Mál nr. 688/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 688/2020

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. desember 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020, á umsókn hans um sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með vottorði launagreiðanda, dags. 5. maí 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. maí 2020, umsókn, dags. 8. september 2020, og læknisvottorði, dags. 19. mars 2020, sem bárust Sjúkratryggingum Íslands 11. september 2020, sótti kærandi um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands frá 20. september 2019. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki yrði séð af umsókn um sjúkradagpeninga og upplýsingum frá Skattinum að laun hafi fallið niður að fullu. Kærandi lagði fram upplýsingar um launaleysi á tímabilinu 1. október 2019 til 29. febrúar 2020 og óskaði eftir endurskoðun á málinu með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 23. október 2020. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með bréfi, dags. 26. október 2020, var umsókn kæranda synjað að nýju á þeirri forsendu að umsókn og önnur gögn hafi borist of seint. Í bréfinu var vísað til þess að samkvæmt 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli sjúkradagpeningar að jafnaði ekki úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, berist Sjúkratryggingum Íslands. Þó sé stofnuninni heimilt að lengja það tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 30. desember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. janúar 2021. Með bréfi, dags. 25. janúar 2021, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að fá greidda sjúkradagpeninga frá slysdegi.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi […] 20. september 2019. Hann hafi átt fullt í fangi með að átta sig á hlutum eftir slysið en hafi reitt sig á ökumannstryggingu B. Þann 25. mars 2020 hafi B vakið athygli kæranda á því að dregið hafi verið af bótum hans úr ökutækjatryggingu vegna „réttar hans“ til sjúkradagpeninga. Kærandi hafi sett sig í samband við fulltrúa sjúkratrygginga hjá Sýslumanninum á C sem hafi sagt honum til um hvaða vottorð þurfi og hvatt hann til að skila þeim rafrænt. Fulltrúinn hafi einnig sagt kæranda að vegna Covid-19 gangi hlutir ekki svo hratt fyrir sig hjá þeim og því þurfi hann ekki að vera hissa þótt svar drægist.

Kærandi hafi aflað gagna og sótt um rafrænt 5. maí 2020 hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hann hafi fengið póst sem segi að gögn hafi verið móttekin 6. maí 2020. Hann hafi spurt eftir gangi mála 4. september 2020 og fengið svar um að enn væri beðið eftir gögnum og þá líklega frá honum. Rafræn umsókn hans hafi sem sagt ekki skilað sér nema launagreiðandavottorð. Kæranda hafi þótt þetta frekar miður og hafi aflað gagna aftur en í það skiptið eingöngu á pappír. Þann 11. [september] 2020 hafi hann farið með gögnin í afgreiðsluna á C og afhent yfir borðið en ekki rafrænt. Hann hafi fengið svar 9. október 2020 þar sem neitað sé um bætur vegna þess að hann hafi haldið launum og vitnað í Skattinn um það. Kærandi viti ekki hvernig hægt hafi verið að fá það út því að hann hafi ekki haldið launum og hann hafi fengið bókara sinn til að taka saman skjal. Hann hafi sent það og beðið um endurskoðun málsins 23. október 2020. Hann hafi fengið svar um að málið yrði endurskoðað. Síðan annað svar 26. október 2020 um að of langt væri liðið frá slysi og óvinnufærni þar sem Sjúkratryggingar Íslands borgi eingöngu tvo mánuði aftur í tímann og í stöku tilvikum sex mánuði.

Kærandi kveðst hvergi finna stafkrók í lögum um þessi tímamörk sem Sjúkratryggingar Íslands tali um. Hann hafi einnig leitað til lögmanns sem hafi staðfest grun hans um að um innanhússreglur væri að ræða hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þessi regla komi hvergi skýrt fram í lögunum.

Þá segir að kærandi viðurkenni að mögulega hefði hann átt að bregðast fyrr við og sækja um og garfa í málinu. En hann hafi átt fullt í fangi með að fóta sig fyrst eftir slys og hafi lagt traust sitt á B. […]. Hann sé persónulega slysatryggður og einnig sé D með tryggingu fyrir sitt félagsfólk hjá þeim, en hún falli niður gangi aðrar tryggingar lengra.

Kærandi furði sig á vinnubrögðum viðtakenda hjá Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. að senda póst um að gögn séu móttekin en ekki minnast á að gögn vanti, að halda því fram að hann hafi haldið launum, sem sé ekki rétt og eins og stofnunin hafi ekki athugað það, að bera fyrir sig einhvern tímaramma sem stofnunin hafi sjálf búið til og standist enga skoðun. Kærandi vitni í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að heimilt sé að lengja tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður og segir bótarétt sinn vera ótvíræðan og hann hafi lagt fram öll gögn um það, en ekki á tímaplani Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geri kröfu um að fá greiðslu allt frá slysdegi enda hafi hann sótt um greiðslu strax í maí 2020 og það sé eina dagsetningin sem eigi að miða við fyrir utan slysdaginn. Það gangi engan veginn að miða við tvo mánuði frá þeim degi þegar stofnunin sé loksins tilbúin til að afgreiða erindi sitt, enda sé það ekki í samræmi við stjórnsýslulög. Auk þess sæki kærandi um innan árs eftir slysið og á eðlilegum tíma eftir það þegar honum hafi verið ljóst hvað óvinnufærnin yrði mikil og stæði lengi. Þess vegna eigi hann að fá greitt alveg frá slysdegi og í allra síðasta lagi frá umsóknardegi, 5. maí 2020.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga 11. september 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. október 2020. Þann 23. október 2020 hafi stofnuninni borist beiðni um endurskoðun á umsókn ásamt upplýsingum um launaleysi fyrir tímabilið 1. október 2019 til 29. febrúar 2020. Umsóknin hafi verið endurskoðuð og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020, hafi umsókninni verið synjað að nýju.

Ásamt umsókn um sjúkradagpeninga frá kæranda, móttekinni 11. september 2020, hafi Sjúkratryggingum Íslands borist vottorð launagreiðanda, dags. 5. maí 2020, móttekið 6. maí 2020, ásamt læknisvottorði til atvinnurekanda, dags. 19. mars 2020, mótteknu 8. september 2020. Af vottorðinu hafi verið ráðið að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 20. september 2019 til 31. janúar 2020 en að hluta til frá 1. febrúar 2020 til 31. mars 2020.

Samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga meðal annars að umsækjandi sé sjúkratryggður, verði algerlega óvinnufær í að minnsta kosti 21 dag og tekjur vegna vinnu falli niður, sé um þær að ræða.

Við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga sé að jafnaði miðað við hvernig störfum umsækjanda hafi verið háttað síðustu tvo mánuði fyrir óvinnufærni. Við greiðslu sjúkradagpeninga til þeirra sem séu sjálfstætt starfandi sé miðað við reiknað endurgjald sem greitt hafi verið tryggingagjald af.

Þá segi í 2. mgr. 35. gr. laganna að sjúkradagpeningar skuli að jafnaði eigi úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, berist stofnuninni, þó sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. október 2020 hafi komið fram að samkvæmt upplýsingum úr staðgreiðsluskrá RSK og umsókn kæranda um sjúkradagpeninga hafi ekki verið að sjá að laun kæranda hefðu fallið niður að fullu og hafi umsókn kæranda verið hafnað.

Kærandi hafi óskað eftir endurskoðun á umsókn 23. október 2020 og hafi lagt fram staðgreiðsluskrá fyrir árin 2019 og 2020. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið til endurskoðunar og komist að þeirri niðurstöðu að umsókn kæranda, móttekin 11. september 2020, hafi borist of seint. Tímabilið sem sótt hafi verið um, þ.e. frá 1. október 2019 til 29. febrúar 2020, hafi verið utan greiðsluheimildar, sbr. 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar. Umsókn kæranda hafi því verið hafnað að nýju.

Loks segir að ljóst þyki að framangreind skilyrði laga til greiðslu sjúkradagpeninga séu ekki uppfyllt og hafi Sjúkratryggingar Íslands því ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga í máli þessu. Því sé farið fram á að niðurstaða stofnunarinnar, dags. 26. október 2020, í máli kæranda, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020, á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókninni á þeirri forsendu að hún hafi verið of seint fram komin.

Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en stofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Samkvæmt því sem fram kemur í kæru sótti kærandi rafrænt um sjúkradagpeninga 5. maí 2020 eftir ráðleggingum fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands hjá Sýslumanninum á C. Með tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands 6. maí 2020 var kæranda tilkynnt að: „Gögnin eru móttekin“ en það var eingöngu vottorð launagreiðanda, dags. 5. maí 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi spurðist síðan fyrir um stöðu málsins með tölvupósti 4. september 2020 og fékk það svar frá Sjúkratryggingum Íslands 7. september 2020 að vottorð launagreiðanda hafi verið móttekið 6. maí 2020 en hvorki umsókn né læknisvottorð hafi borist. Kærandi kveðst hafa sent umsókn og fylgigögn rafrænt í maí en þau hafi ekki skilað sér, nema launagreiðandavottorð. Þegar hann hafi fengið þær upplýsingar hafi hann sótt um aftur með útprentuðum gögnum 11. september 2020.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki. Enn fremur segir í 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga, með síðari breytingum:

„Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um rétt til sjúkradagpeninga, fjárhæð þeirra og greiðslu, svo og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda, er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu sjúkradagpeninga þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.“

Af framangreindum ákvæðum stjórnsýslulaga og reglugerðar um sjúkradagpeninga er ljóst að berist Sjúkratryggingum Íslands ófullnægjandi umsókn um sjúkradagpeninga og fylgigögn, og ákvörðun í málinu sé því frestað, er stofnuninni skylt að gera viðkomandi viðvart tafarlaust og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að Sjúkratryggingum Íslands barst þann 6. maí 2020 vottorð launagreiðanda án þess að umsókn eða frekari gögn fylgdu. Sama dag sendu Sjúkratryggingar Íslands kæranda tölvupóst þar sem fram kom að gögnin væru móttekin. Ráða má að ekki hafi verið um fullnægjandi gögn að ræða til þess að hægt væri að taka ákvörðun um rétt kæranda til sjúkradagpeninga og því hafi málinu verið frestað hjá stofnuninni. Kærandi fékk hins vegar hvorki upplýsingar um það né að frekari gögn vantaði í málið til að unnt væri að taka ákvörðun. Kærandi fékk þær upplýsingar fyrst með tölvupósti 7. september 2020 að umsókn og læknisvottorð hefðu ekki borist Sjúkratryggingum Íslands i eftir að hann kannaði stöðu málsins hjá stofnuninni. Í tölvupóstinum var hins vegar hvorki skorað á kæranda að leggja fram gögn né honum leiðbeint um afleiðingar þess að gögnin bærust ekki.

Í ljósi þess að greiðslur sjúkradagpeninga miðast við það tímamark sem umsókn og/eða önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni hafði kærandi mikla hagsmuni af því að nauðsynleg gögn bærust stofnuninni sem fyrst og því var sérstaklega mikilvægt að honum væri tilkynnt tafarlaust um að gögnin vantaði í málið. Þá má ráða að kærandi hafi verið í góðri trú um að nauðsynleg gögn hafi borist stofnuninni með hliðsjón af tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands til hans 6. maí 2020 þess efnis að gögnin væru móttekin. Sjúkratryggingum Íslands bar skylda til, samkvæmt ákvæðum 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga og 4. mgr. 12 gr. reglugerðar nr. 1025/2008, að tilkynna kæranda tafarlaust um að vottorð launagreiðanda, sem var eina skjalið sem barst frá kæranda, væri ekki fullnægjandi til þess að unnt væri að taka ákvörðun í málinu og að því væri málinu frestað, auk þess að skora á kæranda að senda umsókn og nauðsynleg fylgigögn og leiðbeina um hverjar afleiðingarnar væru, bærust umbeðin gögn ekki. Þar sem því var ekki sinnt telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi í máli kæranda ekki fullnægt þeim kröfum sem leiða af 7. gr. og 10. gr. stjórnsýslulaga og 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1025/2008.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga þar sem málsmeðferð stofnunarinnar braut í bága við ákvæði 7. gr. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1025/2008. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um sjúkradagpeninga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.   

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson