Mál nr. 27/2015

Miðvikudaginn 3. júní 2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 30. janúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Samkvæmt endurreikningi Tryggingastofnunar ríkisins á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2013 voru bætur ofgreiddar um X kr. að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Kærandi var krafinn um endurgreiðslu þeirrar fjárhæðar með bréfi, dags. 21. júlí 2014. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2014, fór kærandi fram á að krafan yrði felld niður vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna. Stofnunin óskaði frekari upplýsinga frá kæranda með bréfi, dags. 24. september 2014, sem bárust stofnuninni 20. október 2014. Með bréfi, dags. 27. október 2014, tilkynnti stofnunin kæranda um að vegna skattabreytinga hefði krafan verið lækkuð í X kr. Þá synjaði stofnunin beiðni kæranda um niðurfellingu kröfunnar með bréfi, dags. 4. nóvember 2014. Kærandi óskaði rökstuðnings fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi, dags. 18. desember 2014.  

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Hér með kærir undirritaður bótaþegi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, samráðsnefndar um synjun á niðurfellingu ofgreiddra bóta á árinu 2013. Svo sem fram kemur rökstuðningi nefndarinnar, sjá meðfylgjandi ljósrit tilkynnti bótaþegi breytingar á tekjuáætlun fyrir árið 2013 um leið og honum urðu þær breytingar kunnar og mátti því vera í góðri trú um að bætur Tryggingastofnunar ríkisins væru réttar. Hvað það atriði varðar að bótaþegi hafi fjárhagslega burði til endurgreiðslu skal á það bent, að þó hann eigi bankainnistæður í árslok 2013 eru slíkar innistæður fljótar að eyðast upp við hans aðstæður. Þegar sjúkdómur hans lætur á sér kræla er hann ófær um að afla sér tekna og hugsanlegar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins skila sér eftir nokkra mánuði.“

Með bréfi, dags. 5. febrúar 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð, dags. 17. febrúar 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er ákvörðun samráðsnefndar Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna, dags. 18. desember 2014, að synja beiðni um að niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Ekki er ágreiningur um um réttmæti kröfunnar, þ.e. endurreikninginn sem slíkan.

2. Málavextir

Kærandi sótti um niðurfellingu á kröfu sem til varð við endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2013, þann 28. ágúst 2014. Í beiðni sagði: „Nú er það beiðni mín að ofanrituð skuld verði felld niður vegna þess að ég hef ekki haft neinar launatekjur frá 31. maí 2014 og óvíst um tekjur á næstu mánuðum vegna skertrar starfsorku eins og Tryggingastofnun er kunnugt um.“

Á árinu 2013 var kærandi á endurhæfingarlífeyri frá janúar og út júní sama ár. Ástæða ofgreiðslu kæranda á árinu 2013 var röng tekjuáætlun sem lá til grundvallar greiðslu bóta á árinu. Tekjuáætlun dags. 11. janúar 2013 vegna ársins 2013 gerði ráð fyrir engum tekjum kæranda á árinu. Kærandi breytti tekjuáætluninni þann 18. febrúar 2013 á þá leið að hann gerði ráð fyrir X kr. í laun ásamt X kr. í lífeyrissjóðstekjur á árinu. Við breytinguna var mynduð áætluð krafa að fjárhæð X kr. Lögð var fram ný áætlun þann 17. maí 2013 þar sem gert var ráð fyrir X kr. í laun ásamt X kr. í lífeyrissjóðstekjur og X kr. í fjármagnstekjur. Mynduð var áætluð krafa að fjárhæð X kr. Sjá nánar um framangreindar á meðfylgjandi afritum. Við endurreikning og uppgjör ársins kom í ljós að kærandi var með X kr. í laun á árinu, X kr. í lífeyrissjóðstekjur og X kr. í fjármagnstekjur ásamt frádrætti vegna iðgjalda, sjá nánar í meðfylgjandi afritum. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs var krafa að fjárhæð X kr. Kærandi lagði fram beiðni um niðurfellingu á kröfunni með bréfi, dags. 28. ágúst 2014.

Nýr endurreikningur fór fram í nóvember 2014 í kjölfar skattbreytingar. Breyting var á lífeyrissjóðstekjum kæranda í X kr. Leiddi breytingin til lækkunar kröfu í X kr. Ákvörðun samráðsnefndar Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna var send kæranda með bréfi, 4. nóvember 2014.

3. Lög og reglur

Í 16. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (atl.) með síðari breytingum er kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. atl. Bótaþegi ber ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga. Í 7. mgr. 16. gr. atl. kemur fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna.

Á skýran hátt er tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan er að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. m.a. 55. gr. atl. sem er svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkörfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu er að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segir: “Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

4. Niðurstaða

Við afgreiðslu á beiðni kæranda var ásamt fyrirliggjandi gögnum, skoðaðar ástæður ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað var úr tölvukerfi stofnunarinnar. Kærandi hafði einu sinni áður beðið um niðurfellingu ofgreiddra bóta og fékk fellda niður kröfu að hluta (25%) í nóvember 2010 vegna erfiðra fjárhagslegra aðstæðna.

Umrætt erindi var tekið fyrir á fundi samráðsnefndar um meðferð ofgreiðslna þann 22. september 2014. Óskað var eftir frekari gögnum þann 24. sama mánaðar um mánaðarlega greiðslubyrði og bárust umbeðin gögn þann 20. október 2014. Þann 27. október 2013 var kæranda tilkynnt um nýjan endurreikning tekjutengdra bóta 2013 í kjölfar skattbreytingar og lækkaði þá krafan niður í Xkr. Málið var tekið fyrir að nýju hjá samráðsnefnd þann 30. október sl. og var framkominni beiðni synjað. Kæranda var tilkynnt um ákvörðunina með bréfi þann 4. nóvember 2014. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var þeirri beiðni svarað með bréfi, dags. 18. desember 2013.

55. gr. atl. fjallar um innheimtu ofgreiddrar bóta, ákvæðið er ekki heimildaákvæði um innheimtu heldur er lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 er undanþáguheimild og sem slíkt skal skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum. Í þessu ákvæði felst að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfa að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa varð til við endurreikning ársins 2013. Eins og gögn málsins bera með sér þá er ljóst að ástæða ofgreiðslunnar var röng tekjuáætlun. Krafan er réttmæt. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur hvers árs. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verður að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi ber skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki. Það er á ábyrgð bótaþega sem nýtur tekjutengdra bóta að hafa gætur á því að tekjuáætlun sé rétt og í samræmi við þær tekjur sem kunna að falla til á árinu. Þrátt fyrir að kærandi hafi breytt tekjuáætlunum við tilkomu nýrra tekjuliða breytir það því ekki að hann fékk sannarlega greiddar bætur sem hann átti ekki rétt á lögum samkvæmt og ber Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Var það mat nefndarinnar að ástæða ofgreiðslu væri ekki svo sérstök að hún réttlætti niðurfellingu eingöngu á grundvelli skilyrðisins um góða trú.

Nefndin mat því næst fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Við skoðun gagna málsins og að teknu tilliti til aðstæðna allra og þá sérstaklega haft í huga mánaðarleg greiðslubyrði og regluleg innkoma kæranda, féllst nefndin ekki á að aðstæður kæranda væru þess eðlis að undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðarinnar ætti við. Kærandi hefur sannarlega fengið greiddar bætur sem hann átti ekki rétt á og ber að endurgreiða þær lögum samkvæmt.

Ákveðið var að dreifa eftirstöðvum kröfunnar á 36 mánuði sem er X kr. á mánuði. Eftirstöðvar kröfunnar eru þegar þetta er ritað X kr.

Með vísun til framanritaðs telur Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. febrúar 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann hafi tilkynnt stofnuninni um breytingar á tekjuáætlun fyrir árið 2013 um leið og honum hafi verið kunnugt um breytingarnar. Hann hafi því verið í góðri trú um að bætur hans væru réttar. Þá bendir kærandi á að þrátt fyrir að hann eigi bankainnistæður í lok árs 2013 séu þær fljótar að klárast við hans aðstæður. Hann sé ófær um að afla tekna þegar sjúkdómur hans láti kræla á sér.   

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ofgreiðslu bótanna sé að rekja til rangrar tekjuáætlunar og segir að þrátt fyrir að kærandi hafi breytt tekjuáætlun með tilkomu nýrra tekjuliða breyti það ekki að hann hafi sannarlega fengið greiddar bætur sem hann hafi ekki átt rétt á lögum samkvæmt. Stofnunin hafi metið það svo að ástæða ofgreiðslu bótanna væri ekki svo sérstök að hún réttlæti niðurfellingu eingöngu á grundvelli skilyrðis um góða trú. Þá hafi fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda verið metnar og ekki hafi verið talið að aðstæður kæranda væru þess eðlis að undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 ætti við, þá sérstaklega að teknu tilliti til mánaðarlegrar greiðslubyrði og reglulegri innkomu kæranda.

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2013. Í þágildandi 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, er fjallað um skyldu bótaþega til að upplýsa stofnunina um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt:

„Umsækjanda og bótaþega er skylt að veita Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Einnig er maka umsækjanda eða bótaþega skylt að veita upplýsingar um sig ef þær kunna að hafa áhrif á fjárhæð bóta.“

Í ákvæðinu er einnig fjallað um heimild Tryggingastofnunar til upplýsingaöflunar og skyldu bótaþega til að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur. Sambærileg ákvæði er nú að finna í 39. – 40. gr. laganna.

Samkvæmt 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar skal leggja 1/12 af áætluðum tekjum bótagreiðsluárs til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar. Þá segir í 7. mgr. sömu greinar að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna skv. greininni. Stofnunin ber því lögbundna skyldu til að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram. Við endurreikning á tekjutengdum bótagreiðslum kæranda vegna ársins 2013 reiknaðist stofnuninni að bætur hefðu verið ofgreiddar um X kr. að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Ofgreiddar bætur ber að innheimta, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi fékk ofgreiddar bætur vegna eingreiðslu frá lífeyrissjóði sem kærandi fékk greidda á miðju bótagreiðsluári. Eins og áður greinir ber stofnunin lögbundna skyldu til að innheimta ofgreiddar bætur. Ekki er deilt um réttmæti endurkröfunnar í máli þessu heldur snýst ágreiningurinn um synjun stofnunarinnar á beiðni kæranda um niðurfellingu krafnanna.

Í 11. gr. reglugerðar um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags frá Tryggingastofnun ríkisins, nr. 598/2009, er að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Reglugerðarákvæðið heimilar undanþágu frá endurkröfu í tilvikum alveg sérstakra aðstæðna. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í máli þessu.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga lítur til þess við úrlausn þessa máls að bætur sem kærandi fær greiddar frá Tryggingastofnun eru tekjutengdar og bera bótaþegar lögbundna skyldu til að greina frá tilfallandi tekjum á bótagreiðsluári, sbr. þágildandi 52. gr. laga um almannatryggingar, sbr. nú 39. gr. laganna. Gögn málsins bera með sér að kærandi hafi upplýst Tryggingastofnun um eingreiðslu frá lífeyrissjóði um leið og honum varð hún ljós. Úrskurðarnefnd telur því að kærandi hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Kærandi greinir frá því í beiðni hans um niðurfellingu kröfunnar að hún sé lögð fram á grundvelli erfiðra fjárhagslegra aðstæðna. Í málinu liggja fyrir upplýsingar um fjárhagslegar aðstæður hans, þ.á m. um eignir, skuldir og mánaðarlega innkomu. Af þeim fær úrskurðarnefnd ráðið að skuldastaða samanborið við eignir sé ekki veruleg. Þá fær úrskurðarnefnd ekki annað ráðið af mánaðarlegri innkomu og útgjöldum en að burður sé til endurgreiðslu. Í því ljósi horfir úrskurðarnefnd til þess að kröfunni hefur verið dreift á 36 mánuði þar sem mánaðarleg greiðslubyrði er Xkr.

Að því virtu sem að framan hefur verið rakið telur úrskurðarnefnd ekki tilefni til að gera athugasemdir við mat Tryggingastofnunar um að fjárhagslegar aðstæður kæranda séu ekki þess eðlis að tilefni sé til niðurfellingar kröfunnar. Þá telur úrskurðarnefnd að ekkert annað komi fram í gögnum málsins sem gefi til kynna að um sérstakar aðstæður sé að ræða. Úrskurðarnefnd hefur einnig hliðsjón af því við úrlausn málsins að samkvæmt meginreglu skal stofnunin innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um sérstakar aðstæður sé ekki uppfyllt í máli þessu. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður