Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 247/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. maí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. febrúar 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 30. nóvember 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 4. desember 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 10. febrúar 2021, á þeim grundvelli að D ræki C og því skyldi beina kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við meðferð hjá C til vátryggingafélags C en ekki til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2021. Með bréfi, dags. 19. maí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. maí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði úrskurðuð ógild, bótaskylda viðurkennd og bætur greiddar úr sjúklingatryggingu eins og lög geri ráð fyrir.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands bresti lagastoð til að hafna kröfu hans um viðurkenningu á bótaskyldu lækna og starfsmanna C sem rekin sé af D. Það sé skoðun kæranda að C og allt starfslið C, hvort sem það séu verktakar, hjúkrunarfræðingar eða almennir starfsmenn, beri ábyrgð samkvæmt c-lið 9. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 4. desember 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar á C. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2021, hafi verið tekið fram að þar sem D reki C skuli kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við meðferð hjá C beint til vátryggingafélags D.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er kæranda enn fremur bent á að setja sig í samband við C og fá upplýsingar um vátryggingafélag þess og senda umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu til þess vátryggingafélags. Hafi kærandi orðið fyrir tjóni í tengslum við meðferð á heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum eða öðrum heilbrigðisstofnunum, sem ríkið eigi í heild eða að hluta, bendi Sjúkratryggingar Íslands kæranda á að senda stofnuninni upplýsingar um hvar og hvenær meðferð hafi átt sér stað.

Þá komi fram á vefsíðu D að […] og geti því ekki fallið undir skilyrði 12. gr. um sjúklingatryggingu þar sem skilyrði sé að ríkið eigi „aðrar heilbrigðisstofnanir“ í heild eða að hluta.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C á árunum X og X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taki, en þar segir í 1. mgr.:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt 9. gr. laganna eru bótaskyldir aðilar samkvæmt lögunum allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, en það eru:

„a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,

d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu landlæknis til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi á grundvelli laga um sjúkratryggingar

e. sjúkratryggingastofnunin vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og

f. þeir sem annast sjúkraflutninga.“

Kröfu um bætur samkvæmt lögunum skal beint til Sjúkratrygginga Íslands verði tjón hjá heilsugæslustöð, sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. og 13. gr. laganna. Þegar tjón verður hjá öðrum en framangreindum aðilum skal beina kröfu um bætur til vátryggingafélags hins bótaskylda samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna.

Fyrir liggur að kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar á C sem er í eigu D en ekki ríkisins. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns hjá C ber því að beina til viðkomandi vátryggingafélags en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson