Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 411/2023

Miðvikudaginn 15. nóvember 2023

Dánarbú A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 17. ágúst 2023, kærði B, f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. maí 2023 um endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta vegna ársins 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

A fékk greiddar tekjutengdar greiðslur á árinu 2022. A lést 21. desember 2022 og tók þá kærandi við öllum réttindum og skyldum hans. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2023, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins 2022 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 566.616 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. október 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að hálfsystir A hafi fengið rukkun um endurgreiðslu að upphæð 566.616 kr. vegna ársins 2022. Áður hafi komið 98.608 kr. rukkun með bréfi, dags 11. janúar 2023, vegna ársins 2021 sem hafi verið greidd 16. febrúar 2023. A hafi verið fjölfatlaður allt sitt líf, hann hafi ekki getað fylgst sjálfur með tekjuáætlun og það hafi verið Tryggingastofnun sem hafi gert þessa áætlun sem hafi numið 278.640 kr. fyrir árið. Sú áætlun hafi verið of lág samkvæmt þeirra upplýsingum vegna síbreytilegra vaxta. Systur A hafa ekki verið mikið inni í vöxtum og verðbólgu sem stofnunin segi einnig ástæðu þessarar rukkunar. Eðlilegra hefði verið að Tryggingstofnun, sem sé með sérfræðinga, hefði áttað sig betur á slíku og hækkað áætlunina. Það sé óraunhæft að A sé gerður ábyrgur fyrir slíkri rukkun eftir hans andlát.

Í fylgiskjali frá Skattinum komi fram að A hafi fengið 902.746 kr. í bætur árið 2022 sem síðan hafi verið breytt að beiðni Tryggingastofnunar í 336.130 kr. Komi þá út talan 566.616 kr. Mánaðarlegar bætur hans hafi því lækkað úr um 70.000 kr. á mánuði niður í 28.000 kr. eða 336.000 kr. fyrir allt árið. Það hljómi nokkuð einkennilega eða næstum eins og að hafa skert bæturnar til hans um eitt ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta fyrir árið 2022.

Um útreikning ellilífeyris hafi verið fjallað í III. kafla þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. IV. kafli núgildandi laga um almannatryggingar. Í 16. gr. þágildandi laga hafi verið kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Lögunum hafi verið breytt með lögum nr. 18/2023, sem hafi tekið gildi 12. apríl 2023, en með þeim lögum hafi orðið tilfæringar á einstökum ákvæðum laganna þó reglum um endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta hafi ekki verið breytt efnislega.

Samkvæmt 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi Tryggingastofnun borið að líta til tekna við útreikning ellilífeyris. Í 2. mgr. ákvæðisins hafi sagt að til tekna samkvæmt III. kafla laganna teldust tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003, um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teldist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum, sbr. 30. gr. núgildandi laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. þágildandi laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. þágildandi 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009, um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Komi í ljós við endurreikning bóta að bætur hafa verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 55. gr. laganna. Þar komi fram sú skylda Tryggingastofnunar til að innheimta ofgreiddar bætur. Sú meginregla sé ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé að finna heimild til undanþágu frá endurkröfu en þar sé kveðið á um að þrátt fyrir að endurreikningur bóta leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Mál þetta varði endurreikning á tekjutengdum bótum sem greiddar höfðu verið til A sem hafi látist þann 21. desember 2022. Um hafi verið að ræða ráðstöfunarfé í stað örorkulífeyris/ellilífeyris (greiðslur sem stöðvist við varanlega dvöl á stofnun fyrir aldraða) þar sem hann hafi dvalið á hjúkrunarheimili frá 18. júlí 2016. A hafi verið með örorkumat frá 16 ára aldri og ekki hafi verið gerðar breytingar á tekjuáætlun hans um árabil.

Við endurreikningi tekjutengdra bóta fyrir árið 2022 hafi niðurstaðan verið sú að á grundvelli þess að fjármagnstekjur ársins höfðu verið 1.150.646 kr. í stað 278.940 kr., sem hafi verið í tekjuáætlun A, hafi myndast 566.616 kr. ofgreiðsla að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta fyrir árið 2021 hafi verið á þá leið að fjármagnstekjur ársins höfðu verið 484.233 kr. í stað 256.668 kr. sem hafi verið í tekjuáætlun A og hafi því myndast 147.912 kr. ofgreiðsla að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Eftir andlátið hafi eftirstöðvar verið 98.608 kr. sem hafi verið endurgreiddar í febrúar 2023.

Vakin sé athygli á því að kostnaðarþátttaka heimilismanns á hjúkrunarheimili sé ekki endurreiknuð þó fjárhæð hennar fari eftir tekjum heimilismanns og því hafi hærri fjármagnstekjur en gert hafði verið ráð fyrir í tekjuárætlun ekki áhrif á útreikning þeirra greiðslna.

Tryggingastofnun telji að ákvörðun um endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta kæranda á árinu 2022 hafi verið rétt ákvörðun, enda hafi hún verið byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2022.

A fékk greitt ráðstöfunarfé frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2022. Í þágildandi 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að lífeyrir falli niður vegna dvalar lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Svohljóðandi er þágildandi er 8. mgr. ákvæðisins.

„Þegar lífeyrir og bætur honum tengdar falla niður skv. 5. mgr. er heimilt að greiða elli- og örorkulífeyrisþega sem dvelst á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða hér á landi ráðstöfunarfé allt að 766.464 kr. á ári. Við útreikning á fjárhæð ráðstöfunarfjár skulu tekjur, sbr. 8. tölul. 2. gr., sbr. einnig 4. mgr. 16. gr., lækka ráðstöfunarfé um 65%. Ráðstöfunarfé fellur alveg niður við tekjur sem nema 1.179.180 kr. á ári.“

Með stoð í 10. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig 70. gr. laganna, var sett reglugerð nr. 1255/2016 um ráðstöfunarfé og dagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er umsækjanda eða greiðsluþega skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Enn fremur er skylt að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á bætur eða greiðslur. Af framangreindu verður ráðið að sú skylda hvíli á greiðsluþegum að upplýsa Tryggingastofnun um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt.

Í þágildandi 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að til tekna samkvæmt III. kafla skuli telja tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, með tilteknum undantekningum.

Á grundvelli 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ríkisins að endurreikna bótafjárhæðir eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Leiði endurreikningur í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar ber Tryggingastofnun að innheimta þær samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Sú meginregla er ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Við úrlausn þessa máls hefur úrskurðarnefnd velferðarmála hliðsjón af þeim lagaákvæðum sem tilgreind hafa verið hér að framan.

Samkvæmt gögnum málsins sendi Tryggingastofnun ríkisins umboðsmanni A tillögu að tekjuáætlun, með bréfi, dags. 28. janúar 2022, þar sem gert var ráð fyrir 278.940 kr. í fjármagnstekjur. Ekki voru gerðar athugasemdir við þá áætlun og var ráðstöfunarfé reiknað út frá framangreindum tekjuforsendum. A lést þann 21. desember 2022.

Samkvæmt upplýsingum skattyfirvalda vegna tekjuársins 2022 reyndust tekjur A á árinu vera 1.150.646 kr. í fjármagnstekjur. Niðurstaða endurreiknings Tryggingastofnunar á tekjutengdum bótagreiðslum vegna ársins 2022, var sú að sökum tekna hefði A fengið ofgreiddar bætur samtals að fjárhæð 566.616 kr.

Samkvæmt framangreindu reyndust fjármagnstekjur A á árinu 2022 vera hærri en gert hafði verið ráð fyrir í tekjuáætlun og leiddu til ofgreiðslu. Fjármagnstekjur eru tekjustofn sem hefur áhrif á bótarétt áhrif við útreikning Tryggingastofnunar á bótafjárhæð, sbr. 2. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar og C-lið 7. gr. laga um tekjuskatt. Tryggingastofnun greiðir tekjutengdar bætur á grundvelli upplýsinga úr tekjuáætlun viðkomandi greiðsluþega. Þá ber stofnuninni lögum samkvæmt að endurreikna bætur með hliðsjón af upplýsingum skattyfirvalda og innheimta ofgreiddar bætur.

Að öllu framangreindu virtu er niðurstaða endurreiknings og uppgjörs Tryggingastofnunar ríkisins á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2022 staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að dánarbúið getur freistað þess að leggja fram beiðni um niðurfellingu ofgreiddra bóta til Tryggingastofnunar á grundvelli undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags. Þar kemur fram að heimilt sé að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Þá skuli einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum dánarbús A, á árinu 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir