Mál nr. 285/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 285/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. ágúst 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. mars 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli mistaka í skurðaðgerð X sem hafi haft víðtæk áhrif á heilsu og lífsgæði hans til frambúðar.

Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að í skurðaðgerð á Landspítalanum hafi fyrir mistök verið skorið bæði í þvagblöðru og þvagleiðara kæranda. Hið síðarnefnda hafi ekki uppgötvast fyrr en eftir aðgerðina. Í aðgerðarlýsingu vegna umræddrar aðgerðar hafi lega þvagrásar ekki verið athuguð og þá hafi ákveðnir áhættuþættir verið til staðar í tilfelli kæranda. Fram kemur að þvagfæralæknir hafi ekki verið viðstaddur aðgerðina. Þá hafi upplýsingagjöf til kæranda bæði fyrir og eftir aðgerðina verið verulega ábótavant. Kærandi telur að hefðu fullnægjandi upplýsingar um áhættuþætti tengda aðgerðinni legið fyrir hefði það mögulega komið í veg fyrir að hann hefði fallist á að fara í hana.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 23. maí 2016, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 15. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 2. september 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 12. september 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og stofnuninni gert að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Kærandi kveður upphaf málareksturs vera að rekja til þess að í október 2012 hafi kærandi enn verið með blæðandi sár við þvagleggsop en þvagleggur hafði verið settur upp í kjölfar mistaka í skurðaðgerð sem framkvæmd var af C þann X.

Um aðdraganda málsins segir í kæru að árið X hafi ristill kæranda verði fjarlægður en eftir hafi verið skilinn stubbur (rectum) sem hafi síðar verið honum til ama. Þann X hafi verið framkvæmd aðgerð á kæranda til að fjarlægja nefndan stubb. Í aðgerðinni hafi fyrir mistök verið skorið í þvagblöðru kæranda og hún saumuð saman en áætlað hafi verið að kærandi þyrfti þvaglegg í um 10 daga. Seinna sama dag hafi komið í ljós leki frá þvagleiðara. D þvagfæraskurðlæknir hafi reynt að þræða leiðara (e. glidewire) upp í gegn en það hafi ekki tekist. Þann X hafi loks verið settur upp þvagleggur í kæranda og fyrirhugað að hann yrði fjarlægður eftir um tvo mánuði. Þvagleggurinn hafi farið að leka þann X og aftur X. Orsökin hafi reynst vera stífla og olli þetta miklum kviðverkjum. Þann X hafi verið framkvæmd önnur aðgerð á kæranda vegna leka frá þvagleggsopi, þræðing hafi ekki gengið og þvagleggur því settur aftur upp. Kærandi hafi í kjölfarið verið settur á sýklalyf og lagður inn vegna hita og vanlíðanar. Þann X hafi kærandi leitað til bráðavaktar vegna kviðverkja en þvagleggur hafði þá stíflast á nýjan leik. Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku og hafi þá mikill gröftur verið við þvagleggsop. Þann X hafi verið settur upp nýr þvagleggur. Þann X hafi þvagleggur loks verið fjarlægður og áætlað að meta bata kæranda að þremur mánuðum liðnum. Kærandi hafi aftur farið í aðgerð þann X þar sem sár við þvagleggsop hafði ekki enn gróið. Kærandi hafi mætt á göngudeild X og hafi þá enn verið með djúpt sár að hluta en hluti sárs hafði gróið vel. Kærandi hafi farið í umbúðaskipti á göngudeild E á virkum dögum en fengið heimahjúkrun um helgar. Þann 27. maí 2011 hafði sárið enn ekki gróið og orðið að vaxandi vandamáli. Hafi þá verið framkvæmd aðgerð á kæranda til að flýta fyrir gróanda. Sár hafi ekki verið að fullu gróið í október 2012.

Kærandi hafi glímt við mjög virka hrygggigt og þurft að hætta á gigtarlyfjum vegna umræddrar aðgerðar haustið X. Framangreind vandamál í kjölfar aðgerðar frestuðu upptöku lyfjatöku á ný í að minnsta kosti ár.

Mistök þau er gerð hafi verið í skurðaðgerð þann X hafi haft víðtæk áhrif á heilsu sem og lífsgæði kæranda í að minnsta kosti tvö ár eftir að hún var framkvæmd. Að auki telji kærandi að upplýsingagjöf varðandi stöðu mála og ástæður vandamála í kjölfar umræddrar skurðaðgerðar hafi verið verulega ábótavant.

Af þeim sökum hafi kærandi sent inn kvörtun til Embættis landlæknis 15. september 2013 en sökum verulegs dráttar á meðferð málsins hjá embættinu hafi verið tekin sú ákvörðun að sækja um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, þrátt fyrir að niðurstaða kvörtunar kæranda til Embættis landlæknis lægi ekki enn fyrir. Þann 16. mars 2015 hafi umsókn kæranda verið móttekin af Sjúkratryggingum Íslands. Embætti landlæknis hafi staðfest með áliti 7. apríl 2016 vanrækslu skurðlæknis í tengslum við aðgerð kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um bætur vegna fyrningar skv. 19. gr. laga nr. 111/2000 hafi legið fyrir 23. maí 2016.

Hin kærða ákvörðun byggir á því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þann 1. desember 2010. Umsókn kæranda hafi hins vegar ekki borist Sjúkratryggingum Íslands fyrr en rétt rúmlega 4 árum og þremur mánuðum síðar og hafi því verið fyrnd fjögurra ára fyrningu. Kærandi hafi leitað til lögmanns og kvartað til Embættis landlæknis innan fyrningartíma og að því ýjað að af þeim sökum hefði honum mátt vera ljóst að senda þyrfti umsókn til Sjúkratrygginga Íslands innan fjögurra ára frá tjónsdegi.

Kærandi telur í fyrsta lagi að fyrningu hafi verið slitið þann 15. september 2013 þegar kærandi sendi inn kvörtun til Embættis landlæknis, sbr. 16. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007. Embætti landlæknis sé ótvírætt stjórnvald sem heyri undir yfirstjórn velferðarráðuneytisins og að ræksla hlutverks þess samkvæmt lögum nr. 41/2007 teljist til stjórnsýslu ríkisins, meðal annars í skilningi 1. mgr. 2. gr. stjórnsýslulaga og 1. mgr. 3. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis.

Í öðru lagi sé vísað til þess að upphaf fyrningarfrests samkvæmt lögum um sjúklingatryggingar miðast við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fram hefur komið, meðal annars í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 6. ágúst 2009 í máli nr. 3275 [sic], að með tjóni sé átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins. Í tilviki kæranda hafi afleiðingar hins bótaskylda atviks verið þær að þann X hafi kærandi enn verið með opið sár á botni sem orðið hafi að vaxandi vandamáli eins og fram komi í aðgerðarlýsingu X. Sárið hafi enn ekki verið gróið í X, rúmum tveimur árum eftir aðgerð.

Sárið hafi verið tilkomið vegna uppsetningar á þvaglegg í kjölfar mistaka í aðgerð dags. X. Upphaflega hafi verið áætlað að kærandi þyrfti að notast við þvaglegg einungis í um 10 daga, en síðar hafi kærandi verið upplýstur um að búast mætti við að hann þyrfti að notast við þvaglegg í um það bil tvo mánuði frá uppsetningu, þ.e. X. Hafi hann mátt búast við því að þegar þvagleggurinn yrði fjarlægður næði hann þeim bata sem stefnt hafði verið að með aðgerðinni. Þvagleggur hafi loks verið fjarlægður þann X og hafi þá verið stefnt að því að meta stöðuna að þremur mánuðum liðnum, þ.e. í lok X. Kærandi hafi því mátt búast við því að ná fullum bata á þeim tíma. Það hafi þó ekki verið raunin og þann X hafi sárið eftir þvaglegginn verið orðið að vaxandi vandamáli sem hafði veruleg áhrif á heilsu kæranda, ekki síst þar sem hann hafi ekki fengið nauðsynlega meðferð við hrygggigt slíðastliðið ár.

Ákvörðun SÍ byggir á því að kæranda hefði mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þann X, þ.e. í kjölfar aðgerðar þeirrar er síðari þvagleggurinn var settur upp. Fullnaðarbati í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi hins vegar ekki verið áætlaður fyrr en í lok X. Að mati kæranda hafði hann í allra fyrsta lagi á þeim tímapunkti forsendur til að átta sig á umfangi tjóns síns og afleiðingum þess, þ.e. opið sár í lengri tíma og frestun nauðsynlegrar gigtarmeðferðar úr hófi.

Allt frá tjónsdegi og þar til fyrirhugað hafi verið að leggja mat á stöðu kæranda í kjölfar þess að þvagleggur var fjarlægður, hafi kærandi mátt búast við því að vera í bata. Það hafi því ekki verið fyrr en í lok X sem honum mátti fyrst vera ljóst að svo var ekki. Á því tímamarki hafi hann þó ekki getað gert sér fulla grein fyrir umfangi tjóns síns, enda umrætt sár ekki orðið að vaxandi vandamáli fyrr en X, eins og áður segir. Þá hafi hann ekki órað fyrir því að rúmu ári síðar ætti hann enn eftir að vera með blæðandi sár á botni.

Af þeim sökum sé ljóst að miða beri við að umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu sem berist 16. mars 2015 falli innan fyrningarfrests skv. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í þriðja lagi sé vísað til tilgangs fyrningarákvæðis 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 111/2000 segir um 18. gr., sem nú sé 19. gr. í óbreyttri mynd:

„Nauðsynlegt þykir að tiltaka sérstakan fyrningarfrest á bótakröfum, m.a. vegna þess hversu erfitt er að ganga úr skugga um hvort skilyrði bóta eru fyrir hendi löngu eftir að málsatvik gerðust. Fyrningarfrestur skv. 1. mgr. er lengri en fyrningarfrestur samkvæmt lögum um skaðsemisábyrgð. Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum. Um slit fyrningar fer eftir almennum réttareglum um fyrningu.“

Þá segir enn fremur í almennum athugasemdum með frumvarpinu:

„Með lagafrumvarpi þessu er stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangur fyrirhugaðra breytinga er að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum.“

Að mati kæranda gangi synjun Sjúkratrygginga Íslands á efnislegri fyrirtöku umsóknar hans bersýnilega gegn ákvæði 19. gr. sem og tilgangi laganna í heild.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin vísi til dóms í máli E-2482/2015. Í því máli hafi málsástæða stefnanda verið sú að honum hafi ekki mátt vera ljóst tjón fyrr en við örorkumat en það taldi dómurinn ekki vera í samræmi við 19. gr. laga um sjúkratryggingar. Í niðurstöðum dómsins sé tekið undir það með Sjúkratrygginum Íslands að stefnanda í því máli hafi mátt vera ljóst tjón sitt við læknisskoðun þar sem stefnandi greindist meðal annars með væga skerðingu á hreyfigetu. Um hafi verið að ræða skoðun sem framkvæmd hafi verið um sjö mánuðum eftir umrætt slys en þá hafði viðkomandi þurft að leita til læknis í þó nokkur skipti frá slysi, meðal annars vegna aðgerðar og umbúðaskipta. Að mati lögmanns kæranda sé sá tímapunktur sem miðað hafi verið við í umræddum dómi sambærilegur læknisskoðun sem kærandi fékk þann 27. X og leiddi í ljós að umrætt sár væri orðið að sívaxandi vandamáli. Því eigi að miða við þá dagsetningu í tilfelli kæranda, enda ekki öðrum dagsetningum til að dreifa hvað þetta tiltekna vandmála hans varðar, þ.e. opið sár í lengri tíma og frestun nauðsynlegrar gigtarmeðferðar úr hófi.

Í öllu falli sé fráleitt að ætla kæranda að sjá það fyrir strax í kjölfar aðgerðar X0 að sár eftir skurð mundi ekki gróa innan þess tíma sem eðlilegt geti talist en ljóst sé að meta hafi átt bata að þremur mánuðum liðnum eða í lok X samkvæmt aðgerðarlýsingu dags. X. Kærandi hafi því mátt ætla að hann væri í bata allt þar til í lok X og hefði því í allra fyrsta lagi getað áttað sig á afleiðingum tjóns síns að þeim tíma liðnum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá því atviki sem hafi haft tjón í för með sér.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið greindur með sáraristilsbólgu (colitis ulcerosa) sem leiddi til brottnáms á ristli árið X en svokallaður rectal stúfur hafi verið skilinn eftir sem síðan hafi verið fjarlægður með aðgerð þann X. Skráð hafi verið í aðgerðarlýsingu að stúfur hafi verið hálf lokaður (adherent) að framan og að gat hafi komið á þvagblöðrutoppinn sem síðan hafi verið lagfært. Síðar sama daga hafi komið í ljós leki frá þvagpípu sem var tímabundið meðhöndlaður með nýrnaraufun (nephrostomiu). Lagfæringar vegna stíflu voru gerðar X og kæranda gefin sýklalyf. Aftur hafi orðið stífla X. Ekki hafi tekist að víkka þvagpípuna og voru ný sýklalyf gefin. Samkvæmt færslum í sjúkraskrá hafi vandamál tengd nýrnaraufuninni haldið áfram með verkjum og stundum sýkingareinkennum.

Þvagpípa kæranda hafi verið tengd við blöðru á nýjan leik X (reimplantation) og nýrnaraufunin síðan fjarlægð. Samkvæmt gögnum málsins hafi aðgerðin gengið vel, en hins vegar hafi verið viðvarandi vandamál vegna sárs á spöng (perineum) sem ekki vildu gróa sem skyldi. F skurðlæknir hafi reynt að fjarlægja sárafistla með skurðaðgerð X en það tókst ekki til fullnustu. Kærandi hafi þurft að koma til umbúðaskipta allt til X en þá hafi sárið verið sagt algróið. Samkvæmt upplýsingum sem fram hafi komið í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi sárið enn ekki verið gróið og „orðið að vaxandi vandamáli.“ Að sögn kæranda geti hann ekki setið löngum stundum vegna verkja. Þá telji kærandi samkvæmt tilkynningu, að upplýsingagjöf til hans fyrir aðgerðina X hafi verið verulega ábótavant sem og framkvæmd aðgerðarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi þurft að leita læknisaðstoðar á LSH vegna blöðrusteina á árunum 2014-2015.

Samkvæmt tilkynningu kæranda hafi meint tjónsatvik átt sér stað X. Tilkynning kæranda barst X en þá hafi verið liðin 4 ár og 7 mánuðir frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram kom í tilkynningu kæranda og fyrirliggjandi gögnum, hafi það verið álit Sjúkratrygginga Íslands að honum hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þegar hann gekkst undir seinni aðgerðina Xen þá hafði hann verið upplýstur um að gat hafði komið á hægri þvagpípu við aðgerðina X. Þá hafði lögmaður kæranda kvartað til Embættis landlæknis fyrir hönd kæranda 5. nóvember 2013 og því ljóst að kærandi hafði þar með leitað til lögmanns vegna tjóns síns. Hafi því verið ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynningin barst. Þar sem krafan var fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Hvað varði kvörtun kæranda um skort á upplýsingaflæði til hans fyrir aðgerðina X hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað til þess að slíkar kvartanir féllu undir svið Embættis landlæknis og kæmu því ekki til frekari skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru komi fram að fyrningu hafi verið slitið 15. september 2013 þegar kvörtun var send til Embættis landlæknis. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi í 16. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007 en 1. mgr. ákvæðisins sé svohljóðandi: „Fyrningu er slitið þegar kröfuhafi leggur málið til ákvörðunar fyrir stjórnvald sem hefur sérstakt ákvörðunarvald til þess að ljúka deilu um ágreininginn. Þetta gildir þó kæra megi ákvörðunina til annars stjórnvalds eða dómstóla. [...]“. Sjúkratryggingar Íslands telja ákvæði 1. mgr. 16. gr. fyrningarlaga ekki eiga við í tilviki kæranda, þar sem Embætti landlæknis sé álitsgefandi stjórnvald þegar komi að kvörtunum almennings vegna heilbrigðisþjónustu, sbr. 12. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni. Embættið hafi því ekki sérstakt ákvörðunarvald í skilningi fyrningalaganna. Þá starfi Embætti landlæknis ekki á grundvelli sjúkratryggingalaga og hafi ekkert ákvörðunarvald samkvæmt þeim lögum.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða, sjá í þessu samhengi úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum er nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992.“

Ákvæði dönsku laganna, sem voru í gildi er framangreindur úrskurður dönsku úrskurðarnefndarinnar féll, voru samhljóða núgildandi 19. gr. sjúklingatryggingalaga.

Í kæru byggir kærandi á því að fullnaðarbati í kjölfar aðgerðarinnar X hafi ekki verið áætlaður fyrr en í lok X. Að mati kæranda hafði hann í allra fyrsta lagi á þeim tímapunkti forsendur til að átta sig á umfangi tjóns og afleiðingum þess. Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi það ekki í veg fyrir að ákvæði 19. gr. laganna eigi við þar sem það hafi ekki áhrif á upphaf fyrningarfrests hvenær kæranda hafi nákvæmlega verið ljóst umfang tjónsins. Máli sínu til frekari stuðnings vísi Sjúkratryggingar Íslands til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga, nú úrskurðarnefndar velferðarmála, í máli nr. 132/2015. Í því máli taldi kærandi meðal annars eðlilegt að hann fengi visst svigrúm til að sjá árangur af meðferð og meta raunverulegt tjón sitt. Nefndin féllst ekki á rök tjónþola og taldi rétt að miða við þegar tjónþoli hefði mátt hafa fengið vitneskju um tjón sitt í skilningi 19. gr. laganna og krafa tjónþola var því talin fyrnd. Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands einnig til nýlegs dóms Héraðsdóms Reykjavíkur þann 29. janúar 2016 í máli nr. E-2482/2015. Þar hafi ekki verið fallist á þá málsástæðu að stefnanda hafi ekki mátt vera tjón sitt ljóst fyrr en niðurstaða örorkumats lá fyrir heldur var í niðurstöðum dómsins miðað við þann tíma þegar stefnanda mátti í síðasta lagi vera ljóst tjón sitt í skilningi 19. gr. laganna. Málsatvik voru þau að stefnandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á handleggsbroti og taldi stefnandi heilsutjón sitt felast meðal annars í skertri hreyfigetu í vinstri hendi. Sjúkratryggingar Íslands töldu að stefnanda hefði mátt vera tjón sitt ljóst við læknisskoðun þar sem stefnandi greindist meðal annars með væga skerðingu á hreyfigetu.

Áður en kærandi gekkst undir aðgerðina X hafði honum verið tilkynnt að gat hafi komið á hægri þvagpípu við aðgerðina X, þ.e. hið tilkynnta tjónsatvik samkvæmt tilkynningu kæranda. Eins og áður hafi komið fram hafi það ekki áhrif á upphaf fyrningarfrests hvenær kæranda var nákvæmlega ljóst umfang tjónsins, þ.e. opið sár í lengri tíma og frestun nauðsynlegrar gigtarmeðferðar úr hófi.

Sjúkratryggingar Íslands hafna því að hin kærða ákvörðun fari bersýnilega gegn ákvæði 19. gr. laganna sem og tilgangi laganna í heild þar sem um sé að ræða samræmda framkvæmd sem hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála og dómstólum.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin fallist ekki á það með kæranda að sá tímapunktur sem miðað hafi verið við í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-2482-2015 sé sambærilegur læknisskoðun kæranda þann X. Í dóminum hafi verið um að ræða brotáverka og í slíkum áverkum geti það tekið nokkra mánuði að sjá endanlega hvort meðferð við broti hafi heppnast og þar með verið rétt meðferð. Í tilviki því sem fjallað sé um í umræddum dómi hafi stefnanda orðið tjón sitt í síðasta lagi ljóst, í skilningi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, í læknisskoðun þann 1. nóvember 2008 þegar stefnandi var greindur með væga hreyfiskerðingu. Þess beri að geta að stefnanda í umræddu máli hefði jafnvel mátt vera tjón sitt ljóst fyrr í meðferðarferlinu, en í síðasta lagi við umrædda læknisskoðun þegar greiningin um væga hreyfiskerðingu lá fyrir.

Með vísan til ofangreinds telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 13. október 2015 um meint tjónsatvik sem átti sér stað X.

Samkvæmt gögnum málsins lagðist kærandi inn á skurðdeild til fjarlægingar á ristilstúf. Skráð er að aðgerð X hafi gengið vel nema að smá gat hafi komið á þvagblöðru. Samkvæmt aðgerðarlýsingu var óvart farið í blöðrutoppinn og gatið saumað saman. Sama dag hafi komið í ljós leki frá þvagpípu sem var tímabundið meðhöndlaður með nýrnaraufun. Lagfæringar vegna stíflu voru gerðar X. Aftur varð stífla X en ekki tókst að víkka þvagpípu. Með aðgerð X var þvagpípa aftur tengd við blöðru og nýrnaraufunin síðan fjarlægð. Þann X var þvagleggur fjarlægður og áætlað að taka þvagfæramyndir (urographiu) eftir þrjá mánuði, þ.e. í lok X. Vegna sárs á spöng sem ekki vildi gróa var reynt að fjarlæga sárafistla með skurðaðgerð X en það tókst ekki til fullnustu. Kærandi kom til umbúðarskipta allt til X en þá var sárið sagt algróið.

Kærandi telur að fyrningu hafi verið slitið þann 15. september 2013 þegar kvörtun var send til Embættis landlæknis, sbr. 16. gr. fyrningarlaga nr. 150/2007.

Samkvæmt 16. laga um fyrningu nr. 150/2007 er fyrningu slitið þegar kröfuhafi leggur málið til ákvörðunar fyrir stjórnvald sem hefur sérstakt ákvörðunarvald til þess að ljúka deilu um ágreininginn. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki hægt að líta á Embætti landlæknis sem stjórnvald sem hafi sérstakt ákvörðunarvald til að þess að ljúka ágreiningi um kröfur kæranda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Með vísan til þess verður ekki fallist á að fyrningu á kröfu kæranda hafi verið slitið á grundvelli 16. gr. fyrningarlaga.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þann X þegar hann fór í síðari aðgerðina en þá hafi hann verið upplýstur um að gat hafði komið á hægri þvagpípu við aðgerðina X. Aftur á móti telur kærandi að hann hafi í fyrsta lagi getað áttað sig á afleiðingum tjóns síns í lok X þegar ekki var von á frekari bata.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt þann X þegar hann fór í seinni aðgerðina og fékk upplýsingar um að gat hefði komið á hægri þvagpípu við aðgerðina X. Það ræður ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann mátti vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Því fellst nefndin ekki á með kæranda að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóninu fyrr en í lok X. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 13. mars 2015 þegar liðin voru rúmlega fjögur ár og þrír mánuðir frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson