Mál nr.175/2012

Miðvikudaginn 14. nóvember 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 5. júní 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 24. janúar 2012, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Í fylgiskjali með umsókn, dags. 28. nóvember 2011, er greiningu og meðferð lýst svo:

 „Greining:

Bitskekkja er í báðum hliðum þar sem jaxlar í neðri kjálka bíta of aftarlega miðað við jaxla í efri kjálka. Lárétt yfirbit er nokkuð aukið (6-7mm) og bit er afar djúpt. Neðri framtennur bíta upp í góm aftan við efri framtennur. Pláss er gott í kjálkum. Framtennur eru aðeins snúnar og skakkar. Röntgengreining sýnir afturstæðan neðri kjálka miðað við efri kjálka. Halli framtanna í neðri kjálka er aðeins aukinn..

Meðferð:

Til að lagfæra stöðu tanna og kjálka þarf sameiginlega tannréttinga og kjálkafærslumeðferð. Til að byrja með verða settar spangir á tennur og þær réttar. Efri tannbogi verður breikkaður aðeins og neðri kjálki verður færður fram með skurðaðgerð. Gera má ráð fyrir ca. 2½ - 3ja ára meðferð með spangirnar. Að virkri meðferð lokinni verða sett stoðtæki til að halda við réttinguna.“

Með bréfi, dags. 7. mars 2012, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að framlögð gögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 698/2010 næði til.

 Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a.:

 „Ég er í tannréttingum hjá B og bæði hún og D kjálkaskurðlæknir eru sammála um það að aðgerðin sé nauðsynleg til að laga bitið. Ég var í tannréttingum sem barn hjá E og svaf með góm í a.m.k. ár í þeim tilgangi að laga bitið. Það gekk hins vegar ekki sem skyldi og var foreldrum mínum sagt að það yrði að leiðrétta bitið með skurðaðgerð þegar ég væri orðin eldri. Í fyrsta tímanum mínum hjá B sagði hún að hún teldi að það yrði að leiðrétta bitið með skurðaðgerð og taldi ekki hægt að laga bitið með minna inngripi. Hún sendi mig til D til þess að fá annað álit og hann var sammála um að skurðaðgerð væri eina leiðin til að ná tilskyldum árangri. Þetta er því í annað skiptið á ævinni sem ég leita til þess tannlæknis til að leiðrétta bitið þar sem vægara úrræði dugði ekki til.

Samkvæmt ofansögðu eru þrír sérfræðingar sammála því að skurðaðgerð sé nauðsynleg til að laga þennan meðfædda galla. Í ljósi þessa tel ég að vandi minn falli undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 689/2010, sbr. ákvæði laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið þátt í kostnaði vegna sambærilegum aðgerðum í tíð gildandi reglugerðar og hlýtur það að brjóta gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem og óskráðri jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, ef að mitt tilfelli fær ekki sömu meðferð í óbreyttu lagaumhverfi.

Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sýndu þau gögn sem fylgdu með umsókninni minni ekki fram á að tannvandi minn væri nægilega alvarlegur til að falla undir ákvæði IV. kafla fyrrnefndrar reglugerðar. Ég læt því fylgja með mót af tönnunum mínum sem tekið var áður en ég byrjaði í tannréttingum í þeirri von að þau sýni betur alvarleika málsins, auk mynda, greinargerðar frá B og kostnaðaráætlun sem gerð var í upphafi meðferðar.“

 Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 5. júní 2012. Greinargerð stofnunarinnar er dagsett 10. ágúst 2012. Í henni segir svo:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 24. janúar 2012 umsókn kæranda um þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Umsóknin var rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum þann 7. mars 2012. Nefndin taldi vanda kæranda ekki falla undir ákvæði IV. kafla reglugerðarinnar.  SÍ synjuðu í framhaldi af því  þátttöku samkvæmt ákvæðum IV kafla.  Ákvörðun SÍ er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar. 

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til SÍ til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Sú heimild nær þó ekki til þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 698/2010.  Í IV. kafla hennar eru ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar a.m.k. fjögurra fullorðinstanna eða sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.  Heimildin í IV. kafla er undantekningarregla sem túlka ber þröngt.  Í V. kafla reglugerðarinnar er síðan sérstök heimild til SÍ til þess að styrkja meðferð vegna tannréttinga sem ekki falla undir IV. kafla enda hefjist meðferð fyrir 21 árs aldur umsækjanda.

Kærandi, sem er x ára gamall, er ekki með nein alvarleg frávik í biti eins og sjá má á meðfylgjandi ljósmyndum.

Fjallað var um mál kæranda  í sérstakri fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.   Það var einróma mat nefndarmanna að vandi umsækjanda væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem eru með klofinn góm, meðfædda vöntun fjögurra fullorðinstanna eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.  Því væru skilyrði til að fella mál umsækjanda undir IV. kafla reglugerðarinnar ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds var það ákvörðun SÍ að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku skv. IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 enda væru þau skilyrði sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar ekki uppfyllt.  Vegna aldurs umsækjanda voru aðrar heimildir ekki fyrir hendi.“

 Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda með bréfi, dags. 13. september 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Úrskurðarnefnd almannatrygginga bárust athugasemdir frá kæranda með bréfi, dags. 24. september 2012. Í athugasemdunum segir m.a. svo:

 „Ég er að sækja um endurgreiðslu á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. SÍ vísar til 15. gr. reglugerðarinnar en sleppir í meginmáli greinargerðarinnar að nefna síðari málsl. 3. tl. sömu greinar sem heimilar endurgreiðslu vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Sá hluti reglugerðarinnar, sem skiptir öllu máli í mínu tilfelli, er einungis nefndur í framhjáhlaupi í lok greinargerðarinnar. Því ég er einmitt að sæja um endurgreiðslu á grundvelli 3. tl. 15. gr. reglugerðarinnar. Með umsókn minni til SÍ á sínum tíma sendi B, tannréttingarsérfræðingur, ljósmyndir og röntgenmyndir ásamt skýrslu þar sem fram kom að saxbit væri til staðar. Að mati SÍ er ég ekki með nein alvarleg frávik í biti og einungis er vísað til ljósmyndanna til rökstuðnings þessari fullyrðingu en hvorki til röntgenmynda eða skýrslunnar sem fylgdu með. Saxbit er ef breidd í efri og neðri kjálka eru ekki í samræmi eða ef neðri kjálkinn er afturstæður og tannbogarnir passa þannig ekki saman. Þegar ég skilaði inn kæru vegna synjunar SÍ til úrskurðarnefndar almannatrygginga skilaði ég inn m.a. módeli af tönnum mínum sem var tekið áður en tannréttingarmeðferð hófst. SÍ fékk ekki þessi módel á sínum tíma. Saxbitið er ekki vel sjáanlegt á ljósmyndum en sést greinilega ef módelin eru skoðuð. Ég bið því vinsamlega að öll gögn sem ég sendi með kærunni séu skoðuð.

SÍ vísar til V. kafla sömu reglugerðar varðandi það að ég sé eldri en 21 árs. Ég er hins vegar ekki að sækja um greiðsluþátttöku á grundvelli V. kafla, heldur á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar sem hefur engin aldurstakmörk. Eins og fram kemur í bréfi sem ég sendi með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 5. júní sl. eru tveir tannréttingarsérfræðingar og kjálkaskurðlæknir eru sammála því meðferðarplani sem ég er í núna. Í sama bréfi kemur fram að hætt var við frekari tannréttingu á sínum tíma þar sem ljóst var að neðri kjálkinn væri of lítill miðað við efri og ég þyrfti á skurðaðgerð að halda síðar meir.“

Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 24. september 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Umsókninni var synjað.

Í kæru segir að þrír sérfræðingar séu sammála því að skurðaðgerð sé nauðsynleg til að laga þennan meðfædda galla. Í ljósi þess telji kærandi að vandi hennar falli undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna sambærilegra aðgerða í tíð gildandi reglugerðar og það hljóti að brjóta gegn jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem og óskráðri jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, ef hennar tilfelli fái ekki sömu meðferð í óbreyttu lagaumhverfi.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé ekki með nein alvarleg frávik í biti eins og sjá megi á meðfylgjandi ljósmyndum. Fjallað hafi verið um mál kæranda  í sérstakri fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með klofinn góm, meðfædda vöntun fjögurra fullorðinstanna eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Því væru skilyrði til að fella mál kæranda undir IV. kafla reglugerðarinnar ekki uppfyllt.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Sá kafli heimilar þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

 „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga hins sjúkratryggða vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, nánar tiltekið eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafði kærandi hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eiga ekki við um kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að tannlækningar kæranda falli ekki undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga A, á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur