvaktir umfram aðrar vaktir vegna breytts skipulags.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með kæru fari kærandi fram á að mat á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingaratburðar verði hækkað og að henni verði metin varanleg örorka. Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. desember 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á Sjúkrahúsinu á C og Heilsugæslunni á C í kjölfar þess að hún hafi fundið fyrir einkennum í vinstri ökkla. Stofnunin hafi aflað gagna frá meðferðaraðilum og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Auk þess hafi verið leitað ráðgjafar D læknis við mat á þeirri meðferð sem tjónþoli hafi gengist undir. Þá hafi tjónþoli lýst aðstæðum sínum, fyrra heilsufari og núverandi líðan í bréfi, dags. 28. janúar 2021. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 3% og varanleg örorka engin. Sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi byggi kröfur sínar á því að tjón hennar og þær varanlegu afleiðingar sem hún búi við séu að öllu leyti afleiðing af rangri eða engri meðferð sem hún hafi hlotið í kjölfar brots sem greint hafi verið 12. mars 2019. Hefði kærandi fengið rétta meðferð væru allar líkur til þess að afleiðingar slyssins X væru óverulegar eða engar. Í stað þess búi kærandi við talsvert mikla skerðingu á lífsgæðum og mikla verki í fætinum.

Í sérfræðiáliti D, dags. 11. mars 2021, komi fram að ef meðferð hefði verið rétt strax í byrjun væru meiri líkur til þess að framtíðarskemmdir og slitbreytingar yrðu minni og því hæfilegt að meta miska vegna grunnsjúkdóms til 5 stiga. Miski eins og staðan sé í dag og vegna afleiðinga slyssins sé metinn til 8 stiga og teljist því sjúklingatryggingaratburðurinn eiga þann þátt að 3% af heildarmiskatölunni sé vegna sjúklingatryggingaratburðar. Sjúkratryggingar Íslands taki því ekki undir með kæranda að afleiðingar vegna slyssins hefðu engar orðið ef hún hefði hlotið rétta meðferð.

Varðandi varanlega örorku þá komi fram í kæru að það skýrist einfaldlega af þeirri staðreynd að kærandi sé af þeirri kynslóð sem mæti til vinnu þótt hún finni fyrir verkjum og ætti í raun að vera heima. Kæranda sé þannig refsað fyrir vinnuhörku sína og fái enga varanlega örorku metna. Hér spili líka hin ranga greining inn í að kærandi hafi verið mætt til fullrar vinnu tveimur mánuðum eftir slys og hafi ekki vitað að hún væri brotin fyrr en hálfu ári eftir að brotið hafi átt sér stað.

Í sérfræðiáliti D komi fram að hann telji að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið aukinni skerðingu á starfsorku en grunnsjúkdómurinn hafði þegar gert.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafi verið til 3 stiga miska séu þess eðlis að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði né hæfi hennar til að afla tekna. Tjónþoli starfi sem […] og hafi henni gefist kostur á að takmarka tjón sitt með því að sækjast eftir næturvöktum í starfi sínu en á þeim vöktum reyni minna á gang en á dagvöktum, að hennar sögn. Sökum aldurs megi ætla að hún haldi núverandi starfi sínu til starfsloka. Sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum Ríkisskattstjóra, en laun hennar hafi hækkað eftir tjónsatburð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki tilefni til að ætla að tjónþoli þurfi að breyta um starf eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni vegna þeirra einkenna sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið henni, en kærandi hafi verið X ára þegar hún hafi slasast. Að öllum gögnum virtum verði ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Því komi ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.

Samkvæmt framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafi verið til 3 stiga miska séu þess eðlis að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði né hæfi hennar til að afla tekna.

Kærandi leggi áherslu á að á milli matsfundar 14. nóvember 2019 og þar til álit vegna sjúklingatryggingaratburðar liggi fyrir líði 16 mánuðir og þess heldur sé ekki verið að meta sama tjónið. Í matsgerð, dags. 22. nóvember 2019, og matsfundi 14. nóvember 2019 sé verið að meta slysið sem hafi átt sér stað X. Í sérfræðiáliti frá 11. mars 2021 sé hins vegar verið að meta tjón kæranda af rangri, og í raun engri, meðferð sem kærandi hafi hlotið á Sjúkrahúsinu á C og á Heilsugæslunni á C. Því hefði verið eðlilegt að kalla kæranda á matsfund og gefa henni tækifæri á að koma sínum sjónarmiðum á framfæri.

D sé vanur matsmaður og ef hann hefði talið að ófullnægjandi væri að meta á grundvelli gagna málsins, hefði hann boðað kæranda í viðtal. Sjúkratryggingar Íslands telji sérfræðiálitið vandað og vel rökstutt þar sem greint sé á milli afleiðinga slyssins og sjúklingatryggingaratburðar. Í álitinu komi meðal annars fram:

„Ef meðferð hefði verið rétt strax í byrjun eru meiri líkur til þess að framtíðarskemmdir og slitbreytingar yrðu minni og því hæfilegt að meta miska vegna grunnsjúkdóms til 5%. Miski eins og staðan er í dag og vegna afleiðinga slyssins er metinn til 8 stiga og telst því sjúklingatryggingaratburðurinn eiga þann þátt að 3% af heildarmiskatölunni er vegna sjúklingatryggingaratburðar.“

Varðandi athugasemd kæranda um að hún hafi ekki fengið tækifæri til að koma sjónarmiðum sínum að eftir að sérfræðiálit D hafi legið fyrir og þar til endanleg ákvörðun hafi legið fyrir í málinu, vilji Sjúkratryggingar Íslands koma því á framfæri að slíkt sé jafnan gert í sjúklingatryggingarmálum, en virðist hafa farist fyrir í þessu tilviki. Sjúkratryggingar Íslands biðjist velvirðingar á því, en árétti að athugasemdir þær, sem komi fram í kæru, hefðu í engu breytt niðurstöðu stofnunarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Sjúkrahúsinu á C þann X og Heilsugæslunni á C þann X í kjölfar þess að hún missteig sig í tröppum og fann fyrir einkennum í vinstri ökkla.

Kærandi bendir á að hún hafi ekki fengið tækifæri til að koma sjónarmiðum sínum á framfæri eftir að sérfræðiálit D lá fyrir. Sjúkratryggingar Íslands byggðu niðurstöðu sína í málinu á umræddu áliti og telur kærandi að málsmeðferðin hafi því hvorki verið í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um andmælarétt né vandaða stjórnsýsluhætti.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Við rannsókn Sjúkratrygginga Íslands var aflað nýrra gagna og var kæranda ókunnugt um að Sjúkratryggingar Íslands hefðu aflað þeirra og myndu byggja niðurstöðu sína á þeim. Í slíkum tilvikum er skylt að veita aðila máls færi á að tjá sig um upplýsingarnar ef talið verður að þær séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins. Rétt er að benda á þá meginreglu að líta verður á allar upplýsingar um staðreyndir máls eins og þær séu aðila í óhag ef ætlunin er að hafna erindi aðila.

Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að það hafi farist fyrir í málinu að veita kæranda tækifæri til að koma sjónarmiðum sínum á framfæri eftir að sérfræðiálitið lá fyrir. Sjúkratryggingar Íslands árétti þó að athugasemdir þær, sem fram hafi komið í kæru, hefðu í engu breytt niðurstöðu stofnunarinnar.

Úrskurðarnefndin telur það í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti að senda umsækjendum um bætur úr sjúklingatryggingu ávallt þau læknisfræðilegu gögn sem stofnunin aflar við rannsókn málsins og gefa þeim kost á andmælum. Í máli þessu var það ekki gert og læknisfræðileg gögn málsins voru að mati nefndarinnar túlkuð kæranda í óhag og höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að gefa kæranda kost á að tjá sig um gögnin áður en ákvörðun var tekin í málinu. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð máls kæranda. Úrskurðarnefndin telur þó ekki að það leiði til þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi þar sem kærandi hefur fengið afrit af öllum gögnum málsins og notið andmælaréttar við meðferð kærumálsins hjá úrskurðarnefndinni og þannig gefist kostur á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að mati SÍ er ljóst að sú meðferð sem tjónþoli fékk á E var ekki hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Tjónþoli kom á F vegna einkenna í vinstri ökkla eftir áverka sem hún hlaut daginn áður. Hún gekkst undir skoðun og framkvæmd var röntgen rannsókn sem sýndi ekki brot. Tjónþoli var því send heim. Ekki er hægt að gera athugasemdir við þessa læknismeðferð og er hún í samræmi við almennt verklag. Tjónþoli kom síðan á E þann X og var enn með áverka og pöntuð var myndgreiningarrannsókn, bæði röntgen og segulómskoðun. Fóru þessar rannsóknir fram þann X og sýndi segulómskoðunin fram á brot í vinstri ökkla hennar. Þessar myndir voru læknum á E tiltækar en bárust ekki til meðferðarlæknis og hann gerði engan reka að því að nálgast þær og skoða. Varð þetta til þess að endurhæfing tjónþola var ekki hagað eins og um brot væri að ræða og var því ekki í samræmi við einkenni tjónþola.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna brotsins í ökklanum (upphaflega sjúkdómsins) verið 5 stig, sbr. liður VII Bc í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins er ljóst að röng meðferð gerði það að verkum að miski tjónþoli er hærri og er tjónþoli er með 8 stiga miska vegna einkenna frá vinstri ökkla. Er heildarmiski tjónþola því metinn til 8 stiga. Mismunurinn af þessu tvennu er sá miski sem rakinn verður til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 3 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn og að hann sé að lágmarki 8 stig.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Lýst er í gögnum málsins að afleiðingar meðferðar á Sjúkrahúsinu á C og Heilsugæslunni á C séu verkir í ökkla við allt álag og þá fái hún stundum hnífsstunguverk í ökklann í hvíld. Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af mismun liða VII.B.c.3.1. og VII.B.c.3.2. í miskatöflum örorkunefndar. Samkvæmt lið VII.B.c.3.1. leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfigetu til allt að 10 stiga miska. Úrskurðarnefndin þykir miski vegna þess hæfilega metinn 8 stig. Samkvæmt lið VII.B.c.3.2. leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5 stiga miska. Úrskurðarnefndin metur miska vegna þess til 5 stiga. Mismunur þessa, 3 stig, verður því rakinn til sjúklingatryggingaratburðar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 3 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er horft til lýsingu á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svör tjónþola við spurningalista SÍ og umfjöllun í sérfræðiáliti D.

Er það mat SÍ að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 3 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að þær skerði hvorki möguleika tjónþola á vinnumarkaði, né hæfi hennar til að afla tekna. Tjónþoli starfar sem […] og hefur henni gefist kostur á því að takmarka tjón sitt með því að sækjast eftir næturvöktum í starfi sínu en á þeim vöktum reynir minna á gang en á dagvöktum að hennar sögn.

Sökum aldurs má ætla að hún haldi núverandi starfi sínu til starfsloka.

Sjúklingatryggingaratburðurinn hefur ekki haft áhrif á tekjur tjónþola samkvæmt upplýsingum RSK, en laun hennar hafa hækkað eftir tjónsatburð. Að mati SÍ er ekki tilefni til að ætla að tjónþoli þurfi að breyta um starf eða skerða starfshlutfall sitt í framtíðinni vegna þeirra einkenna sem sjúklingatryggingaatburðurinn olli henni.

Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Kærandi telur að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft veruleg áhrif á starf hennar og starfsgetu. Kærandi starfi á […] sem sé þungavinna á fætur. Hún hafi reynt að draga úr álagi í vinnu með því að sækjast eftir næturvinnu þar sem hún þurfi ekki að ganga eins mikið en vegna breytts skipulags í starfi standi henni slíkt ekki lengur til boða. Kærandi telur að henni sé refsað fyrir vinnuhörku þar sem hún sé af þeirri kynslóð sem mæti til vinnu þótt hún finni fyrir verkjum. Vegna rangrar greiningar hafi hún mætt aftur til fullrar vinnu tveimur mánuðum eftir slys en hafi ekki vitað að hún væri brotin fyrr en hálfu ári eftir að brotið átti sér stað.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið skerðingu á aflahæfi kæranda. Að framangreindu virtu verður því ekki talið að kærandi hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. maí 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson