Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2022

Miðvikudaginn 16. nóvember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 5. september 2022, sem barst úrskurðarnefndinni sama dag, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. júní 2022 um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurgreiðslu sjúkrakostnaðar með bréfi, dags. 16. febrúar 2022, þar sem meira en fimm ár voru liðin frá slysinu þegar kostnaðurinn féll til. Sjúkratryggingum Íslands barst beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar þann 6. maí 2022 og mátu Sjúkratryggingar Íslands að nýju hvort skilyrði laga um slysatryggingar almannatrygginga um að alveg sérstaklega stæði á væri uppfyllt, en með bréfi, dags. 2. júní 2022, var kæranda tilkynnt að ekki væri heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár frá slysdegi og var endurgreiðslu kostnaðarins því synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, var kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 26. september 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráðið verður af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endugreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss. Greint er frá því að kærandi hafi farið í fjórar aðgerðir á síðastliðnum rúmum fimm árum, síðast á Landspítalanum í X, sem hafi einungis aukið verki í fótleggnum. Hann sé búinn að ganga við hækjur og staf í X ár og óski því eftir að framlengja þessi hefðbundnu fimm ár frá slysi um önnur fimm ár þar sem hann sé enn að glíma við mikla verki og sé alls ekki ófatlaður.

Kærandi telur að sérfræðingar Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki litið á læknisfræðilegt mat en hann hafi verið metinn til 20% örorku hjá tryggingafélagi sínu. Ástæðu þess að hann sæki um framlengingu á slysatryggingu um önnur fimm ár sé von hans um einhvern bata.

Í athugasemdum kæranda vegna kærufrests kemur fram að bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2022, hafi borist á heimili kæranda þriðjudaginn 9. júní 2022 og tekur kærandi fram að póstur sé eingöngu borinn út á þriðjudögum og fimmtudögum.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. júní 2022 um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Fram kemur í 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga að ákvæði laga um sjúkratryggingar gildi um stjórnsýslukærur vegna slysatrygginga. Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og þrír dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2022, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2022. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 2. júní 2022 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2022, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Með athugasemdum þann 26. september 2022 greindi kærandi frá því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2022, hafi borist á heimili hans þriðjudaginn 9. júní 2022 og að póstur væri eingöngu borinn út á þriðjudögum og fimmtudögum. Samkvæmt  upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var umrædd ákvörðun birt kæranda í réttindagátt hans þann 2. júní 2022 og hann upplýstur um tilvist hennar. Kærandi skoðaði hina kærðu ákvörðun í gáttinni þann 3. júní 2022 en í ákvörðuninni var að finna leiðbeiningar um bæði kæruheimild og kærufrest. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru því framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Kári Gunndórsson