Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 245/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar [...] og hann kastaðist út í [...] lenti á [...] kæranda. Tilkynning um slys, dags. 27. janúar 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 2. júlí 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. júlí 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru er vísað til tilkynningar um slys til Sjúkratrygginga Íslands, sem kærandi og vinnuveitandi hans hafi ritað undir, þar sem segi um tildrög og orsök slyssins að kærandi hafi verið að vinna í [...] D í E þegar [...]. [...]. Síðar hafi samstarfsmaður kæranda komið [...] til að leysa kæranda af og hafi verið ákveðið að kærandi færi [...]. Samstarfsmaðurinn hafi hins vegar átt að [...]. Í tilkynningunni segi síðan:

„Eitthvað varð til að dreifa athyglinni hjá honum [samstarfsmanninum] andartak sem varð til þess að hann [...]. Lenti [...] ofan á […] á mér og varð það til að [...] o.fl.“

Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 3%. Ákvörðunin hafi byggst á tillögu F læknis, dags. 4. júní 2018.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji varanlegar afleiðingar slyssins vanmetnar. Bent sé á að C matlæknir hafi metið varanlegan örorku/miska kæranda 10 stig í matsgerð, dags. 1. ágúst 2017. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið nægilegt tillit til varanlegra afleiðinga slyssins. Hann telji því að byggja eigi frekar á niðurstöðu matsgerðar C læknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í matsgerð F, dags. X, hafi meðal annars verið tekið fram:

„Húðlitur [...] er eðlilegur [...] sem og húðhiti og svitamyndun. [...] er eðlileg. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í [...]. Sjá má afleiðingar [...] á [...] þar sem tjónþoli hefur misst [...].

Það eru þreyfieymsli um [...] og þar er vægur þroti en ekki er að sjá þrota annars staðar í [...]. Ekki koma fram við skoðun nein merki um óstöðugleika í [...], hvorki í [...] Það er vægt skert hreyfigeta í [...] eins og fram kemur í töflunni hér að neðan.

Snertiskyn í [...] er eðlilegt. Við skoðun koma ekki fram nein örugg merki um taugaklemmur svo sem klemmu á [...]. Ásláttarpróf (Tinel) yfir tauginni er neikvætt beggja vegna og álagspróf [...] telst ekki vera jákvætt heldur.“

Í forsendu- og niðurstöðukafla sé eftirfarandi tekið fram:

„Tæplega tveimur vikum eftir slysið leitaði hann fyrst læknis er hann fór á bráðamóttöku Landspítala. Í nótu þaðan kemur fram að hann var með verki frá [...] en hann reyndist óbrotinn og var ekki með nein teikn um liðbandaáverka. Hann var talinn hafa hlotið tognunaráverka og ekki kom til neinnar sérstakrar meðferðar.

Um miðjan mars leitaði tjónþoli til G bæklunarskurðlæknis sem taldi hann vera með hraðvaxandi slitgigt í [...] en lestur vottorð læknisins skýrir engan vegin á hverju þær ályktanir eru byggðar.

Um miðjan aprílmánuð sama ár leitaði tjónþoli til H bæklunar- og handarskurðlæknis sem fann væg merki um óstöðugleika í [...] og nefnir einnig slitgigt í [...]. Sú slitgigt sést á fyrstu myndum sem teknar voru tveimur vikum eftir slysið og verður því ekki til þess rakin.

Á matsfundi kom fram að tjónþoli er með verki í [...] sem versna við álag og áreynslu auk þess sem hann er með væga hreyfiskerðingu. Skoðun leiðir ekki í ljós nein merki um óstöðugleika, ekki ákveðna kraftskerðingu og engin merki um taugaklemmur. Ég tel hann búa við afleiðingar vægs mar/tognunaráverka á [...].

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefnar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss vera afleiðingu vægs tognunaráverka á [...] en þó ekki svo slæm að jafna megi að fullu við það sem um [...] segir í lið X (5%). Að öllu virtu tel ég afleiðingar slyssins hæfilega metnar 3% (þrír af hundraði) þegar einvörðungu er litið til afleiðinga slyssins.“

Þá segi í matsgerð C, dags. 1. ágúst 2017:

„Við mat á miska er stuðst við miskatöflu Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Gengið er út frá því að í slysi þessu hafi tjónþoli hlotið áverka á [...] lið og [...] lið [...] og auk þess fengið bólgu í kringum [...] sem veldur dofatilfinningu sérstaklega að nóttu til. Stuðst er við kafla [...], þar sem stendur [...] því ekki er hægt að finna beina tilvísun í neinn kafla í miskatöflunum og er þá miðað við að afleiðingar slyssins leiði til ótímabærrar slitgigtar í [...] lið [...] og hugsanlega [...] og miðað er við að eftir þær aðgerðir verði liður í góðri stöðu. Við matið á stífun í [...] er honum gefin 7 stig og eru honum gefin 3 stig fyrir [...] lið í góðri stöðu. Tekið er tillit til vægs þrýstings á [...].“

Fram kemur að C nefni í matsgerð áverka á [...]. Hann gangi út frá snemmkomnum slitbreytingum í þessum liðum (G gangi út frá slíku í [...] í sínu vottorði). Engin skýring sé gefin á því af hverju ástæða sé til að óttast slitbreytingar. Áverkar kæranda hafi verið vægir tognunaráverkar en þeir leiði ekki til slitbreytinga. Það sem geti leitt til snemmkominna slitbreytinga séu tilfærð brot í liðfleti eða rof í liðböndum með öruggu losi í liðunum. Kærandi hafi enga slíka áverka hlotið. C líti einnig til klemmu á [...]. Samt lýsi hann engum slíkum einkennum á matsfundi og í raun ekki við skoðun þar heldur. Þá segi C kulvísi hafa aukist.

Varðandi matsgerð F þá hafi ekki komið fram nein lýsing á einkennum sem bent hafi getað til klemmu á [...]. Skoðun á matsfundi hafi ekki leitt í ljós nein merki um taugaklemmu og allt snertiskyn verið eðlilegt. Á matsfundinum hafi kærandi sérstaklega tekið fram að hann rekti kulvísi ekki til þessa slyss, hann hafi verið með hana áður.

Á fyrstu myndum, teknum um það bil tveimur vikum eftir slysið, hafi kærandi verið með slitbreytingar í [...] Þær slitbreytingar hafi hann verið með fyrir slysið og jafnvel þótt rekja mætti slitbreytingar til slyssins (sem ekki sé raunin) þá myndist þær ekki svo hratt. H sé sömu skoðunar og telji slitbreytingar ekki tengjast slysinu.

Þannig hafi kærandi hlotið væga tognunaráverka og sé ástandið metið sem slíkt í matsgerð F. Kærandi hafi enga þá áverka hlotið sem aukið geti líkur á þróun slitgigtar sem þar að auki hafi verið byrjuð fyrir slysið og hafi ekki versnað miðað við síðustu röntgenmyndir teknar rúmlega ári síðar. Hann hafi hvorki einkenni né merki um taugaklemmu.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í bráðamóttökuskrá I læknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„Datt þann X verkur í [...]

Er að vinna í E m.a. við að [...]. Lenti í því óhappi að [...]. Gerðist fyrir 13 dögum síðan. Verkjar aðallega í [...], sömuleiðis eymsli yfir [...].

Skoðun

[...]: Svolítil bólga í [...]. Ekki eymsli yfir [...] en eymsli yfir [...] og yfir í raun [...]. Stabil liðbönd.

Smáeymsli yfir [...].

Rannsóknir

RTG. [...]

Umræða og afdrif

Brot greinist ekki á röntgen mynd. Fær ráðleggingar um verkjalyf og fer heim.“

Samkvæmt bráðamóttökuskránni fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Mar á [...].

Í matsgerð C læknis, dags. 1. ágúst 2017, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Við skoðun á [...] kemur í ljós að [...] lítur nokkuð eðlilega út fyrir utan að [...]. Ummál [...] liðar [...] er X borið saman við X. Ummál[...] liða er það sama [...]. Þegar hann [...]. Hreyfing í [...] lið [...] er X borið saman við X [...]. Hreyfing í [...]. Þreifieymsli eru yfir [...] lið sem ekki eru til staðar yfir [...]. Þreifieymsli eru yfir liðum [...]. Væg dofatilfinning er í [...] sem ekki er til staðar [...] og einnig segir hann að það sé munur á snertiskyni í [...].“

Í ályktun matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða mann sem lendir í því að detta og hljóta áverka á [...] og hefur aðallega hlotið áverka á [...] lið og [...]. Þar er hann með daglega verki sem aukast við allt álag. Afleiðingar slyssins hafa haft áhrif á starfsgetu hans, svefn og frítíma. Undirritaður telur að nú sé það langur tími liðinn frá því áverki þessi átti sér stað að stöðugleika sé náð og því tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á miska er stuðst við miskatöflu Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Gengið er út frá því að í slysi þessu hafi tjónþoli hlotið áverka á [...] og auk þess fengið bólgu í [...] sem veldur dofatilfinningu sérstaklega að nóttu til. Stuðst er við kafla [...], þar sem stendur [...] því ekki er hægt að finna beina tilvísun í neinn kafla í miskatöflunum og er þá miðað við að afleiðingar slyssins leiði til ótímabærrar slitgigtar í [...] og miðað er við að eftir þær aðgerðir verði liður í góðri stöðu. Við matið á [...] er honum gefin 7 stig og eru honum gefin 3 stig fyrir [...] lið í góðri stöðu. Tekið er tillit til vægs þrýstings á [...].“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 4. júní 2018, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við [...] tjónþola.

Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, hann er nokkuð ör og gefur þokkalega greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Það eru ör á [...] eftir aðgerð í kjölfar umferðarslyss X samkvæmt upplýsingum tjónþola. Hreyfigeta í [...] er eðlileg nema hvað það vantar um það bil X° á [...]. Tjónþoli fær verki og það brakar nokkuð við sumar hreyfingar.

Skoðun á [...] er innan eðlilegra marka.

Húðlitur [...] er eðlilegur [...] sem og húðhiti og svitamyndun. [...] er eðlileg. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum. Sjá má afleiðingar [...] þar sem tjónþoli hefur misst [...].

Það eru þreyfieymsli um [...] og þar er vægur þroti en ekki er að sjá þrota annars staðar í [...]. Ekki koma fram við skoðun nein merki um óstöðugleika í liðum [...]. Það er vægt skert hreyfigeta í [...] eins og fram kemur í töflunni hér að neðan.

Snertiskyn í [...] er eðlilegt. Við skoðun koma ekki fram nein örugg merki um taugaklemmur svo sem klemmu á [...]. Ásláttarpróf (Tinel) yfir tauginni er neikvætt beggja vegna og álagspróf [...] telst ekki vera jákvætt heldur.

 [...].

“

Í forsendum og niðurstöðum tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli, sem er [...], var X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X. Tildrögum þess er lýst hér að framan en hann hlaut áverka á [...] þegar hann lenti í [...]. Tæplega tveimur vikum eftir slysið leitaði hann fyrst læknis er hann fór á bráðamóttöku Landspítala. Í nótu þaðan kemur fram að hann var með verki frá [...] en hann reyndist óbrotinn og var ekki með nein teikn um liðbandaáverka. Hann var talinn hafa hlotið tognunaráverka og ekki kom til neinnar sérstakrar meðferðar.

Um X leitaði tjónþoli til G bæklunarskurðlæknis sem taldi hann vera með hraðvaxandi slitgigt í [...] en lestur vottorðs læknisins skýrir engan vegin á hverju þær ályktanir eru byggðar.

Um X sama ár leitaði tjónþoli til H bæklunar- og handarskurðlæknis sem fann væg merki um óstöðugleika í [...] og nefnir einnig slitgigt í [...]. Sú slitgigt sést á fyrstu myndum sem teknar voru tveimur vikum eftir slysið og verður því ekki til þess rakin.

Á matsfundi kom fram að tjónþoli er með verki í [...] sem versna vil álag og áreynslu auk þess sem hann er með væga hreyfiskerðingu. Skoðun leiðir ekki í ljós nein merki um óstöðugleika, ekki ákveðna kraftskerðingu og engin merki um taugaklemmur. Ég tel hann búa við afleiðingar vægs mar-/tognunaráverka á [...].

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag að öðru leyti en því sem þegar er fram komið. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefnar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss vera afleiðingu vægs tognunaráverka á [...] en þó ekki svo slæm að jafna megi að fullu við það sem um [...] segir í lið [...] (5%). Að öllu virtu tel ég afleiðingar slyssins hæfilega metnar 3% (þrír af hundraði) þegar einvörðungu er litið til afleiðinga slyssins.

Ekki er unnt að líta til afleiðinga slyssins X með tilliti til hlutfallsreglunnar þar sem ekki hefur, eftir því sem ég best veit, farið fram neitt hefðbundið örorkumat vegna þeirra

Niðurstaðan nú verður hins vegar skoðuð með tilliti til þeirra tveggja örorkumata sem þekkt eru, 10% og 2%. Þótt litið sé til þeirra og hlutfallsreglu beitt er niðurstaðan hér áfram 3% (þrír af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...] kæranda þannig að hann [...], lenti á [...] kæranda með þeim afleiðingum að hann hlaut tognunaráverka á [...] Í matsgerð C læknis, dags. X, er talið að kærandi hafi hlotið áverka á [...], auk bólgu í kringum [...] sem valdi dofatilfinningu, sérstaklega að nóttu til. Hann miðar við að afleiðingar slyssins leiði til ótímabærrar slitgigtar í [...]. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 4. júní 2018, býr kærandi við afleiðingar vægs mar-/tognunaráverka á [...].

Samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja hlaut kærandi hvorki brot á beinum né skaða á liðböndum að því marki að valda varanlegu losi í [...]. Sú slitgigt, sem greindist á röntgenmyndum tveim vikum eftir slysið, er ekki afleiðing þess heldur til komin á miklu lengri tíma að mati úrskurðarnefndar. Skoðun lækna á kæranda hefur heldur ekki leitt í ljós skaða á taugum en öll teikn benda til að hann hafi hlotið tognun á [...]. Í miskatöflum örorkunefndar er ekki að finna lið sem beinlínis svarar til þeirrar sjúkdómsgreiningar en næst henni verður komist með lið [...]. þar sem tilgreindur er [...] og er sá undirliður metinn til 5% örorku. Þar eð tognun sú er kærandi varð fyrir skildi ekki eftir sig varanlegan óstöðugleika liðbanda þykir úrskurðarnefndinni örorka hans hæfilega metin 3%.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi hafi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna X slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna þeirra slysa er 12% og var  kærandi því 88% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 3% varanleg læknisfræðileg örorka af 88% til 2,6% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 3%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir