Úrskurður nr. 32/2002

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 15. febrúar 2002 kærir A til Úrskurðarnefndar almannatrygginga umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins vegna B frá 22. nóvember 2001 samkvæmt 5. flokki 0% frá 1. desember 2001 til 30. nóvember 2006.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að B glímir við ofvirkni, lesblindu og námserfiðleika auk þess sem hann er greindur með seinkaðan vitsmunaþroska. Hann hefur verið með umönnunarmat frá árinu 1992. Við endurmat í nóvember 2001 var umönnuarmati B breytt úr 4. flokki 25% í 5. flokk 0% frá 1. desember 2001. Fyrir lá vottorð C, barnageðlæknis dags. 13. nóvember 2001. Þar segir:

„ Lyfjameðferð hefur farið fram síðan í byrjun skólaárs '97-'98 og að mestu leyti með reglulegum hætti. Um tíma gerði þó móðir hlé á lyfjagjöf með mjög greinilegri versnun eins og það verður metið bæði af upplýsingum frá henni og úr skóla.

Lyfjagjöf fer nú fram með tbl. Ritalin 15 mg x3 daglega og eru lyfjaáhrif greinileg og skila umtalsverðum árangri á framfarir í námi þegar samkomulag næst við drenginn en einnig þegar hann fær viðeigandi kennslu og stuðning. Því miður er það svo að skóli B virðist ekki vera fær um að veita honum sérhæfðan stuðning né sérstakan vegna erfiðleika hans og aukatímarnir eru aðeins einn á viku. Móðir hefur ekki menntun til að bæta það upp.

Svo sem gert er grein fyrir í fyrra vottorði þá þarf B mikið meiri umönnun en gengur og gerist. Hann þarf aðhald vegna lyfjagjafarinnar og einnig vegna námsins og þar þarf hann einnig sérstaka aðstoð, sem því miður er ekki veitt í skóla og möguleikar móður takmarkaðir en hún hefur þó a.m.k. sýnt mikinn áhuga og eftirfylgni og gerir svo gott sem hún getur.”

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„ B þarf mikinn stuðning heima fyrir og aðhald í lyfjagjöf sem er 15 mg. X 3 á dag alla daga ársins. Ég get ekki unnið vegna B og er það vissulega tekjutap fyrir mig. Ég þarf að kaupa 2 á ári ný gleraugu fyrir hann, því hann brýtur þau, það er dýrt því B er með fjarsýni 7,6 auk skekkju. Ég þarf að fara með B í tíma hjá C nokkrar ferðir á ári til D. Þessar umönnunarbætur sem ég hef haft hafa hjálpað til að dekka þau auka útgjöld sem fylgja B. Hann er mjög virkur í að skemma allt skóladót, fatnað og gleraugu og í haust skemmdi hann hurð í skólanum. Þetta er mjög erfitt mér finnst ég alltaf þurfa að vera á vaktinni og aðstoða eins og mér er unnt.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 20. febrúar 2002. Greinargerð Tryggingastofnunar er dags. 26. febrúar 2002. Þar segir:

„ Fyrir liggja upplýsingar í eldri gögnum TR um niðurstöðu þroskaprófa frá árinu 1997. Þá var munnleg greindarvísitala innan eðlilegra marka eða 87, en frávik voru í verklegum þáttum og var verkleg greindarvísitala á tornæmisstigi eða 77. Þetta er rifjað hér upp vegna þess að vottorðsgefandi læknir velur sjd.greininguna F70 sem þýðir væg þroskahömlun. En samkvæmt ICD-10, 10. útgáfu og DSM-IV, 4. útgáfu ætti þroskavandi drengsins að skilgreinast sem tornæmi fremur en þroskahömlun og miða ætti við ICD nr. F89 Unspecified disorder of psychological development eða Developmental disorder fremur en ICD nr. F70 Mild mental retardation.

Það var mat undirritaðrar að verulega skorti á að þær upplýsingar sem lagðar voru fram nú um erfiðleika drengsins og tilfinnanlegan kostnað sem honum tengdist væru fullnægjandi til þess að meta áfram umönnunargreiðslur. Ekki kom fram hjá lækni að hegðunarerfiðleikar drengsins væru svo alvarlegir að jafna mætti við geðsjúkdóma eða að alvarlegir erfiðleikar væru í skóla, meðal jafnaldra og á heimili. Og engar upplýsingar voru um tilfinnanlegan kostnað/meðferðarkostnað sem tengist vanda drengsins.

Það var því niðurstaða undirritaðrar að fremur væri um að ræða þroska- og hegðunarvanda sem félli undir skilgreiningar 5. flokks reglugerðar 504/1997: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga fremur en skilgreiningar 4. flokks: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Miðað við reglur tryggingaráðs var einnig ljóst að mat fellur í 5. flokk vegna námsvanda og athyglisbrests.

Drengurinn hefur verið skilgreindur með ofvirkniröskun um árabil og voru umönnunarbætur inntar af hendi frá 1.2.94 til 30.1 1.1993 og umönnunargreiðslur frá 1.5.96 til 30.11.2001. Við matsgerð haustið 1998 lá fyrir vottorð C, barnageðlæknis varðandi hegðunarröskun drengsins og þar kom fram að miklir erfiðleikar höfðu verið í hegðun bæði í skóla og á heimili og töluverð breyting varð til batnaðar við lyfjagjöf, en auk þess þurfti drengurinn mikla umönnun og yfirsetu. Voru móður þá metnar greiðslur tvö ár aftur í tímann eða að hámarki og þrjú ár fram í tímann.

Í bréfi móður nú til úrskurðarnefndar eru tilgreindar upplýsingar um kostnað tengdan gleraugum, tjóns á fatnaði, skemmda á hurð í skóla í haust og vegna eftirlits hjá lækni. Einnig nefnir móðir tekjutap en hún er heimavinnandi húsmóðir. Umönnun er aukin vegna heimanáms og eftirlits við lyfjagjöf. Að mati undirritaðrar breyta þessar upplýsingar ekki niðurstöðu málsins.

Niðurstaða:

Umönnunarmat vegna B er í samræmi við reglugerð 504/1997 og viðmiðunarreglur tryggingarráðs. Pilturinn er metinn í 5. umönnunarflokk vegna ofvirkniröskunar og námserfiðleika og hefur umönnunarkort sem lækkar lækniskostnað og lyfjakostnað en engar umönnunar-greiðslur eru inntar af hendi.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 28. febrúar 2002 og henni gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt hefur ekki borist.

Álit úrskurðarnefndar:

B hefur verið greindur ofvirkur, með seinkaðan vitsmunaþroska, lesblindu og námserfiðleika samkvæmt læknisvottorði C, dags. 13. nóvember 2001. Hann átti umönnunarmat hjá Tryggingastofnun vegna umönnunarbóta samkvæmt 4. flokki frá árinu 1996 og fram að hinu kærða endurmati í 5. flokk frá 1. desember 2001 – 30. nóvember 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að B þurfi mikinn stuðning heima fyrir og aðhald í lyfjagjöf. Auk þess skemmi hann hluti t.d. gleraugu, skóladót og fatnað og hafi umönnunarbæturnar komið til móts við útgjöld.

Tryggingastofnun færir aðallega fram þau rök fyrir breyttri flokkun, að verulega skorti á að þær upplýsingar sem lagðar voru fram nú um erfiðleika drengsins og tilfinnanlegan kostnað sem honum tengdist væru fullnægjandi til þess að meta áfram umönnununargreiðslur. Ekki hafi komið fram hjá lækni að hegðunarerfiðleikar drengsins væru svo alvarlegir að jafna mætti við geðsjúkdóma eða að alvarlegir erfiðleikar væru í skóla, meðal jafnaldra og á heimili. Og engar upplýsingar hafi verið um tilfinnanlegan kostnað/meðferðarkostnað sem tengdist vanda drengsins.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð. Þar segir í 1. mgr. að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunar­greiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna með mánaðargreiðslum og/eða með því að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Ennfremur eru umönnunargreiðslur heimilar vegna barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. segir að um framkvæmd ákvæðisins fari skv. reglugerð. Gildandi reglugerð er nr. 504/1997.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um 5 mismunandi flokka vegna sjúkra barna og 5 flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar, en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Fyrir liggur að breytt flokkun á B samkvæmt reglugerð nr. 504/1997 skerðir rétt kæranda til bóta samkvæmt lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð. Kærandi átti rétt samkvæmt fyrra mati til sérstakra umönnunargreiðslna sem í dag nema um kr. 20.000 á mánuði en samkvæmt fyrirliggjandi flokkun í 5. flokk á kærandi rétt á umönnunarkorti sem veitir rétt til afsláttar af lyfja- og lækniskostnaði. Hin kærða ákvörðun Tryggingastofnunar er því fjárhagslega íþyngjandi fyrir kæranda og þegar af þeirri ástæðu verður að gera strangar kröfur um undirbúning málsins, að það sé vel upplýst og niðurstaða sérstaklega vel rökstudd.

Úrskurðarnefndin fellst á, að það sé lögbundið og fortakslaust skilyrði réttar til umönnunarbóta, að fötlun eða veikindi barns hafi „tilfinnanleg útgjöld” í för með sér fyrir framfærendur umfram þau almennu útgjöld sem fylgja uppeldi og framfærslu allra barna. Leggja þarf sjálfstætt mat á það í hverju máli, hvort aðstæður séu með þeim hætti að viðkomandi hafi haft sérstök útgjöld vegna barnsins og hvort þau séu tilfinnanleg fyrir viðkomandi. Í því sambandi er óhjákvæmilegt við afgreiðslu hvers máls, svo sem á umsóknareyðublöðum eða með öðrum hætti að árétta mikilvægi þess að umsækjendur gefi sem gleggstar upplýsingar um kostnað og leggi fram gögn þar að lútandi ef kostur er. Síðan verða starfsmenn Tryggingastofnunar að fjalla sérstaklega um þetta fjarhagslega skilyrði bóta, eftir atvikum að skoðuðum upplýsingum um fjárhag framfærenda svo sem tekjur og leggja mat á réttmæti framkominna upplýsinga um kostnað og hvort sá kostnaður sé tilfinnanlegur í skilningi laganna. Brýnt er að jafnræðis sé gætt gagnvart þeim sem sækja um umönnunarbætur skv. lögum um félagslega aðstoð og fer því vel á því að verklagsreglur hér að lútandi séu settar sbr. heimild í 8. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Úrskurðarnefndin telur að Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki við afgreiðslu málsins gefið kæranda nægilega kost á að upplýsa um þau efnisatriði sem ákvörðun stofnunarinnar var síðar að hluta til reist á. Þar sem breytt flokkun leiddi til íþyngjandi breytinga á bótarétti kæranda var sérstaklega brýnt að gefa kost á að gera grein fyrir sérstökum og tilfinnanlegum kostnaði vegna vandamála B og í hverju sérstök umönnun væri fólgin. Fyrr geti stofnunin ekki tekið afstöðu til þess hvort lagaskilyrði fyrir greiðslu bóta samkvæmt 4. gr. laga nr. 118/1993 eru uppfyllt. Málinu er því vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A er vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður