Mál nr. 116/2009

Miðvikudaginn 16. september 2009

116/2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

 Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. mars 2009, kærir B, mannauðsstjóri, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. janúar 2009 um synjun slysabóta.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu, dags. 19. desember 2008, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir er hann var við störf á vegum C í D þann 9. júní 2008. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„Viðkomandi starfsmaður kom í D til að fylla á vörur í hillu. Var að taka upp plastkassa með vörum. ... Kassinn ca um 10 kg. Þegar hann tekur kassann upp finnur hann skyndilega mikinn sársauka í öxl. Hætti vinnu á staðnum, keyrði til yfirmanns og tilkynnti meiðsl sín og þörf á læknishjálp. Fór næsta morgun til læknis og í ómskoðun og röntgen.“

Í málinu liggur fyrir áverkavottorð E, bæklunarskurðlæknis, dags. 2. desember 2008. Í vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda talin vera Shoulder lesions. Sjúkdómssögu kæranda er lýst svo í vottorði E:

„Áverki á hægri öxl í júní 2008. Með einkenni frá öxlinni áður. Við speglun kom í ljós stór rifa á rc sjá aðgerðarlýsingu. Hægri öxl. Svæfing þvegið dúkað. Farið inn post lat eftir að sjúklingur hefur verið svæfður. Roði í lið og stór rifa á supraspinatus sin sem er inndregin inn að cavum. Kantarnir eru tættir og þegar reynt er að mobilisera kantinn dregst hann ekkert inn og kanturinn er tættur og lélegur. Ekki vænlegt til saumaskaps og því er hætt við það. Liðskál og liðhaus án stærri breytinga. Biceps aðeins flöt en heil. Farið subacromionalt og þar er talsverður bursit sem er hreinsaður upp og gerð decompression þannig að gott pláss myndast. Skolað vel tæki út morfín-markain í subacrominala bilið.“

Með bréfi, dags. 7. janúar 2009, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki yrði séð að tjónsatvikið væri að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið væri í 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir svo:

„Í framhaldi af bréfi Sjúkratrygginga Íslands, þar sem beiðni um endurgreiðslu vegna kostnaðar aðgerðar í ljósi vinnuslyss B starfsmanns er synjað, óskum við eftir að mál þetta verði skoðað frekar.

Áður en slysið var tilkynnt sem vinnuslys ráðfærðum við okkur við Vinnueftirlitið sem taldi ekki vafa leika á því að um vinnuslys væri að ræða. Viðkomandi var við venjulega vinnu sína þegar hann varð skyndilega fyrir meiðslum og varð samstundis að hætta vinnu sinni og leita sér læknisaðstoðar.

Umsókninni var synjað þar sem ekki er talið að um vinnuslys hafi verið að ræða og vísað í skyndilegan utan að komandi atburð. Við teljum hins vegar að þetta geti fallið undir utan að komandi atburð þar sem atburðurinn á sér stað vegna þess að starfsmaður er að lyfta þungum kassa (utan líkama) sem leiðir til þess að hann slasar sig á öxl.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði með bréfi, dags. 7. maí 2009, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 15. maí 2009, segir m.a. svo:

„Skilgreining á því  hvað telst til vinnuslyss á Íslandi hefur verið bundin í almannatryggingalög nr. 100/2007. Ekki er að finna í almannatryggingalögum skilgreiningu á því hvað telst skyndilegur utanaðkomandi atburður. Stuðst er við almenna málvenju auk þes sem SÍ lítur við afgreiðslu mála til fyrri fordæma stofnunarinnar og TR auk úrskurða úrskurðarnefndar almannatrygginga.

SÍ hefur túlkað skilgreininguna á þann hátt að með orðinu “utanaðkomandi” sé átt við að það atvik sem veldur tjóni þurfi að vera óviðkomandi tjónþola, þ.e. eigi rót að rekja til aðstæðna eða atvika sem eru fyrir utan líkama tjónþola sjálfs. Atburð eða áverka má með öðrum orðum ekki vera unnt að rekja til innri atburðar, svo sem líkamsástands eða sjúkdóms. Meiðslin mátti skv. lýsingu kæranda rekja til álags við að lyfta kassa sem vó 10 kg. Það telst ekki utanaðkomandi orsök og er því ekki um að ræða slys í skilningi 27. gr. ATL.

Við lagatúlkun þessa hefur SÍ meðal annars horft til dansks tryggingaréttar en skilgreining slysahugtaksins er svipuð í almannatryggingarétti og í vátryggingarétti og dönskum lögum um slysatryggingar.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 27. maí 2009, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi þann 9. júní 2008 orðið fyrir slysi sem telst bótaskylt samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga. Kærandi var að taka upp 10 kílóa kassa þegar hann fann skyndilega fyrir miklum sársauka í öxl. 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að leitað hafi verið álits Vinnueftirlitsins á slysinu og hafi það talið að ekki léki vafi á því að um vinnuslys hafi verið að ræða. Þá er á það bent að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða þar sem atburðurinn hafi átt sér stað vegna þess að kærandi var að lyfta þungum kassa (utan líkama) sem leiddi til þess að hann slasaðist á öxl.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands er á því byggt að ekki hafi verið um bótaskylt slys að ræða þar sem ekki hafi verið um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Meiðsl kæranda megi samkvæmt lýsingu hans rekja til álags við að lyfta kassa sem vó 10 kg og teldist ekki um utanaðkomandi orsök að ræða. Ekki hafi því verið um að ræða slys í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir svo:

,,Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr.  Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”

Réttarstaða kæranda ræðst af því hvort talið verði að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu vinnuslys þegar hann hlaut meiðsl á öxl þann 9. júní 2008, þ.e. hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða eins og segir í framangreindu ákvæði 27. gr. laga um almannatryggingar. 

Með lögum nr. 74/2002 var gerð breyting á þágildandi almannatryggingalögum nr. 117/1993. Var 22. gr., sbr. nú 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007,  breytt þannig að upp í lögin var tekin sú skilgreining að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Fyrir lagabreytinguna hafði umboðsmaður Alþingis gefið álit í máli nr. 2516/1998, dags. 31. ágúst 2000, þar sem slysahugtakið var skilgreint með rýmri hætti en áður hafði tíðkast af hálfu stjórnvalda. Í kjölfar álits umboðsmanns fylgdu nokkrir úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga sem einnig byggðust á víðari skilningi m.a. með vísan til þess að slysahugtakið var ekki skilgreint í lagaákvæðinu sjálfu. Með gildistöku laga nr. 74/2002 var skilyrði um skyndilegan utanaðkomandi atburð tekið beint uppí lagaákvæðinu og verður þar af leiðandi að gæta að því sérstaklega hvort það sé uppfyllt.

Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða.

Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar, útg. 1996, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snöggur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem eitthvað sem kemur að utan; sem heyrir ekki þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola og eigi rót að rekja til aðstæðna eða atvika sem eru fyrir utan líkama tjónþola sjálfs.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Við úrlausn máls þessa ber því að líta til þess hvort utanaðkomandi aburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga. Til að atvik teljist bótaskylt slys verður því eitthvað óvænt að hafa gerst. Fyrir liggur í máli þessu að tildrög slyss hafi verið með þeim hætti að kærandi var að lyfta 10 kíló kassa þegar hann fann skyndilega fyrir miklum sársauka í öxl. Ekkert hefur komið fram í málinu að um frávik hafi orðið frá þeirri atburðarás sem búast mátti við eða að óvæntar aðstæður hafi komið upp. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að kassinn sem kærandi var að lyfta teljist vera hið utanaðkomandi atvik. Það að kærandi fékk  axlarmeinsemd er hann lyfti kassanum er innri atburður en ekki utanaðkomandi og verður að líkindum rakinn til þess að kærandi var með einkenni frá öxlinni áður en atvikið átti sér stað eins og fram kemur í áðurgreindu læknisvottorði E, dags. 2. desember 2008.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það  niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda, heldur verði orsökin rakin til ástands í líkama kæranda. Bótaskyldu er því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um slysabætur almannatrygginga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður