Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 246/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. apríl 2023 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. febrúar 2023, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. apríl 2023, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. mars 2023 til 28. febrúar 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. maí 2023. Með bréfi, dags. 22. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærður sé úrskurður um umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, að höfðu samráði við lækni sonar kæranda.

Sonur kæranda þurfi mikla umönnun, hann gangi í sérskóla og þurfi sértæk frístundaúrræði. Kærandi hafi þurft að vera mikið frá vinnu vegna þessa, hafi hún minnkað við sig starfshlutfall en það dugi ekki til. Kærandi þurfi mikið að fara fyrr úr vinnu til sinna honum, mæta á fundi, í læknatíma og skutla honum í frístundaúrræði. Þetta þýði vinnutap fyrir kæranda sem hafi í för með sér töluvert tekjutap.

Kærandi og C geðlæknir fari fram á endurmat á þessari ákvörðun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga miðist við 5. flokk í töflu I. Ekki sé um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin séu til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóti umönnunarkorts sem lækki lyfja- og lækniskostnað.

Til 4. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Kært umönnunarmat, dags. 25. apríl 2023, hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. mars 2023 til 28. febrúar 2027. Kærandi óski í kæru eftir endurmati á þessari ákvörðun þar sem barnið þurfi mikla umönnun, gangi í sérskóla og þurfi sértæk frístundaúrræði. Þá hafi kærandi þurft að vera mikið frá vinnu sem hafi haft í för með sér töluvert tekjutap.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 14. febrúar 2023, komi fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Ofvirkniröskun F90.0, Oppositional defiant disorder F91.3, Aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku F93.0, Aðrar raskanir á félagsvirkni F94.8, Kipparöskun F95.1 og Offita E66.

Fram komi að alvarlegir skap- og hegðunarerfiðleikar séu til staðar og vegna vanlíðunar og hömlunar hafi verið ákveðið að hefja lyfjameðferð með Guanfacine og að þörf sé á eftirliti hjá lækni.

Í umsókn foreldris, dags. 14. febrúar 2023, sé sótt um umönnunarkort. Í umsókn undir liðnum greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar barns séu nefnd viðtöl hjá lækni.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu. Álitið hafi verið að vandi barns yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu ár. Einnig hafi verið gert afturvirkt mat til tveggja ára frá móttöku umsóknar.

Með vísun til framanritaðs telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög, reglur og góða stjórnsýsluhætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. apríl 2023 um umönnunarmat sonar kæranda. Í hinu kærða mati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. mars 2023 til 28. febrúar 2027. Um er að ræða fyrsta umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í stuttri lýsingu á fötlun, sjúkdómi, færniskerðingu og sérstakri umönnun eða gæslu að um sé að ræða alvarleg þroskafrávik.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er vísað í viðtöl hjá lækni.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 14. febrúar 2023, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Ofvirkniröskun

Oppositional defiant disorder

Aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku

Aðrar raskanir á félagsvirkni í bernsku

Kipparöskun

Offita“

Þroska- og sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Tilfinninga- og hegðunarerfiðleikar frá mjög ungum aldri með miklum mótþróa, skaperfiðleikum, fastheldni, áráttuhegðun ásamt miklum ADHD einkennum. Athugun skólasálfræðings í apríl-maí 2022 gaf til kynna vitsmunaþroska í neðri mörkum meðallags miðað við jafnaldra en líka ADHD með ríkjandi einkenni. Vísað til undirritaðs í vor 2022. Í greiningarviðtölum uppfylla hans erfiðleikar greiningarviðmið fyrir ADHD og mótþróaþrjóskuröskun, ásamt kvíðaröskun og röskun á félagsvirkni. Grunur um einhverfurófsröskun“.“

Un núverandi sjúkdóm segir:

„Alvarlegir skap- og hegðunarerfiðleikar til staðar. Vegna vanlíðunar og hömlunar var ákveðið að hefja aftur lyfjameðferð með methylphenidate í eftirliti undirritaðs. Vegna alvarleika er einnig ákveðið að hefja lyfjameðferð með guanfacine. Þörf er á samþættingu, málastjóri er D í E. Þarf eftirlit hjá lækni.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 25. apríl 2023 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með ofvirkniröskun, mótþróaþrjóskuröskun, aðskilnaðarkvíðaröskun í bernsku, aðrar raskanir á félagsvirkni í bernsku, kipparöskun og offitu. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld drengsins er vísað til kostnaðar vegna viðtala hjá lækni og í kæru er vísað til tekjutaps þar sem að kærandi þurfi reglulega að fara úr vinnu til að sinna drengnum. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má leiða það af orðalagi ákvæðisins að það geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun sonar kæranda er metin til 5. flokks og því fær kærandi ekki umönnunargreiðslur með honum. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kæranda. Þá kemur tekjutap kæranda ekki til skoðunar í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. apríl 2023, um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir