Mál nr. 57/2015

Miðvikudaginn 3. júní 2015

57/2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 14. febrúar 2014 til 30. september 2014.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 26. mars 2014, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi, dags. 23. júní 2014, synjaði stofnunin umsókninni á þeirri forsendu að endurhæfingaráætlun þótti ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þótti hvernig endurhæfingin myndi koma til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á nýjan leik með umsókn, dags. 29. júlí 2014, og lagði fram ný gögn. Umsókninni var synjað með bréfi, dags. 31. júlí 2014, með vísan til þess að nýju gögnin þóttu ekki gefa tilefni til breytinga á fyrra mati. Þá lagði kærandi fram nýja umsókn, dags. 22. ágúst 2014, auk nýrra gagna hjá Tryggingastofnun. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2014, var umsóknin samþykkt og greiðslur ákvarðaðar frá 1. október 2014 til 31. janúar 2015. Með bréfi, sem barst Tryggingastofnun 11. nóvember 2014, fór kærandi fram á að synjanir stofnunarinnar á umsóknum hennar um endurhæfingarlífeyri yrðu endurskoðaðar. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2014, hafnaði stofnunin endurupptökubeiðni kæranda. Þá hefur stofnunin samþykkt greiðslur endurhæfingarlífeyris til kæranda frá 1. febrúar 2015 til 31. mars 2015 með bréfi, dags. 9. janúar 2015.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„2. Upplýsingar um kæruefni:

Ég óska hér með eftir að úrskurðarnefnd almannatrygginga endurskoði ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins þar sem mér var ítrekað synjað um greiðslu endurhæfingalífeyris eftir að greiðslu sjúkradagpeninga frá VR lauk þar til fyrir lá að aðgerð á fæti færi fram (tímabilið 14. febrúar – 30. september 2014). Ég fór í einu og öllu eftir fyrirmælum lækna og taldi því að ég væri að taka þátt í skipulagri endurhæfingu á umræddu tímabili og tel ég því að ég hafi átt rétt á endurhæfingalífeyri.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Slysið átti sér stað þann 14 maí 2013, frá þeim tíma var ég handleiðslu lækna og fór eftir þeirra ráðleggingum. Greiðsla sjúkradagpeninga frá VR lauk í febrúar 2014 og synjaði Tryggingastofnun um greiðslu á endurhæfingalífeyri þrátt fyrir meðmæli lækna. Undirrituð fór í mydnatökur, sterasprautu og gert var sérstakt innlegg í skóinn sem reyna átti til að ná bata. Inn í þetta ferli kom biðtími til að sjá og meta bata, bið eftir myndatöku og bið eftir tíma hjá læknum og sérfræðingum. Undirrituð var einnig í samskiptum við Virk starfsendurhæfingu. Telur undirrituð að brotið hafi verið á rétti sínum um bætur meðan á þessu tímabili stóð.“

Með bréfi, dags. 23. febrúar 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð, dags. 9. mars 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er synjun endurhæfingarlífeyris.

2. Málavextir

Með úrskurði dags. 21.11.2014 var kæranda synjað um breytingu á mati, þ.e. ekki þóttu rök til að meta endurhæfingartímabil en kæranda hafði áður verið synjað tvisvar um veitingu endurhæfingarlífeyris, fyrst með mati dags. 23.06.2014 og síðan 31.07.2014.  Þann 29.08.2014 var gert mat og ákveðið endurhæfingartímabil frá 01.10.2014 til 31.01.2015 og þann 09.01.2015 var samþykktur endurhæfingarlífeyrir fyrir tímabilið frá 01.02.2015 til 31.03.2015.

Í kæru óskar kærandi eftir endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 14.02.2014 til 30.09.2014.

3. Lög og reglur

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

4. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Samkvæmt læknisvottorði B læknis dags. 14.03.2014 er um að ræða 36 ára konu sem missteig sig og fékk 2ja lítra flösku ofan á ristina. Á slysadeild þann 13.05.2013 kom í ljós ristarbrot og var hún sett í sérmótaða spelku. Segir óvenjulega langdregið bataferli auk verkja í mjóbaki, herðum og öxlum. Síðar reynt að sprauta með sterum, bæta skóbúnað og annað. Þarna í mars 2014 segir læknir að hugsanleg sé aðgerð og annað ferli. Kærandi leggur fram endurhæfingaráætlun í samráði við C félagsráðgjafa á Heilsugæslu D dags. 26.03.2014. Fram kemur í áætlun að framundan séu rannsóknir, segulómun og skoðun hjá bæklunarlækni. Segir að hugsanlegt sé að kærandi fari í aðgerð og endurhæfingu í kjölfar aðgerðar. Þá liggur fyrir bréf frá VR dags. 17.03.2014 þar sem tilgreint er að kærandi lauk réttindum til sjúkradagpeninga frá VR þann 18.02.2014.

Í læknisvottorði E læknis dags. 21.07.2014 segir að kærandi sé verkjuð og til meðhöndlunar hjá bæklunarlækni. Tilgreinir að ferlið sé orðið langt og farið að reyna á andlega. Segir að kærandi hafi ekki fengið inni hjá Virk starfsendurhæfingu og eins hafi hún ekki farið í sjúkraþjálfun. Í endurhæfingaráætlun dags. 21.07.2014 leggur E læknir til að kærandi fari í aðgerð og leggur til nýja tilvísun til Virk starfsendurhæfingarsjóðs og tilvísun í sjúkraþjálfun og til sálfræðings.

Í læknabréfi F læknis dags. 13.08.2014 segir að aðgerð hafi verið ákveðin og ráðgert að hún fari fram í október 2014. Þá barst staðfesting frá Virk starfsendurhæfingarsjóði dags. 08.08.2014 þess efnis að kærandi væri á biðlista eftir þjónustu hjá X. Þá barst ný umsókn um endurhæfingarlífeyri frá kæranda dags. 22.08.2014. Í dálki 12 (aðrar upplýsingar) tilgreinir kærandi að hún óski eftir því að tekið verði tillit til þess að hún sé að fara í aðgerð í október 2014 og bíði eftir meðferð hjá Virk.

 Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.  Í henni segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segir að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það er sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, þ.e. Tryggingastofnunar. Þá er ennfremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétt til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur (atvinnuleysisbætur eða annað) frá Vinnumálastofnun. Skýrt er í lagagreininni að Tryggingastofnun á að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geta aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. er skýrt að skilyrði greiðslna er endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Með úrskurði dags. 21.11.2014 var beiðni kæranda um breytingu á mati synjað en kæranda hafði áður verið synjað tvisvar um veitingu endurhæfingarlífeyris, fyrst með mati dags. 23.06.2014 og síðan 31.07.2014.  Með vísan í framlögð gögn og með tilvísun í áðurnefnda 7. gr. var álitið að ekki væri heimilt að veita aðstoð fyrir tímabilið frá febrúar til september 2014. Á tímabilinu frá febrúar til september 2014 fór fram sjúkdómsmeðferð og greining á veikindum og erfiðleikum kæranda. Í læknisvottorði dags. 14.03.2014, í endurhæfingaráætlun dags. 26.03.2014, í læknisvottorði dags. 21.07.2014 og endurhæfingaráætlun dags. 21.07.2014 var erfiðleikum kæranda lýst, þeirri meðferð sem var til staðar en ekki lögð fram endurhæfingaráætlun með skýrum endurhæfingarþáttum. Þá lá ekki fyrir að kærandi væri í sjúkraþjálfun, viðtölum hjá sálfræðingi eða öðru. Þannig var ekki skýrt á hverju endurhæfing kæranda átti að byggjast og ennfremur ekki til staðar virkni í endurhæfingarþáttum. Á þessu tímabili lá ekki fyrir að verið væri að taka á þeim heildarvanda sem var til staðar. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, en ekki verður séð á fyrirliggjandi gögnum að slík endurhæfing hafi verið til staðar. Bent er á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taka mið að því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær. Kærandi var ekki í virkri starfsendurhæfingu á umræddu tímabili og uppfyllti því ekki skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris fyrir umrætt tímabil.

Ákveðið var að samþykkja endurhæfingarlífeyri þegar aðgerð, sjúkraþjálfun og önnur markviss endurhæfing lá fyrir í október 2014. Þá lá fyrst fyrir að heimilt hafi verið að samþykkja endurhæfingartímabil. Að mati Tryggingastofnunar var þannig vafi við afgreiðslu endurhæfingarlífeyris skýrður kæranda í hag í október 2014, enda hafi læknir og meðferðaraðili skýrlega staðfest markvissa endurhæfingu.

5. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.  Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 10. mars 2015, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Í máli þessu snýst ágreiningur um synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 14. febrúar 2014 til 30. september 2014.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi lent í slysi 14. maí 2013 og frá þeim tíma hafi hún verið undir handleiðslu lækna og farið eftir þeirra ráðleggingum. Greiðslu sjúkradagpeninga hafi lokið 14. febrúar 2014 og þrátt fyrir meðmæli lækna hafi Tryggingastofnun synjað umsóknum hennar um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi farið í myndatökur, sterasprautu og gert hafi verið sérstakt innlegg í skó hennar. Inn í þetta ferli hafi komið biðtími til að sjá og meta bata, bið eftir myndatöku og bið eftir tímum hjá læknum og sérfræðingum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, hafi verið álitið að ekki væri heimilt að veita aðstoð fyrir tímabilið frá febrúar til september 2014. Á því tímabili hafi farið fram sjúkdómsmeðferð og greining á veikindum og erfiðleikum kæranda. Ekki hafi verið lögð fram skýr endurhæfingaráætlun með skýrum endurhæfingarþáttum. Þá hafi ekki legið fyrir að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun, viðtölum hjá sálfræðingi eða öðru. Þannig hafi ekki verið skýrt á hverju endurhæfing kæranda hafi átt að byggjast og ennfremur hafi virkni í endurhæfingu ekki verið til staðar. Kærandi hafi ekki verið í virkri starfsendurhæfingu á umræddu tímabili og því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Að lokum segir að ákveðið hafi verið að samþykkja endurhæfingarlífeyri þegar aðgerð, sjúkraþjálfun og önnur markviss endurhæfing hafi legið fyrir í október 2014.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 14. gr. sömu laga gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á.

Í 1. málsl. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, segir að allar umsóknir skuli ákvarðaðar svo fljótt sem kostur sé á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Mál þetta snýst um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris. Kærandi hefur óskað greiðslna frá 14. febrúar 2014 til 30. september 2014 en Tryggingastofnun hefur samþykkt greiðslur frá 1. október til 31. mars 2015. Kemur því til álita hvort skilyrði bótanna hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.      

Að mati úrskurðarnefndar felst tilgangur endurhæfingarlífeyris í að greiða bætur á meðan reynt er að endurhæfa einstakling sem átt hefur við veikindi að stríða eða lent í slysi. Endurhæfingin lýtur fyrst og fremst að sjúkdómnum sjálfum og eru bætur greiddar í þeim tilvikum þar sem örorka er ekki ljós. Sé það stutt læknisfræðilegu mati að virk meðferð bæti stöðu viðkomandi getur verið heimilt að veita endurhæfingarlífeyri. Ljóst er að kærandi hefur glímt við veikindi sem hafa orsakað skerta vinnugetu, bæði líkamlega og andlega.

Með fyrstu umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 26. mars 2014, var sótt um greiðslur frá mars 2014 en lok tímabilsins var tilgreint óljóst. Samkvæmt vottorði læknis, dags. 14. mars 2014, lenti kærandi í slysi 13. maí 2013 þar sem hún hlaut áverka á ökkla og hefur bati verið hægur. Fram kemur að kærandi hafi verið með verki í ökkla og skekkt göngulag farið að valda verkjum í hálsi, herðum og kringum mjóbak auk þess hafi verið farið að votta fyrir depurðareinkennum. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 26. mars 2014, undirritaðri af kæranda og fjölskylduráðgjafa Heilsugæslu D voru fyrirhugaðar rannsóknir, segulómun og skoðun hjá bæklunarlækni. Fram kemur að kærandi hafi verið í þriggja eininga námi í kvöldskóla og áætlun muni skýrast fljótlega. Þar að auki var nefnd hugsanleg aðgerð og endurhæfing í kjölfarið. Tryggingastofnun synjaði umsókninni með bréfi, dags. 23. júní 2014, á þeirri forsendu að endurhæfingaráætlun var ekki talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þótti hvernig endurhæfingin myndi koma til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.  

Í endurhæfingaráætlun, dags. 26. mars 2014, eru nefndir fyrirhugaðir þættir í tengslum við læknismeðferð kæranda og einnig kemur fram að hún stundi þriggja eininga nám. Einnig er tekið fram í áætluninni að hún komi til með að skýrast fljótlega. Þrátt fyrir að úrskurðarnefnd telji að taka beri tillit til þess að biðtími geti verið eftir sérfræðiaðstoð telur nefndin engu að síður að aðrir virkir þættir hafi þurft að vera hluti af endurhæfingu kæranda til þess að grundvalla bótaréttindi. Þriggja eininga nám telur úrskurðarnefnd ekki fullnægjandi í því tilliti. Úrskurðarnefnd telur því að það hafi verið málefnalegt af hálfu Tryggingastofnunar að gera kröfu um markvissari og umfangsmeiri endurhæfingaráætlun. Í þessu tilliti horfir úrskurðarnefnd ennfremur til þess að samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð er greiðsla endurhæfingarlífeyris bundin því skilyrði að viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Bótaréttur grundvallast meðal annars á endurhæfingaráætlun og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær. Þar af leiðandi fellst úrskurðarnefnd á mat Tryggingastofnunar um að endurhæfing samkvæmt áætlun, dags. 26. mars 2014, hafi ekki verið fullnægjandi, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á nýjan leik með umsókn, dags. 29. júlí 2014. Með þeirri umsókn fylgdi vottorð læknis, dags. 21. júlí 2014, þar sem segir að kærandi sé afleit af verkjum vegna ökklabrotsins. Þá segir að andlegir erfiðleikar vegna afleiðinga slyssins hafi aukist. Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 21. júlí 2014, undirritaðri af kæranda og fjölskylduráðgjafa Heilsugæslu D, var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 14. febrúar 2014 til 31. desember 2014. Um innihald endurhæfingar segir:

„Sj. mun á næstunni reyna gabapentin meðferð við verkjunum og verður vísað aftur til bæklunarlæknis með sérgrein í fótameinum.

Sj. þarf á sálfræðihjálp að halda vegna depurðar.

Sj. þarf sjúkraþjálfun vegna versnandi einkenna í baki og hnjám vegna rangar beitingar. Æskilegt er að X komi að þessum hluta málsins og sálfræðimeðferðinni.“     

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda með bréfi, dags. 31. júlí 2014, á sömu forsendu og fyrri umsókn. Samkvæmt áætluninni er um að ræða læknismeðferð auk sálfræðiaðstoðar og sjúkraþjálfunar. Þannig hefur verið aukið við umfang og virkni endurhæfingar kæranda með þessari áætlun. Einnig liggur fyrir að beiðni um þjónustu var móttekin hjá Virk starfsendurhæfingarstöð 31. júlí 2014. Þá hefur Tryggingastofnun samþykkt greiðslur frá 1. október 2014. Að þessu virtu og þegar litið er heildstætt á mál þetta telur úrskurðarnefnd að fallast beri á að frá dagsetningu seinni endurhæfingaráætlunar kæranda hafi endurhæfing skv. áætlun verið nægilega umfangsmikil og markviss til að grundvalla greiðslur, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar umdeild skilyrði endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt frá 21. júlí 2014 og greiðslur skuli því ákvarðaðar frá þeim tíma.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er felld úr gildi. Endurhæfingarlífeyrir skal greiðast frá 21. júlí 2014.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður