Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 402/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. september 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna tjóns sem hún taldi að rekja mætti til meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X við fæðingu barns hennar og eftir fæðinguna.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. X, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þeirra þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ákvörðun Sjúkratrygginga var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem felldi hana úr gildi með úrskurði í máli nr. 354/2017 og vísaði málinu til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júní 2019, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Atvikið var talið eiga undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið X til X, einn dagur rúmliggjandi og 92 dagar veik, án þess að vera rúmliggjandi, samtals 93 dagar. Varanlegur miski var metinn 17 stig og varanleg örorka 5%.

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í málinu og var kæranda tilkynnt með bréfi, dags. X, að varanlegur miski hefði verið metinn 20 stig í stað 17 stiga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2019. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi 6. nóvemberX og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi samdægurs. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um umfang varanlegra afleiðinga atburðarins (miska og örorku) og leggi sjálfstætt mat á varanlegan miska og varanlega örorku kæranda af völdum atburðarins samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993.

Til vara sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um umfang varanlegra afleiðinga (miska og örorku) atburðarins og feli Sjúkratryggingum Íslands að taka nýja ákvörðun um umfang varanlegs miska og varanlegrar örorku kæranda af völdum atburðarins samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga.

Við meðferð málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir áliti C læknis á afleiðingum atburðarins, þó ekki umfangi varanlegrar örorku. Í álitsgerð C, dags. X, hafi hann metið varanlegan miska kæranda í skilningi 4. gr. skaðabótalaga til 20 stiga. Við mat á miska hafi læknirinn vísað í miskatöflur örorkunefndar, liðar IV, sem fjallar um þvagleka. Samkvæmt töflunum skuli vægur þvagleki svara til 8 stiga og nokkur þvagleki sem ekki er hægt að laga með aðgerð svara til 40 stiga. Þá sé það álit hans að kærandi búi við skerta starfsorku vegna atburðarins, en sem fyrr segi hafi ekki verið óskað álits hans á umfangi starfsorkuskerðingarinnar (varanlegrar örorku).

Í hinni kærðu ákvörðun hafi miski kæranda verið lækkaður um þrjú stig frá álitsgerð C með vísan til hlutfallsreglu. Varanlega örorku hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að meta 5%.

1.         Mat á varanlegum miska

Kærandi telur miska sinn meiri en gert hafi verið ráð fyrir í álitsgerð C og þar með meiri en gert sé ráð fyrir í hinni kærðu ákvörðun.

Engar ábendingar séu um að laga megi afleiðingar atburðarins með aðgerð. Kærandi glími sannarlega við þvagleka, enda missi hún þvag ef hún gleymi að fara á salernið. Af þessu leiði að einkenni hennar svari best til þess liðar í miskatöflum örorkunefndar sem vísað sé til að framan um nokkurn þvagleka sem ekki sé hægt að laga með aðgerð. Afleiðingar atburðarins ættu því með réttu að vera metnar til 40 stiga, enda veiti þessi liður ekki rými til mats. Ef svo væri þá stæði „allt að“ fyrir framan stigafjöldann.

Í álitsgerð C komi meðal annars fram á bls. 9 að kærandi hafi upplifað minnkaðan kynlífsáhuga vegna þrýstitilfinningar í neðanverðum kvið. Í töflum örorkunefndar sé rými fyrir matslækni að taka tillit til áhrifa skaða á kynfærum á samlíf, allt að 15 stig. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki orðið fyrir eiginlegum skaða á kynfærum sé rétt að meta henni einhvern miska vegna áhrifa atburðarins á samlíf.

Hvað varði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miska sé því sömuleiðis mótmælt að heimilt sé að beita hlutfallsreglu. Fyrir því séu ýmsar ástæður.

Í fyrsta lagi verði ekki séð að beiting hlutfallsreglu við ákvörðun miska hafi verið við lýði þegar atburður þessa máls átti sér stað og engrar hlutfallsreglu sé getið í miskatöflum örorkunefndar. Það komi vart til greina að beita slíkri reglu afturvirkt og þá sérstaklega eigi hún að leiða til lægra miskastigs en ella.

Í öðru lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands beitt hlutfallsreglunni þannig að horft sé til tveggja umferðarslysa sem gerst hafi eftir sjúklingatryggingaratburðinn X. Fyrra umferðarslysið hafi gerst X og það seinna X. Samkvæmt skilningi kæranda á hlutfallsreglunni komi til kasta hennar þegar afleiðingar slyss séu útbreiddar eða þá að um sé að ræða eldri slys. Aftur á móti séu engin rök til þess að beita hlutfallsreglu vegna tjónsatvika sem hafi átt sér stað eftir atvikið sem meta skal. Í tilviki kæranda hefði hugsanlega komið til álita að beita hlutfallsreglu við ákvörðun miska af völdum umferðarslyssins X. Það varði úrlausn þessa máls aftur á móti engu. 

Í þriðja lagi sé byggt á því að ekki komi til álita að beita hlutfallsreglu þar sem afleiðingar umferðarslyssins varði ekki sömu líkamshluta og afleiðingar atburðarins, þ.e. ekki sé um að ræða „pöruð líffæri“. Þessu til rökstuðnings vísi kærandi til úrskurðar úrskurðarnefndar í vátryggingamálum í máli nr. 198/2017.

Að lokum telji kærandi rétt að benda á rökstuðning í síðastnefndum úrskurði en þar komi meðal annars fram að umrætt vátryggingafélag hafi ekki sýnt fram á að lagareglur eða réttarvenjur leiði til þess að hlutfallsleg skerðing í því máli sem þar um ræðir verði réttlætt í því tilviki. Að mati kæranda gildi hið sama um Sjúkratryggingar Íslands. Stofnunin hafi ekkert fært fram sem styðji þá ákvörðun hennar að beita hlutfallsreglu í máli kæranda.

2.         Mat á varanlegri örorku

Með hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands metið varanlega örorku kæranda 5%. Forsendur að baki þeirrar niðurstöðu séu þær að einkenni kæranda skerði getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún muni stunda að einhverju leyti, og að hún búi nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum.

Við mat á varanlegri örorku beri almennt að líta til stöðu tjónþola á tjónsdegi, sem hafi verið í X, þótt taka megi að einhverju marki mið af atvikum sem eigi sér stað síðar. Á slysdegi, líkt og nú, hafi kærandi verið ómenntuð að undanskildu skyldunámi. Starfsreynsla hennar hafi verið og sé nær eingöngu við afgreiðslustörf. Á tjónsdegi hafi hún sömuleiðis verið nýorðin móðir.

Tekjumöguleikar kæranda liggi því fyrst og fremst í störfum sem krefjast góðs líkamlegs atgervis og viðveru. Dæmi um slík störf séu nær öll afgreiðslustörf, þ. á m. í dagvöruverslunum, veitingastöðum og verslunum. Vegna afleiðinga atburðarins séu afgreiðslustörf augljóslega mjög erfið fyrir hana, enda snúist þau að verulega marki um viðveru með fyrir fram ákveðnum hléum. Kærandi hafi enga reynslu af umönnunarstörfum en þau séu þó nefnd í álitsgerð C og í hinni kærðu ákvörðun. Sama gildi hér og jafnvel enn fremur en þegar kemur að afgreiðslustörfum, enda sé viðvera ein af helstu skyldum þeirra sem starfa við umönnun. Afleiðingar atburðarins skerði starfsgetu kæranda og starfsmöguleika mun meira en 5%.

Við mat á örorku kæranda sé ekki hægt að ganga út frá því að ómótaðar framtíðaráætlanir um að ljúka stúdentsprófi og hefja síðan nám í sálfræði, hvað þá ljúka því, gangi eftir. Það virðist sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á þessum fyrirætlunum. Jafnvel þótt ómótaðar fyrirætlanir hennar gengju eftir sé varanleg örorka hennar af völdum atburðarins meiri en 5%

Eins og fram komi í gögnum málsins hafi kærandi verið metin til samtals 17% varanlegrar örorku af völdum tveggja umferðarslysa X og X þar sem hún hlaut áverka á háls og bak. Að hennar mati takmarki afleiðingar umferðarslysanna starfsgetu og starfsmöguleika hennar minna eða að minnsta kosti svipað og afleiðingar atburðarins. Afleiðingar umferðarslysanna trufli hana vissulega en háls- og bakverkirnir séu viðráðanlegir og fyrirsjáanlegir og hún geti að einhverju marki haldið þeim í skefjum. Sama eigi ekki við um afleiðingar atburðarins sem krefjist þess að hún taki sér löng hlé frá vinnu og séu ófyrirsjáanlegar og óviðráðanlegar. Þar að auki fylgi því augljóslega mikið andlegt álag að þurfa stöðugt að gæta að og hafa áhyggjur af því að missa þvag skyndilega.

Hvernig sem á málið er litið sé augljóst að varanleg örorka kæranda sé mun meiri en 5%.

Í athugasemdum kæranda, dags.X, við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í greinargerðinni segi meðal annar. „Hlutfallsreglan er meginreglan í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi“

Kærandi bendir á að slysin, sem Sjúkratryggingar Íslands telji að leiði til lækkunar á miska á grundvelli hlutfallsreglunnar, hafi átt sér stað eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Það sé því ítrekað sem fram komi í kæru til nefndarinnar að ekki eigi að beita hlutfallsreglunni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands séu ítrekuð fyrri sjónarmið stofnunarinnar um mat á varanlegri örorku kæranda vegna tjónsatburðarins og bent á að hún geti takmarkað tjón sitt með því að fara á salerni eftir klukkunni.

Að mati kæranda ber þessi afstaða Sjúkratrygginga Íslands til málsins merki um að stofnunin átti sig ekki á alvarleika afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Það séu síður en svo öll störf þannig að fólk geti hvenær sem er dagsins farið á klósettið. Allir ættu að kannast við það á vinnumarkaði að hafa þurft að fara á klósettið en ekki verið í aðstöðu til þess á þeim tímapunkti sem þörfin kemur og fólk einfaldlega þurft að halda í sér í einhvern tíma. Ef kærandi sé sett í þessar aðstæður geti það einfaldlega leitt til þess að hún missi þvag. Afleiðingarnar takmarki þannig ekki aðeins starfsgetu hennar til nær allra starfa sem henni standa til boða heldur þrengi afleiðingar atburðarins verulega starfsmöguleika hennar, enda velti þeir mest á aðgengi að salerni.

Kærandi glími einnig við þrálátar þvagfærasýkingar sem hafi leitt til nýrnavandamála hjá henni. Þegar þannig hátti til sé hún óvinnufær sökum verkja.

Augljóst sé að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda sé alltof lágt og beri þess merki að stofnunina skorti þekkingu á málefnum vinnumarkaðarins og reglum um hvernig eigi að framkvæma mat á varanlegri örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann X hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu borist vegna afleiðinga meðferðar þann X á Landspítala. Með hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 17 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu, með vísan til álitsgerðar C, dags. X, og varanleg örorka metin 5%.

1) Varanleg læknisfræðileg örorka

Í álitsgerð C hafi komið fram:

„Við miskamat er lagt til grundvallar ástandslýsing hér að ofan og ástand þess sem lýst er, um er að ræða truflun á þvaglátum og er helst að miða við miskatöflur Örorkunefndar liður IV. „þvagleki vægur 8 stig eða nokkur þvagleki sem ekki er hægt að laga með aðgerð 40 stig“. Telur matsmaður að miðað við lýsingu á ástandi [kæranda] og niðurstöðu þvagfæraskurðlæknis að miski vegna sjúklingatryggingaatburðarins verði hér hæfilega metinn 20 stig.“

Ljóst sé af ofangreindu að matsmaður hafi talið afleiðingar vera vægan þvagleka sem ekki sé hægt að laga með aðgerð. Einkennin hafi því ekki að fullu uppfyllt skilyrðin um 40 stig þar sem þvagleki þurfi að vera meira en vægur, þ.e. „nokkur“ þvagleki. Því sé rökrétt að fara bil beggja liða og meta miska kæranda til 20 stiga.

Varðandi minnkaðan kynlífsáhuga kæranda þá hafi kærandi tekið fram á matsfundi að hún hafi ekki óþægindi við samfarir, en upplifi minnkaðan kynlífsáhuga vegna þrýstitilfinningar í neðanverðum kvið. Einkenni kæranda uppfylli því ekki lið IV. „Aðrir skaðar á kynfærum (missir á öðru eista, eggjastokk eða eggjaleiðara sem veldur vanda í samlífi).“ 

Varðandi umfjöllun í kæru um beitingu hlutfallsreglunnar bendi Sjúkratryggingar Íslands á að beiting reglunnar hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni, meðal annars í úrskurðum nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017 og nr. 426/2017 frá 28. febrúar 2018. Hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Hún sé nú orðuð með berum hætti í miskatöflum örorkunefndar frá júní 2019.

2) Varanleg örorka

Í kæru sé tekið fram að afleiðingar umferðarslysa X og X trufli kæranda vissulega en háls- og bakverkir séu viðráðanlegir og fyrirsjáanlegir og hún geti að einhverju marki haldið þeim í skefjum. Sama eigi ekki við um afleiðingar atburðarins sem krefjist þess að hún taki sér löng hlé frá vinnu og séu ófyrirsjáanlegar og óviðráðanlegar. Þar að auki fylgi því augljóslega mikið andlegt álag að þurfa stöðugt að gæta að og hafa áhyggjur af því að missa þvag skyndilega.

Kærandi búi við vægan þvagleka sem hún geti haft stjórn á með því að fara á salerni eftir klukkunni. Ef hún geri það ekki kvaðst hún stundum missa þvag, fá magaverki og stundum verki á nýrnastöðum ef hún hefur ekki kastað þvagi á réttum tíma eða of seint. Kærandi geti þannig takmarkað tjón sitt með því að fara á salerni eftir klukkunni.

Í hinni kærðu ákvörðun sé miðað við að kærandi muni starfa á almennum vinnumarkaði og tekið fram að hún stefni að því að starfa við liðveislu tveggja einhverfra stráka og sem X. Að því sögðu sé ekki gert ráð fyrir því í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi muni sannarlega ljúka námi sem sálfræðingur, líkt og haldið sé fram í kæru.

Sjúkratryggingar Íslands telji, líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun, að einkenni kæranda muni skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún muni stunda að einhverju leyti, og tjónþoli búi nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Almenn afgreiðslustörf og ómenntuð umönnunarstörf krefjist hvort tveggja góðs líkamlegs atgervis og viðveru. Tjónþoli geti þó takmarkað tjón sitt með því að fara á salerni eftir klukkunni og verði ekki fallist á með kæranda að slíkt skerði starfsgetu hennar um meira en 5%.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, kemur fram að fallist sé á með kæranda að ekki sé unnt að beita hlutfallsreglu í málinu þar sem atvik hafi átt sér stað eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Ákvörðun um að beita hlutfallsreglu í málinu hafi því verið dregin til baka og 3 miskastig greidd til kæranda og ákvörðun þess efnis birt á sama tíma.

Varðandi varanlega örorku kæranda þá sé ekki fallist á með kæranda að einkenni hennar muni skerða starfsgetu hennar um meira en 5%. Kæranda beri að sinna tjónstakmörkunarskyldu og telja Sjúkratryggingar Íslands þann vinnustað vandfundinn þar sem ekki sé gert ráð fyrir reglulegri salernisnotkun starfsfólks.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar, þ.e. truflun á þvaglátum. Miðað við ástand tjónþola sem lýst er í gögnum málsins telst miski réttilega metinn 20 stig, sbr. kafla IV í miskatöflum Örorkunefndar.“

Í álitsgerð C læknis, dags. X, segir um mat á varanlegum miska:

„Mat á varanlegum miska er læknisfræðilegt mat. Við matið er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin 21. febrúar 2006 og danska miskataflan (Mentabell, arbejdskadestyrelsen útgefin 1. janúar 2012). Litið er til líkamlegrar og andlegrar færnisskerðingar sem slys getur hafa valdið, og einkum er litið til þess að hvort sú færniskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem fellst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða er miðað við núverandi ástand að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fæst þá miski sem rekja má til  núverandi slyss (apportionment). Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi.

Við miskamat er lagt til grundvallar ástandslýsing hér að ofan og ástand þess sem lýst er, um er að ræða truflun á þvaglátum og er helst að miða við miskatöflur Örorkunefndar liður IV. „þvagleki vægur 8 stig eða nokkur þvagleki sem ekki er hægt að laga með aðgerð 40 stig“. Telur matsmaður að miðað við lýsingu á ástandi A og niðurstöðu þvagfæraskurðlæknis að miski vegna sjúklingatryggingaatburðarins verði hér hæfilega metin 20 stig.

Ekki er talið að afleiðingar slyssins valdi henni sérstökum erfiðleiknum í lífi sínu í skilningi 4. gr. skaðabótalaga.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé 40 stig, enda veiti umræddur liður ekki rými til mats. Ef svo væri stæði „allt að“ fyrir framan stigafjöldann.

Þá bendir kærandi á að engar vísbendingar séu um að laga megi afleiðingar atburðarins. Hún glími sannarlega við þvagleka og missi þvag ef hún gleymi að fara á salernið. Af þessu leiði að einkenni kæranda svari best til þess liðar í töflum örorkunefndar um nokkurn þvagleka sem ekki sé hægt að laga með aðgerð. Einnig bendir kærandi á að hún hafi upplifað minnkaðan kynlífsáhuga vegna þrýstitilfinningar í neðanverðum kvið. Kærandi telur að rými hafi verið fyrir matslækni að taka tilliti til áhrifa skaða á kynfærum á samlíf, allt að 15 sig. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki orðið fyrir eiginlegum skaða á kynfærum telur hún að einhvern miska eigi að meta vegna áhrifa atburðarins á samlíf hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Þar kemur fram að varanleg afleiðing sjúklingatryggingaratviks sé þvagleki sem gerist ef of langt líði á milli tæmingar þvagblöðru þar eð tilfinning kæranda fyrir þvaglátaþörf sé skert. Þetta mun ekki vera unnt að lagfæra með skurðaðgerð en með því að tæma þvagblöðru reglulega nær kærandi að hafa stjórn á vandamálinu. Í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006, IV. kafla, er að finna liðinn þvagleka sem á við um einkenni kæranda. Að áliti úrskurðarnefndarinnar bera gögn málsins með sér að kærandi búi við vægan þvagleka sem ekki sé hægt að laga með aðgerð. Ástand kæranda fellur því að mati nefndarinnar á milli liðanna vægs þvagleka, sem metinn er til 8 stiga, og nokkurs þvagleka sem ekki er hægt að laga með aðgerð sem metinn er til 40 stiga. Telur nefndin að einkenni kæranda hafi hæfilega verið metin til 20 stiga miska.

Þá telur úrskurðarnefnd að þau áhrif sem kærandi hefur skýrt frá að fram hafi komið á samlíf hennar verði ekki metin til miska út frá forsendum miskataflna örorkunefndar eða hliðsjónarrita hennar þar sem kærandi hafi ekki orðið fyrir skaða á kynfærum af þeim toga sem þar er vísað til.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda teljist vera 20 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjón þola við spurningalista SÍ, dags. X, kemur fram að hún hefur ekki lokið stúdentsprófi en ráðgerir að ljúka því í fjarnámi samhliða vinnu. Hún telur raunhæft að ljúka því á 3 önnum. Þetta er samt óvíst enda hefur námsferill hennar verið stopull. Tjónþoli hefur starfað í ýmsum þjónustustörfum, og þjónar og afgreiðir í dag í hlutastarfi.

Þá tekur tjónþoli einnig fram að ef hún hugar ekki að því að fara reglulega á klósettið yfir vinnudaginn framkallar það mikla verki. Hún getur ekki unnið störf sem krefjast þess að hún víki ekki frá skyndilega eins og t.d. á oft við um afgreiðslustörf. Einkennin koma mjög skyndilega fram og þá verður hún að geta farið án nokkurs fyrirvara. Þá gerist það reglulega að hún á erfitt með að hafa þvaglát og ein ferð á salerni getur oft tekið hana um og yfir 10 mínútur. Hún þarf stundum að hafa þvaglát, standa síðan upp, ganga um að setjast aftur niður til að klára. Hún upplýsir vinnuveitendur sína um þetta vandamál og verður þannig að tryggja sér skilning fyrir þessu. Eins og gefur að skilja takmarkar þetta bæði starfsgetu hennar og starfsval. Hvort tveggja hefur áhrif á mat á varanlegri örorku.

Á matsfundi X kvaðst tjónþoli hafa verið óvinnufær um tíma eftir umferðarslys árið X fram í byrjun árs X. Hann vann eftir það á veitingastað í X en var síðan í veikindaleyfi frá X í kjölfar slyss í X. Hún kveðst síðan hafa misst vinnuna og kveðst nú vera að einbeita sér að því að ljúka stúdentsprófi og hefja nám í X fljótlega. Í byrjun árs X kvaðst hún stefna að því að starfa við liðveislu X og sem X í X.

Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru truflun á þvaglátum. Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún mun stunda að einhverju leyti og tjónþoli býr við nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Það er álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin að álitum 5 (fimm) %.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram það skilyrði að um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna sé að ræða til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum málsins verður að ætla að sjúklingatryggingaratvikið hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu kæranda til að afla vinnutekna, þrátt fyrir að tekjur kæranda eftir tjónsatvik hafi ekki dregist saman. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru líkur á því að kærandi geti ekki sinnt störfum sínum í framtíðinni að fullu vegna atviksins. Telur úrskurðarnefndin að varanleg örorka kæranda hafi verið réttilega metin í hinni kærðu ákvörðun 5%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. júní 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson