Úrskurður nr. 166/2002 - hjálpartæki

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 20. ágúst 2002 kæra B og C f.h. A til Úrskurðarnefndar almanna­trygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um styrk til kaupa sérsmíðaðs hvíldarstóls.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að með umsókn dags. 24. maí 2002 var sótt um styrk til Tryggingastofnunar til kaupa á hægindastól með sérmótuðu sæti og baki til að nota á dagvistar­stofnun.

Umsókn var synjað með bréfi dags. 25. júní 2002. Óskað var rökstuðnings og er hann dags. 12. ágúst 2002. Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Eins og fram kemur í bréfi sem fylgdi umsókn um sérmótaðan hvíldarstól er A blind, þroskaheft og með miklar hegðunatruflanir sem birtast í ofsafengnum öskrum og sjálfsskaðandi atferli. Hún er með hægri helftarlömun og mikla hryggskekkju og asymmetríu í mjöðmum sem fara vaxandi. Með aldrinum hefur henni farið aftur og nú orðið getur hún illa setið upprétt í stól og hangir út á hægri hlið ef hún hefur engan stuðning. Það er því orðið brýnt að bæta úr hennar setstöðu og ekki er að sjá að það sé hægt á annan hátt en með sérmótuðu sæti. Hún á sérmótað magalegubretti sem hún notar heima og er ánægð með. A er í dagvist 8 tíma á dag og mun því nota hvíldarstólinn þar.

Þar sem hún hefur ekki getað notað bolspelku og fæst ekki til að sitja kyrr í hjólastól nema honum sé stöðugt ekið um eða ruggað var sótt um að fá sérmótaðan hvíldarstól. Vissulega myndi hjólastóll með sérmótuðu baki og sæti nýtast henni betur þar sem hægt er að fara með hann milli staða. Ef hún hins vegar unir sér ekki í hjólastól án þess að vera stöðugt ekið um getur það ekki talist praktísk lausn.

Af ofangreindum ástæðum er óskað eftir að gerð verði undantekningu frá þeirri reglu að ekki sé greitt fyrir hjálpartæki sem notuð eru á dagvistarstofnunum. Um er að ræða mikið fatlaða konu sem þarf bolstuðning en hefur ekki getað nýtt sér bolspelku og alls óvíst að hún sætti sig við að sitja í hjólastól með sérmóti. Hvíldarstóll með sérmótuðu sæti og baki kemur í stað bolspelku og nýtist ekki öðrum í dagvistinni.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 29. ágúst 2002. Barst greinargerð hjálpartækjanefndar Tryggingastofnunar dags. 17. september 2002. Þar segir:

„ Hjálpartæki frá TR eru nær eingöngu veitt til nota á einkaheimilum. Undantekningar eru hjálpartæki á sambýli, hjólastólar fyrir einstaklinga sem vistast á stofnunum og hjálpartæki til barna og unglinga á grunnskólaaldri í skóla, í leikskóla og á dagvistunarstofnanir. Mikið fötluð börn, sem vegna skólagöngu (hér er átt við leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt, geta átt rétt á að fá tvö tæki af sömu gerð, annað til að nota á heimili og hitt til að nota á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.

Tilvik A:

Í tilviki þessu er sótt um hvíldarstól með sérsmíði sem á að nota á dagvistunarstofnun. Samkvæmt ofangreindum reglum er ekki heimilt að samþykkja hjálpartæki, að hjólastól undanteknum, til nota á dagvistunar­stofnun nema til barna og unglinga á grunnskólaaldri. Með vísan til reglnanna og aldurs A var um greiðslu vísað á dagvistunarstofnunina þar sem um er að ræða tæki til notkunar þar. Tekið skal fram að A hefur hjólastól frá TR og gæti átt kost á öðrum hjólastól með sérsmíðuðu sæti. Fram kemur í kæru að það hafi hins vegar ekki verið reynt.”

Greinargerðin var send kærendum til kynningar með bréfi dags. 18. september 2002 og þeim gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Á fundi úrskurðarnefndar 2. október 2002 var ákveðið að fresta afgreiðslu málsins og óska viðbótarupplýsinga.

Með bréfi til B, sjúkraþjálfara í D dags. 10. október 2002 var spurt:

„ 1. Af hverju má ætla að A uni sér frekar í sérmótuðum hvíldarstól en sérmótuðum hjólastól ?

2. Hvernig er sætismálum háttað á heimili hennar ?”

Í svarbréfi dags. 21. október 2002 segir:

„ A er blind og þroskaheft, þarfir hennar fyrir öruggt og fyrirsjáanlegt umhverfi eru að miklu leiti sambærilegar við þarfir daufblindra. Þar sem A getur ekki tjáð sig með orðum er erfitt að vita fyrirfram hvað henni hentar eða líkar og einnig hverjar ástæðurnar eru þegar henni mislíkar.

Reynslan sýnir að hún verður mjög óörugg og óánægð ef stóll eða annað undirlag sem hún situr á hreyfist undir henni. Einnig vill hún helst hafa báða fætur á gólfinu.

Óöryggi hennar kemur fram í miklum og stöðugum öskrum meðan hún er í aðstæðum sem hún er óörugg í og hún hættir ekki fyrr en hún kemst úr þeim. Hún hefur ekki viljað nota Lazy boy hvíldarstól sem til er í D en sá stóll ruggar undir henni. Hún á einnig Quickie hjólastól sem hún notar til ferðalaga. Hún er ánægð í honum meðan henni er ekið um og hún finnur að einhver stýrir stólnum og styður við hann en vill alls ekki sitja í honum kyrrstæðum innan húss. Það virðist því ekki vera að það sé sætið sem henni finnst óþægilegt heldur hreyfingin sem kemur á stólinn þegar hún ruggar sér fram og aftur í honum. Ruggið er vanabundið atferli hjá henni þegar hún situr en hún ruggar sér ekki í hjólastólnum á ferð.

Þar sem hún rær stöðugt í gráðið þegar hún situr þarf stóll sem hún situr á að vera mjög stöðugur og sterkur svo hann fari ekki að rugga undir henni. Ef að hjólastóll á að vera jafn stöðugur og hægindastóll þegar fullorðin manneskja ruggar sér í honum er spurning hvort ekki þurfi einhvern sérútbúnað til að stabilisera stólinn.

Af þessum ástæðum er það álit sjúkraþjálfara og þroskaþjálfa A að meiri líkur séu á að hún finni til öryggis í sérmótuðum hvíldarstól en hjólastól. Ákvörðun um að sækja um sérmót fyrir A var tekin í framhaldi af því að aukinnar skekkju hefur gætt í mjöðmum og hrygg. Markmiðið er að reyna að forða því að hún skekkist meira og halda sem lengst í þá göngufærni sem hún hefur. Spurning er hvort þá sé rétt að setja hana í hjólastól. Þrátt fyrir að starfsfólk á sambýli og dagvist sé allt af vilja gert að láta hana ganga er sú hætta fyrir hendi að hún verði keyrð milli herbergja frekar en að láta hana ganga, sérstaklega ef er undirmannað.

2. Hvernig er sætismálum háttað á heimili hennar?

Heima á sambýlinu á A Lazy boy stól sem ekki ruggar og er ánægð í honum. Hún situr ekkert í hjólastólnum sínum heima. Við matarborðið situr hún á venjulegum eldhússtól. A fer í magalegubretti sem hún á í 1 1/2 - 2 tíma alla virka daga og sama tíma 2x á dag um helgar. Notkun á þessu bretti er mikilvæg til að forða henni frá frekari skekkjum.

A dvelur 8 tíma á dag í dagvistinni í Lækjarási, er komin heim til sín laust eftir 16:00 og er farin upp í rúm klukkan 22:00. Virka daga er hún því á fótum heima hjá sér u.þ.b. 6 tíma síðdegis og þar af 1½ - 2 tíma í magalegubrettinu. Þegar að A hefur matast og baðast er ekki mikill tími eftir hjá henni heima við til að sitja í hægindastól.

Líklegt er að A nái betur að nýta sér sérmótaðan stól í dagvistinni en heima hjá sér þar sem hún eyðir verulegum hluta tímans í dagvistinni sitjandi. Þar sem hún er fullorðin á hún ekki kost á að fá 2 eintök af sama tækinu og því var valið að sækja um stól til að nota í dagvistinni frekar en heima, þó að það kosti vissulega undanþágu frá reglunum.”

Úrskurðarnefndin óskað einnig upplýsinga Styrktarfélags vangefinna um það hvernig aflað er hjálpartækja til einstaklingsbundinna nota á D. Í svarbréfi dags. 29. október 2002 segir:

„ Í rekstri D er ekki gert ráð fyrir kaupum á einstaklingsbundnum hjálpartækjum.

Þar af leiðandi hefur hjálpartækjum til einstaklingsbundinna nota verið aflað á eftirfarandi hátt :

- Með gjöfum úr ýmsum sjóðum og félögum.

- Með undanþágum frá Tryggingastofnum.

- Einnig eru dæmi um að sambýli hafi óskað eftir að standbekkir séu frekar notaðir hér en heima. Ástæður fyrir því eru ýmsar, plássleysi heima við, undirmönnun á sambýli, heilsufarsleg vandamál einstaklings.”

Loks var þeirri fyrirspurn beint til Tryggingastofnunar hvaða rök liggja að baki því að heimilt er að veita börnum hjálpartæki til nota á dagvistarstofnunum en ekki fullorðnum. Ennfremur var spurt um kostnað vegna sérútbúins hvíldarstóls og hjólastóls. Svarbréf Tryggingastofnunar er dags. 8. nóvember 2002. Þar segir:

„ Rök Tryggingastofnunar fyrir sérreglum um úthlutun hjálpartækja til mikið fatlaðra barna, sem dveljast daglangt á þjálfunar- eða dagvistunarstofnunum eru, að um er að ræða börn sem búa heima í foreldrahúsum og sækja þjálfunar- og dagvistunarstofnanir vegna þjálfunar og kennslu. Börnin eru háð sínum hjálpartækjum við þjálfun. Tekið er sérstaklega tillit til barna vegna þess að reynt er að stuðla að því að ná sem mestu í þroskaferli þeirra. Þau yrðu hugsanlega ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt og því væri ekki hægt að sinna þjálfun að sama skapi. Annað á við um mikið fatlaða fullorðna, sem oft vistast á stofnunum eða sambýlum og sækja hæfingarstaði. Gert er ráð fyrir að stofnkostnaður, þar með taldir hægindastólar (húsgögn) og sérmíðin í þá (hjálpartækið), á þessum stofnunum sé greiddur af félagsmálaráðuneytinu, skv. lögum um málefni fatlaðra.”

Í bréfinu kemur fram að verð hjólastóls og sérsmíðaðs hvíldarstóls er svipað.

Aðilum eru kunn málsgögn.

Álit úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um hjálpartæki, þ.e. sérmótaðan hvíldarstól til nota á dagvistarstofnun.

Umsækjandi A og er mjög mikið fötluð. Hún er blind, þroskaheft og með miklar hegðunartruflanir. A er með hægri helftarlömun, mikla hryggskekkju og asymmetríu í mjöðmum sem fer vaxandi.

Fram kemur í vottorðum sjúkraþjálfara að líkamsstaða A hafi versnað undanfarið. Hún er að síga út á hægri hlið. Hún getur ennþá gengið aðeins í hárri göngugrind en er komin í áhættu með að missa þá færni. Reynt var fyrir nokkrum árum að smíða bolspelku en hún hefur ekki fengist til að vera í henni. A dvelur átta tíma á dag í dagvist í D. Stóran hluta úr degi situr A í gömlum hægindastól sem gefur henni ekki sérstakan stuðning sem henni er þörf. Það er mat sjúkraþjálfara að brýnt sé að bæta úr setstöðu A og finna leið til að styðja við bolinn á henni og til að varna frekari skekkju á mjöðminni.

Tryggingastofnun synjaði um greiðsluþátttöku í kaupum á sérstökum hvíldarstól til notkunar á dagvistarstofnun. Synjun er á því reist, að samkvæmt gildandi reglum séu hjálpartæki nær eingöngu veitt til nota á einkaheimilum. Undantekningar eru hjálpartæki á sambýli, hjólastólar fyrir einstaklinga sem vistast á stofnunum og hjálpartæki til barna og unglinga á grunnskólaaldri í skóla, leikskóla og á dagvistunarstofnanir. A hefur til umráða hjólastól og samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar er mögulegt að hún fái annan hjólastól með sérsmíðaðri sessu. Hún hefur hins vegar ekki viljað sitja í hjólastól nema þegar hún er keyrð eða henni er ruggað.

Skv. 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er það hlutverk sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar að veita styrk til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð.

Samkvæmt 3. mgr. 33. gr. sbr. breytingu með lögum nr. 74/2002 skal ráðherra setja reglugerð um greiðslur samkvæmt 33. gr. Reglugerð hefur ekki enn verið sett um hjálpartæki og því gildir hjálpartækjalisti samþykktur af tryggingaráði.

Liður 18.09. fjallar um stóla. Stólar eru almennt greiddir fyrir þá sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun.

A dvelst fimm daga vikunnar milli kl. 8 og 16 á dagvistarstofnun sem rekin er af samtökum fatlaðra með aðstoð og styrk frá ríkinu. Í lögum nr. 59/1992 um málefni fatlaðra eru í XVI. kafla ákvæði um Framkvæmdastjóð fatlaðra og m.a. gert ráð fyrir að úr sjóðnum sé veitt fé til að koma upp þjónustu­stofnunum. Að mati úrskurðarnefndar er það hlutverk sjóðsins að innrétta almennt þjónustustofnanir þ.á m. að kaupa húsgögn. Lögin gera hins vegar ekki ráð fyrir því að mati nefndarinnar að sjóðurinn kaupi sérhæfð húsgögn sem miðast við einstaklingsbundna þörf og eru í raun hjálpartæki. Kaup á sérhæfðum hjálpartækjum heyra undir Tryggingastofnun.

Kemur þá til skoðunar hvort A er nauðsyn á sérhæfðum stól eins og sótt er um og ef svo er hvort regla Tryggingastofnunar um að binda kostnaðarþátttöku vegna notkunar hjálpartækja á dagvistunarstofnunum við aðstoð við börn og útiloki A frá aðstoð.

Fyrir liggur að A er mikið fötluð og setstaða hennar fer versnandi. Vegna veikinda þ.e. hegðunarvandamála sem rót eiga að rekja til alvarlegrar fötlunar hefur ekki tekist að leysa vanda hennar með sérsmíðaðri spelku. Þá hefur kærandi ekki fengist til að nota hjólastól með sérsmíðuðu sæti nema þegar henni er ekið eða ruggað. Að mati úrskurðarnefndarinnar, sem m.a. er skipuð lækni, er skilyrði þarfar um sérmótaðan hvíldarstól uppfyllt. Hafa verður í huga að kærandi dvelst daglangt á stofnun og vegna fötlunar situr hún mikið.

Að mati nefndarinnar er það ekki á málefnalegum rökum reist að takmarka styrkveitingar til fatlaðra á dagvistarstofnunum við ákveðinn aldur. Ef þörfin er til staðar og skilyrði almannatryggingalaga um nauðsyn eru uppfyllt þá verða samkvæmt jafnræðisreglu sömu reglur að gilda um alla sem eins er ástatt um. Nefndin bendir á að umrætt hjálpartæki fellur undir hjálpartækjalistann þ.e. um er að ræða tæki sem metið er styrkhæft og tilgreint í kafla 18 09.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að samþykkja skuli umsókn um sérsmíðaðan hvílarstól í þessu tilviki, þó hann eigi að nota inni á dagvistarstofnun, þar sem um sé að ræða nauðsynlegt einstaklingsbundið hjálpartæki.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Samþykktur er styrkur vegna kaupa á sérmótuðum hvílarstól fyrir A.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður