Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 603/2022

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. desember 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna missis framfæranda með umsókn, dags. 29. nóvember 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem eiginmaður kæranda, C, hlaut á Landspítala á árunum X–X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. september 2022, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. desember 2022. Með bréfi, dags. 3. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. janúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 12. febrúar 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru er greint frá því að aðstandendum hins látna hafi ítrekað verið sagt og ávallt verið talin trú um að þessi tvö alvarlegustu atvik hefðu verið tilkynnt og yrðu rannsökuð. Fyrst á gjörgæsludeildinni í X hafi læknirinn, sem hafi haldið fjölskyldufundinn, ekki skilið hvernig þetta hefði getað gerst. Hann hafi sagt að þetta yrði rannsakað. Eftir síðara atvikið þegar börn C hafi verið að fara með hann heim hafi hann verið illa áttaður eftir að hafa undanfarna daga verið að vakna til meðvitundar eftir 18 morfíngjafir þann X. Þá hafi D læknir verið með þeim og hann hafi ítrekað við þau að þetta yrði rannsakað. Einnig hafi hann þá minnst á atvikið sem hafi markað líf C og fjölskyldu síðan í X þegar þurft hafi að gera gat á hálsinn á honum og setja í hann traktóstómíutúbu.

Eftir að C hafi látist hafi aðstandendur óskað eftir aðgangi að sjúkraskýrslum hans, enda hafi þau setið alla hans læknafundi, bæði með honum og án hans. Þau hafi fengið neitun en hafi verið sagt að atvikin yrðu rannsökuð og sú vinna væri þá þegar hafin. Þau hafi jafnframt verið látin standa í þeirri trú að þau yrðu boðuð á fund til að fara yfir niðurstöðurnar en sá fundur hafi ekki enn farið fram.

Umboðsmaður kæranda hafi haft samband við D eftir að kærandi, sem sé eiginkona hins látna, hafi misst heilsuna X árs gömul. Eftir að hafa misst allt, eiginmann sinn, allar sínar eignir eftir að hafa þurft að vera í E og annast eiginmann sinn eftir atvikið árið X þar sem þau hafi verið í helgarferð í sumarhúsinu sínu. C hafi aldrei aftur farið heim en húsið þeirra hafi staðið tómt. Eftir að hafa verið í launalausu leyfi frá vinnustað sínum til X ára hafi hún þurft að segja starfi sínu lausu þegar rúmt ár hafi verið liðið í fjarveru hennar. Hún hafi komið aftur heim í X tæpum tveimur árum síðar, ekkja, atvinnulaus og stórskuldug. Úrvinda eftir röð áfalla hafi hún misst fótanna og hafi öldrunarlæknir, sem hafi greint hana með heilaskaða, nefnt þetta stóran áhrifavald vegna hins gríðarlega álags og áfalla sem hún hafi þurft að ganga í gegnum í veikindum C.

D hafi séð til þess að börn C hafi fengið aðgang að skýrslunni. Þar hafi komið í ljós eins og þau hafi grunað og vitað að meðferðinni sem pabbi þeirra hafi fengið á Landspítalanum hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Einnig hafi þeim komið á óvart hversu margt hafi vantað í skýrsluna. Þau hafi ítrekað heimsótt bráðamóttökuna í X vegna þess að C hafi ekkert sofið vegna óþæginda í hálsi. Þannig hafi það gengið í vikutíma. Einnig vanti í skýrsluna fjölskyldufundinn sem haldinn hafi verið í kjölfar 18 mg morfíngjafar á sólarhring á laugardeginum X og að þau hafi í margar klukkustundir þurft að berjast við starfsfólkið við að hefja lífgunartilraunir og að það sem þau hafi haldið fram væri ekki rétt og hefði hvorki verið rætt né ákveðið. Áfallið við að vera kölluð niður á sjúkrahús til að kveðja C þar sem búið hafi verið að ganga frá dótinu hans og hann stútfullur af slími í hálsi og þurfa svo að standa í stappi við að láta hlusta á sig, sé eitthvað sem þau eigi afar erfitt með að komast yfir. Einnig hafi verið ömurlegt að síðustu jól hans hafi hann verið illa áttaður og mjög veikur eftir að hafa verið að koma úr meðvitundarleysi vegna morfíngjafar sem vitað hafi verið að hann myndi aldrei þola.

Eftir hinn erfiða lestur við að lesa yfir sjúkraskýrslu C hafi það borist í tal á vinnustað umboðsmanns kæranda og hún verið spurð hvort foreldrar hennar eða mamma hafi ekki fengið bætur úr sjúklingatrygginum þar sem mistök eins þessi eiga að bæta. Þá hafi hún ekki vitað hvað viðkomandi væri að tala um. Ekkert þeirra hafi nokkurn tímann verið upplýst um þennan rétt heldur hafi þeim ítrekað verið talin trú um að þetta væri í rannsókn og að þau yrðu upplýst þegar niðurstaða lægi fyrir.

Í kjölfarið hafi umboðsmaður kæranda haft samband við Sjúkratryggingar Íslands og útskýrt málið og þá hafi komið í ljós að um fjögurra ára fyrningarfrest sé að ræða en þau hafi sagt henni að sækja samt um bætur þar sem þau hafi aldrei verið upplýst um þennan rétt og þeim einnig verið talin trú um að atvikin tvö sem þau séu að taka út hefðu verið tilkynnt. Einnig hafi þeim verið neitað um aðgang að sjúkraskrá C þar til stuttu áður, eða þegar rúm X ár hafi verið liðin. Hvort það tengist fyrningarfrestinum hjá Landspítala eða hvað geti hún ekki sagt til um. Þau hafi síðan fengið bréf með greinargerð frá Landspítalanum 17. febrúar 2022 þar sem ekki sé farið með rétt mál og í kjölfarið hafi börn C svarað greinargerðinni 3. júní 2022 sem þeim hafi verið afar erfitt. Þann 28. september 2022 hafi synjunarbréfið komið frá Sjúkratryggingum Íslands. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn sé það álit stofnunarinnar að umsækjanda hafi mátt vera tjónið ljóst við andlát þann X. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði málið ekki skoðað frekar efnislega.

Aðstandendum hafi verið tjónið að fullu ljóst við að missa C X en þau hafi ekki getað sótt um fyrr vegna fyrrgreindra ástæðna.

Þau vilji ekki trúa því að þau hafi verið látin ganga í gegnum þetta sársaukafulla ferli við að sækja um þessar bætur til að kærandi geti mögulega lifað áhyggjulausu lífi þar sem hún sé orðin eignalaus öryrki sem að stórum hluta megi sérstaklega rekja til fyrra atviksins X.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítreka aðstandendur C mótmæli um að fyrningarfrestur hafi verið liðinn þar sem enginn heilbrigðisstarfsmaður eða nokkur annar hafi upplýst þau um þennan rétt á kröfu til Sjúkratrygginga Íslands heldur þvert á móti hafi þeim verið talin trú um að þessi atvik hefðu verið tilkynnt og yrðu rannsökuð. Einnig hafi þeim verið meinaður aðgangur af sjúkraskýrslum, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir, þau hafi ekki verið boðuð til fundar til að fara yfir þessi tilteknu alvarlegu atvik sem hafi leitt til mikils heilsutjóns og í framhaldi fjárhagstjóns sjúklings og aðstanda hans. Því beri þau fyrir sig 2. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda og að fyrningarfresturinn byrji að reiknast frá þeim degi sem aðstandendur C hafi fyrst getað átt rétt til efnda. Jafnframt í 9. gr. sömu laga þar sem tjónþoli (aðstandendur C) hafi loks fengið þær nauðsynlegu upplýsingar um tjónið og þann sem hafi borið ábyrgð á því. Að lokum sé að finna í III. kafla sömu laga um viðbótarfresti í 10. gr. að kröfuhafi hafi ekki getað haft uppi kröfu í sjúklingatryggingu þar sem þau hafi skort nauðsynlega vitneskju um málsatvik.

Eftir að aðstandendur hafi fengið aðgang að sjúkraskrám og vitneskju um þennan rétt til sjúklingatryggingar, hafi ekki liðið langur tími þangað til að þau hafi sótt um réttinn til Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt 28. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga í VII. kafla komi fram að starfsmönnum heilbrigðisstofnana sé skylt að leiðbeina sjúklingi eða vandamanni sem vilji koma á framfæri athugasemd eða bera fram kvörtun. Enn fremur sé stjórn heilbrigðisstofnunar skylt að taka til athugunar ábendingar starfsmanna sem telji að réttur sjúklinga sé brotinn og að skrifleg svör við athugasemdum og kvörtunum skuli berast eins fljótt og auðið sé. Sá réttur hafi verið algjörlega brotinn í þeirra tilviki.

Í staðinn hafi þau upplifað þöggun og yfirhylmingu. Eftir að þau hafi fengið aðgang að sjúkraskrám hafi þau vissulega fundið staðfestingu á því sem þau hafi vitað en það hafi einnig verið margt annað sem hafi gerst á Landspítalanum sem hafi ekki ratað í sjúkraskrána sem þau hafi fengið afhenta eins og fjölskyldufundir sem hafi verið haldnir í kjölfar þessara tveggja atvika, fyrst á Landspítalanum Fossvogi (2014 þegar C hafi legið á gjörgæsludeild eftir að hafa lent í öndunarstoppi og fengið traktóstómíutúbuna) og svo á Landspítalanum Hringbraut (eftir að C hafi fengið morfíngjafir sem vitað hafi verið að hann myndi ekki þola og færi í meðvitundarleysisástand). Á báðum þessum fundum hafi læknar verið undrandi á því hvernig þetta hefði getað gerst og verið miður sín og sagt þeim að þetta yrði rannsakað.

Það sé öllum ljóst sem hafi orðið fyrir svona alvarlegum áföllum að viðkomandi sé hvorki fær um að sækja rétt sinn (sem þau hafi ekki einu sinni haft vitneskju um) né berjast veikum mætti fyrir einhverju sem kallist réttlæti. Það eina sem hugsað sé um sé að halda lífi og láta hlutina ganga upp frá degi til dags.

Þá sé spurt hvort tilgangurinn helgi meðalið. Markmiðið með setningu laganna hafi verið að auka bótarétt sjúklinga sem bíði heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferðir og jafnframt gera þeim auðveldara fyrir að ná rétti sínum. Hvorki þurfi að sýna fram á sök né vanrækslu heilbrigðisstarfsfólks. 

Í þessu tilviki sé tjón sjúklings og aðstandanda hans vegna mistaka ótvírætt. Fyrst það heilsutjón sem sjúklingur hafi orðið fyrir og einnig fjárhagslegt tjón þar sem hvorki hann né nánustu aðstandendur hans hafi getað snúið heim. Hann hafi orðið að vera í leiguhúsnæði á almennum markaði þessi tvö ár sem hann hafi lifað eftir atvikið í X og á meðan hafi hús þeirra hjóna staðið tómt í heimabæ þeirra, F. Eiginkona C hafi fyrst um sinn farið í leyfi frá vinnu og svo að lokum hafi hún þurft að segja starfi sínu lausu. Þessi ár hafi verið mjög erfið andlega sem og fjárhagslega og eftir að C hafi látist hafi barátta nánustu aðstandenda snúist um að koma eiginkonu hans heim og hjálpa henni að koma undir sig fótunum. En tjónið hafi verið of mikið, hún hafi selt sumarhúsið og heimilið sitt til að losa um skuldir sem safnast hafi upp á þessum tíma en það hafi ekki dugað til. Að lokum hafi hún sjálf misst heilsuna þar sem áföllin hafi verið of mikil. Hún sé nú 100% öryrki […] 63 ára gömul, búi í félagslegu leiguhúsnæði og lífeyrir hennar dugi vart til þess að standa undir þeim kostnaði. Börn C, sem hafi fylgt foreldrum sínum hvert fótmál þessi tvö ár, séu mörkuð á sálinni og ekki síst þar sem þau séu nú að berjast fyrir mannsæmandi lífi móður sinnar í kjölfarið.

Það hafi fylgt töluverð átök að fara í gegnum þetta ferli aftur. Þegar umboðsmaður kæranda hafi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands á sínum tíma eftir að hafa fengið vitneskju um þennan rétt til bóta og verið komin með sjúkragögnin undir hendurnar og útskýrt málið fyrir þeim hafi henni verið leiðbeint hvernig hún ætti að bera sig að og þá hafi henni jafnframt verið tjáð að þetta myndi ganga hraðar og betur myndi hún ekki blanda lögmanni í málið. Ofan á allt það álag sem hafi fylgt veikindum foreldra hennar hafi verið mjög erfitt að leggjast yfir sjúkraskrá föður og leggja fram umsókn um bætur fyrir hönd móður. Að lesa og svara greinargerð læknisins sem hafi reynt að hylma yfir það sem raunverulega hafi gerst í þessum tveimur atvikum, sem þau hafi kvartað sérstaklega yfir, hafi ekki síður verið erfitt og mörg tár hafi fallið. Mánuðum síðar hafi þau síðan fengið það svar frá Sjúkratryggingum Íslands að þeim hefði mátt að vera tjónið ljóst daginn sem C hafi látist þann X og því væri krafan fyrnd. Mannlegi þátturinn og réttlæti í þessu ferli virðist ekki fá mikla athygli þeirra einstaklinga sem vinni þessi mál, sem svari spurningu hennar að framan og segi henni að tilgangurinn helgi ekki meðalið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 29. nóvember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna missis framfæranda vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala á árunum X–X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. september 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2022. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og sé vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á varðandi athugasemd í kæru um fyrningu að í 1. mgr. 19. gr. komi fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Í umsókn komi fram að hinn látni hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð á Landspítala á árunum X–X sem hafi orðið til þess að hann hafi látist þann X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 29. nóvember 2021, en þá hafi verið liðin X ár og X mánuðir frá andláti hans. Með vísan til þess sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2022, sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjónið ljóst við andlát þann X og því ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Að öðru leyti vísist til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2022.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 29. nóvember 2021 vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala á árunum X – X. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst við andlát C þann X. Kærandi er sammála þeirri tímasetningu en byggir aðallega á því að þrátt fyrir að henni hafi verið tjónið að fullu ljóst á þeim tíma hafi henni ekki verið unnt að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu fyrr vegna þess að enginn hafi upplýst aðstandendur C um rétt til bóta heldur hafi þeim verið talin trú um að atvik hefðu verið tilkynnt og yrðu rannsökuð, auk þess sem þau hafi ekki fengið aðgang að sjúkraskýrslum strax. Kærandi telur að fyrningarfrestur skuli reiknast frá þeim degi sem aðstandendur C hafi fyrst getað átt rétt til efnda, með vísan til laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, og að hún hafi ekki getað haft uppi kröfu í málinu þar sem hana hafi skort nauðsynlega vitneskju um málsatvik.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Ákvæði laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda hafa ekki þýðingu við úrlausn þessa máls heldur gilda sérákvæði um fyrningu, sem er að finna í 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, þegar um er að ræða bætur úr sjúklingatryggingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst því ekki á þá málsástæðu kæranda að fyrningarfrestur skuli miðast við þær reglur sem fram koma í lögum nr. 150/2007.

Við mat á því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu ræður ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið. Samkvæmt gögnum málsins lést C X og ekki er ágreiningur á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands um að kæranda hafi á þeim tímapunkti verið tjónið ljóst. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 29. nóvember 2021 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið. Fjögurra ára fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var þá liðinn. Engar heimildir er að finna í lögum nr. 111/2000 sem veita undanþágu frá fyrningarfrestinum, svo sem vegna þeirra atriða sem kærandi hefur tilgreint.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson