Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 298/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. júní 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júní 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 9. maí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. júní 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun þann 7. júní 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2021, var umsókn kæranda synjað á ný á þeim grundvelli að ekkert nýtt kæmi fram í innsendum gögnum sem breytti fyrri úrskurði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júní 2021. Með bréfi, dags. 22. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, mótteknu 5. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 7. júlí 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins.

Í kæru greinir umboðsmaður kæranda frá því að hún leggi fram kæru fyrir hönd kæranda gegn Tryggingastofnun ríkisins vegna síendurtekinna synjana á beiðnum kæranda um örorkumat.

Í kjölfarið er í kæru greint frá því að kærandi hafi síðustu ár barist við fíknisjúkdóm ásamt mörgum andlegum kvillum og sé í dag algjörlega vanhæfur einstaklingur sem hafi verið á framfærslu félagsþjónustunnar í nokkur ár. Hún hafi margoft reynt að fara í starfsendurhæfingu, bæði hjá VIRK og Starfsendurhæfingu C, sem hafi ekki skilað neinum árangri þar sem kærandi nái ekki að halda út virknina. Starfsendurhæfing C telji að endurhæfing sé fullreynd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Einnig segi í 51. gr. sömu laga að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið sjö mánuðum af þegar metnum níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat með umsókn þess efnis þann 6. október 2019. Síðan þá hafi kærandi sótt um örorkumat þrívegis til viðbótar. Öllum umsóknum kæranda um örorkumat hafi verið synjað. Nýjustu umsókn kæranda, dags. 7. júní 2021, var synjað þann 15. júní 2021 og kæranda vísað á áframhaldandi endurhæfingu, rétt eins og í fyrri synjunum. Vísað var til fyrri úrskurðar, dags 1. júní 2021, þar sem ekki var talið að aðstæður kæranda hefðu breyst frá birtingu hans. Umsókn kæranda um örorkumat, dags. 7. júní 2021, hafi verið synjað á þeim forsendum að ekki væri tímabært, samkvæmt þeim gögnum sem fylgdu umsókn, að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Taldi Tryggingastofnun því að gera yrði frekari tilraunir til endurhæfingar. Fyrri umsóknum kæranda um örorkumat hafi verið synjað á sömu forsendum. Synjun á nýjustu umsókn kæranda, dags. 7. júní 2021, um örorkumat hafi verið kærð þann 18. júní 2021. Fyrri synjanir á umsóknum kæranda um örorkumat hafi ekki verið kærðar.

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati styðjist skoðunarlæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatssynjun lífeyristrygginga Tryggingastofnunar þann 15. júní 2021 hafi legið fyrir læknisvottorð D heimilislæknis, dags. 30. apríl 2021. Umsókn kæranda um örorkumat, dags. 7. júní 2021. Svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færnisskerðingar, dags. 9. maí 2021. Umsögn Heilsugæslunnar E varðandi endurhæfingarþátttöku, dags. 3. maí 2021. Sálfræðiskýrsla F, sálfræðings á G, dags. 11. febrúar 2000, auk eldri gagna sem til voru hjá Tryggingastofnun vegna fyrri umsókna kæranda um örorkumat og endurhæfingartímabil.

Í læknisvottorði D, dags. 30. apríl 2021, komi fram að kærandi sé xx ára kona í áfengis- og vímuefnavanda, auk þess að vera greind með ADHD og hafi sögu um kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi síðast farið á H árið 2017 og drekki nú einstaka sinnum. Kærandi hafi ekki unnið síðan árið 2014 og sé samkvæmt læknisvottorði óvinnufær. Samkvæmt læknisvottorði komi færni kæranda ekki til með að aukast. Kærandi hafi nokkrum sinnum reynt endurhæfingu en ekki haldið hana út.

Læknar Tryggingastofnunar hafi við matið þann 15. júní 2021 talið að meðferð í formi endurhæfingar væri ekki enn fullreynd þar sem kærandi hafi hætt í endurhæfingunni sem þegar hafði verið lagt upp með og væri því ekki tímabært að meta örorku. Af gögnum málsins sé heldur ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti eftir það, hvorki með starfshæfni né önnur sjónarmið að markmiði. Tryggingastofnun telji enn að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun sér ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Í synjunarbréfi, dags. 15. júní 2021, hafi skoðunarlæknir einnig veitt fyrirframgefinn rökstuðning þar sem hann hafi talið að vel væri hægt að taka á vanda kæranda og vísaði á heimilislækni um svör við frekari úrræðum. Skoðunarlæknir hafi komist að sömu niðurstöðu í synjunarbréfi þann 1. júní 2021, það er að hægt væri að taka á vanda kæranda með frekari endurhæfingu og vísaði á heimilislækni um frekari aðstoð við val á þeim úrræðum sem í boði væru. Sömu niðurstöður sé að finna í fyrri synjunarbréfum frá 10. október 2019 og 3. febrúar 2020. 

Á grundvelli allra gagna málsins hafi skoðunarlæknar Tryggingastofnunar því talið við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 16. júní 2021 að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu enn átt við í tilviki kæranda, enda gæti endurhæfingarlífeyrir hjá stofnuninni varað í allt að 36 mánuði ef skilyrðin væru uppfyllt og endurhæfingu sinnt hjá viðurkenndum meðferðaraðila. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. synjunarbréf Tryggingastofnunar ríkisins sama dags frá læknisfræðilegri ráðgjöf Tryggingastofnunar.

Önnur gögn sem fylgi kærunni breyti ekki þeirri niðurstöðu en í umsögn um endurhæfingarþátttöku kæranda, dags. 3. maí 2021, votti Starfsendurhæfing C að kærandi ráði ekki við að stunda starfsendurhæfingu og því sé endurhæfing fullreynd.

Tryggingastofnun vilji þess vegna taka fram að þrátt fyrir að mat meðferðaraðilans, Starfsendurhæfingar C, og læknisvottorð frá heimilislækni kæranda hafi legið fyrir í málinu þurfi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Það sé hlutverk Tryggingastofnunar að meta heildstætt hvort líklegt sé að viðeigandi endurhæfing muni stuðla að aukinni starfshæfni. Niðurstaða skoðunarlækna Tryggingastofnunar hafi verið sú að viðeigandi endurhæfing væri líkleg til þess að stuðla að aukinni starfshæfni. Máli sínu til aukins stuðnings bendi Tryggingastofnun á að nánast engin endurhæfing hafi verið reynd þar sem kærandi hafi sjálf hætt tvívegis í þeim meðferðarúrræðum, sem reynd hafi verið eftir stuttan tíma, árin 2016 og 2017. Í staðfestingu á lokum kæranda í atvinnutengdri endurhæfingu hjá Starfsendurhæfingu C, dags. 15. mars 2016, segi að ástæða þeirra sé stopul mæting kæranda. Samkvæmt mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar kæranda, dags. 24. október 2016, hafi starfsendurhæfing verið talin geta bætt færni kæranda og aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi byrjað endurhæfingu aftur í febrúar 2017 með fulla starfsgetu eða nám að markmiði, sbr. áætlun vegna starfsendurhæfingar, dags. 10. janúar 2017. Kærandi hafi hins vegar ekki sótt um framlengingu eftir að hafa fengið samþykkt þriggja mánaða endurhæfingartímabil. Í læknisvottorði, dags. 17. september 2019, sem fylgt hafi fyrstu umsókn kæranda um örorkumat, segi að færni kæranda gæti komið til með að aukast eftir læknismeðferð eða endurhæfingu. Auk þess skuli tekið fram í því samhengi að samkvæmt 51. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 sé sérstaklega tekið fram að bætur sem ætlaðar séu bótaþega sjálfum greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Samkvæmt þeim forsendum, sem nú hafi verið raktar, telur Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, það er að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Þá sé bent á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær sökum heilsuvanda síns. Þau skilyrði hafi verið talin uppfyllt í máli kæranda frá 1. janúar 2016 til 30. apríl 2016 þegar kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í fjóra mánuði hjá Tryggingastofnun. Þær greiðslur sem þegar höfðu verið metnar áfram í aðra tvo mánuði hafi svo verið stöðvaðar þegar tilkynning meðferðaraðila hafi borist um að meðferðinni hefði verið lokið í samráði við kæranda vegna stopulla mætinga í meðferðarúrræði. Þau skilyrði hafi einnig verið talin uppfyllt í máli kæranda tæpu ári síðar, frá 1. febrúar 2017 til 30. apríl 2017, þegar kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði. Kærandi hafi ekki sótt um framlengingu á endurhæfingartímabilum eftir það.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, það er að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Auk þess skuli á það bent að kærandi hafi einungis lokið sjö mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og gæti, ef önnur skilyrði séu uppfyllt, átt eftir tuttugu og níu mánuði af rétti sínum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þá er í greinargerð Tryggingastofnunar tekið fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi margsinnis staðfest í úrskurðum sínum að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun vísar í þessu samhengi til úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020 ásamt fleiri sambærilegum úrskurðum frá síðastliðnu ári.

Jafnframt vilji Tryggingastofnun árétta að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð D, dags. 30. apríl 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„LYFJAMISNOTKUN

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

DEPRESSION NOS

KVÍÐI

VANDAMÁL TENGD FÉLAGSLEGU UMHVERFI“

Um fyrra heilsufar kæranda er ekki getið í vottorðinu.

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„xx ára kona með sögum kvíða, þunglyndi og áfengis og vímuefnavanda. Var hjá I geðlækni, ekki hitt hann í einhvern tíma. Var á Concerta og Esopram. Ekki á neinum lyfjum í dag. Greind með ADHD 13 ára eftir erfiða hegðun. Var á BUGL sem unglingur. Mörg áföll gegnum tíðina [...]. Flosnaði upp úr grunnskóla. Ekki farið í frekara nám. Var siðast í vinnu á J árið 2014. Neysla í gegnum tíðina, mest áfengi en reynt ýmis efni. Fór á H síðast 2017.

Segist drekka nú einstaka sinnum.

Hefur byrjað nokkrum sinnum í endurhæfingu en ekki haldið það út. Bæði starfsendurhæfing C og Virk.

Verið á framfærslu frá félagsþjónustinni sl ár.

Nú undanfarið mikið vonleysi. Sér ekki tilgang með að vakna eða fara fram úr. Sefur yfir daginn. Reynir að fara í göngutúra.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Virkar eldri en hún er [...]. Klædd í joggingföt, með húfu og grímu. Talar hægt. Ekki að sjá að hún sé undir áhrifum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist.

Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 19. desember 2019, vegna eldri umsóknar um örorku. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Áður sótt um í október 2019 en hafnað en þetta er illa stödd túlka með sögu um blandaða kvíða og depurðar röskun sem er með undirliggjandi persónuleikatruflun, er búandi við erfiðar aðstæður og eingin endurhæfingarúrræði í sjónmáli eins og er nema stopull viðtöl hér á stofu. Er búin að vera í sambandi við móðir hennar líka og ekki að sjá að ástand sé að fara að breytast hratt þarf tímabundan örorku til að byrja með í eitt ár og sjá hvert það leiðir.

A er að koma til mín fyrst núna frá 2017, er reyndar búin að koma í nokkur skipti og viðbót því síðasta vottorð var ritað og fyrirhugað til að byrja með stuðnings viðtöl sinnum einn í mánuði og lyfjameðferð við þunglyndi, kvíða og athyglisbrest. . Hún er búin að vera á hrakkhólum með húsnæði [...] en búin að vera á bið eftir húsnæði frá C frá 2007. Hun var ný hætt í sambandi með manni [...]. [...]Hún er ´siðan búin að vera hjá x á L síðan, Hún er búin að vera á nokkrum vergangi og ekki getað stundað endurhæfingu. Hún er með athyglisbrest, mikin kvíða og félagsfælin og treystir sér varla út úr húsi. Hún er nú að fara leigja herbergi í húsi [...]. [...] er með dóttir hennar xx ára. A er mjög brotin, lítið sjálfstraust, kvíðin og á erfitt að vera meðal fólks. Treystir sér ekki í endurhæfingu strax þarf eitthvað öryggi til að ná sér á strik. Hún vann 3 vikur [...] á K [...]. Þar áður hafði hún ekki unnið frá 2014. Hún er óvinnufær sem stendur og sennilega best að fara á tímabundna örorku þannig að hún geti borgað leigu og komið undir sig fótunum og svo seinna farið að huga að vinnu fyrst hlutavinnu. Hún er búin að vera húsnæðislaus og á flakki sem gerir að hún hefur ekki getað sótt endurhæfingu.

Ég ætla að byðja ykkur að endurskoða örorku hjá henni og hafa samband við Atvinnuendurhæfingu C, þau ráðleggja ekki frekari endurhæfingu hjá sér hún hefur ekki getað synt henni. Ég ætla að reyna að fá hana til að mætta í M. Sendi beiðni aftur hún er illa stödd.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í nánara áliti I læknis á vinnufærni segir í vottorðinu:

„Hún hefur ekki tolað í endurhæfingu, dettur út treystir sér ekki til að mæta var í atvinnuendurhæfingu C en þeir ráðleggja ekki frekari endurhæfingu þar í bili hún gat illa nýtt sér og átti mjög erfitt með mætingar ætla að reyna að sjá hana á stofu til að byrja með og sjá svo til hvort það gangi og leiði til að hægt sé að sækja um frekari endurhæfingu seinna hún er mjög illa stödd fer varla úr húsi, Hún er mjög fælinn með mjög lágt sjálfstraust.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð R, dags. 26. janúar 2017, þar sem kemur fram að kærandi hafi ekki staðið við skuldbindingar sínar um mætingu og ástundun í endurhæfingu en nú hafi hún tekið sig á og virðist vera meiri vilji en áður til að sinna endurhæfingu. Einnig liggur fyrir bréf N hjá Starfsendurhæfingu C, dags. 15. mars 2016, og starfsgetumat VIRK, dags. 24. október 2016. Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 17. september 2019, vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri.

Í bréfi O hjá Starfsendurhæfingu C, dags. 3. maí 2021, segir:

„Núverandi staða: A hefur þrisvar sinnum á síðustu árum reynt sig í starfsendurhæfingu hjá Starfsendurhæfingu C: 2016, 2018 og 2021 og árið 2019 var henni einnig vísað hingað, en hún byrjaði ekki. Í fyrstu atrennu var tilvísandi ráðgjafi Virk, en í hin skiptin hefur henni verið vísað hingað frá Fjölskylduþjónustu C.

Í fyrstu atrennu var hún heimilislaus og gisti ýmist á sófa hjá [...]. Síðar bjó hún í herbergi í sama húsi og [...] hennar býr. A fékk nýlega íbúð á leigu í gegnum Félagsþjónustu C. A á eina dóttur sem er í fóstri hjá [...] hennar.

Vandi A er djúpstæður, bæði félagslegur og andlegur. Hún á langa neyslusögu og glímir við afleiðingar þess. A hefur alltaf mælst með verulegan kvíða og þunglyndi á matslistum. Hún er með heilmikla áfallasögu en hefur ekki náð að nýta sér þá aðstoð sem henni hefur staðið til boða. Hún hefur meðal annars hitt sálfræðing hjá Starfsendurhæfingu C, en ekki treyst sér til þess að vinna með honum.

Niðurstaða: A ræður ekki við að stunda starfsendurhæfingu. Hún hefur gert nokkrar tilraunir til þess og verið öll af vilja gerð, en ekki náð sér í gang. Að mati undirritaðrar er endurhæfing fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 9. maí 2021, svaraði umboðsmaður kæranda spurningum, fyrir hönd kæranda, sem snúa að líkamlegri og andlegri færni kæranda. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir umboðsmaður kæranda frá því að kærandi hafi í mörg ár verið andlega veik vegna allskyns taugaraskana og fíknar sem lýsi sér í miklu þunglyndi og algjörri vangetu til að sjá um sig og sín mál. Í svörum umboðsmanns kæranda kemur fram að kærandi eigi erfitt með tal, það er að hún eigi erfitt með að tjá sig þannig að fólk skilji hvað hún segi. Hvað varðar andlega færni greinir umboðsmaður kæranda frá því að kærandi hafi síðastliðin tólf til fimmtán ár glímt við alvarleg geðvandamál. Þá greinir umboðsmaður frá því að kærandi sé greind með ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, andfélagslega hegðun, mikið þunglyndi og algjöra vanvirkni í athöfnum daglegs lífs. Þá tekur umboðsmaður kæranda fram að kærandi hafi í gegnum árin reynt að fara í endurhæfingu hjá VIRK og Starfsendurhæfingu C en það hafi ekki skilað neinum árangri þar sem hún hafi ekki úthald til að mæta reglulega í tíma eða halda rútínu og telji starfsendurhæfingin að það þjóni engum tilgangi að reyna að hæfa hana. Þá liggja fyrir spurningalistar vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með eldri umsóknum um örorkumat.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í sjö mánuði. Í læknisvottorði D, dags. 30. apríl 2021, segir að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við því að færni hennar aukist. Í vottorðinu er enn fremur greint frá því að kærandi hafi byrjað í endurhæfingu nokkrum sinnum en ekki haldið hana út. Í bréfi frá O hjá Starfsendurhæfingu C, dags. 3. maí 2021, kemur meðal annars fram að kærandi ráði ekki við að stunda starfsendurhæfingu og að endurhæfing teljist fullreynd. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá Starfsendurhæfingu C sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af bréfinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í sjö mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir