Mál nr. 321/2010

Miðvikudaginn 27. apríl 2011

321/2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.  

 Með kæru, dags. 12. júlí 2010, kærir D, hdl., f.h. A, þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að synja um bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu sína þann 23. febrúar 2010.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu, dags. 27. apríl 2010, var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína í mötuneyti B þann 23. febrúar 2010. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo: 

„Var að vinna við að koma 13-15 kg af kartöflum í hrærivél eitthvað brestur í öxl svo af varð mikill sársauki.“

Í læknisvottorði C, dags. 30. mars 2010, segir að kærandi hafi leitað til hans vegna snúningsáverka á vinstri öxl við vinnu sína í mötuneyti B þann 23. febrúar 2010. Í læknisvottorði C, dags. 2. maí 2010, segir svo um stutta sjúkrasögu kæranda:

„Snúningsáverki á vi. öxl við vinnu þann 23 feb 2010. Er með mikla verki í öxlinni. Er í sjúkraþjálfun, hefur fengið sprautur í öxlina og bólgueyðandi lyf.“

Þá segir í síðarnefnda vottorði C að niðurstaða segulómskoðunar hafi sýnt að kærandi hafi fengið rof að hluta á supraspinatus sin vi. axlar og væri með slit í AC lið.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um bótaskyldu með bréfi, dags. 26. maí 2010, á þeirri forsendu að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi almannatryggingalaga og væru því ekki skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Með bréfi, dags. 18. júní 2010, sendi kærandi Sjúkratryggingum Íslands frekari lýsingu á atvikinu og óskaði jafnframt eftir endurupptöku málsins. Stofnunin hafnaði beiðni um endurupptöku með bréfi, dags. 24. júní 2010.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Kærandi telur að við mat á því hvort skilyrðum 27. gr. laga nr. 100/2007 sé fullnægt þannig að um slys í skilningi ákvæðisins sé að ræða, skipti máli að skoða atvik heildstætt. Kærandi telur engan vafa leika á því að atvikið falli undir skilgreiningu 27. gr., enda um óvæntan, skyndilegan, utanaðkomandi atburð að ræða, sem stendur í beinum tengslum við vinnu hennar í mötuneyti B. Það er rétt sem haldið er fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí s.l. að áverkana megi rekja til átaks á öxl, en það átak stóð í beinum tengslum við vinnu og sá snúningsáverki, sem staðfestur er í læknisvottorði C, læknis, dags. 30. mars s.l., hlýtur í þessu samhengi að flokkast undir skyndilegan utanaðkomandi atburð.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði með bréfi, dags. 14. júlí 2010, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 16. júlí 2010, segir m.a. svo:

„Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína. Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. 

Í kæru er því haldið fram að snúningsáverki sá er kærandi hlaut, hljóti í samhengi við vinnu hennar að teljast til utanaðkomandi atburðar. Í slysatilkynningu kemur fram að kærandi var að vinna við að koma 13-15 kg. af kartöflum í hrærivél þegar eitthvað brestur í öxl hennar svo af verður mikill sársauki. Þann 23. júní barst viðbótarlýsing frá kæranda með beiðni um endurupptöku. Í viðbótarlýsingu kæranda segir: „Ég er nýbúin að taka fullan bakka af kartöflum úr gufuofni (13-15 kg) á vinnuborð þar er ég með hrærivélaskál á kolli sem ég þarf að hella kartöflunum í, set bakkann upp á undan og held við hann með vinstri handlegg það er farið að renna í skálina, en eftir sat það sem hafði fest við bakkanna því þurfti ég að ná niður og lagði handlegg upp til þess þá heyri ég smell og brak í öxlinni og handleggurinn dettur niður af sársaukanum sem af þessu hlíst...“ Í beiðni um þjálfun segir: „Sj. fékk snúningsáverka á hæ. öxl 23/2 þegar hún í vinnu sem matráður í M.A. vann í viku á eftir en eftir það verið heima.“ Er því ljóst að um innri atburð var að ræða en ekki skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Ekkert er fram komið, þrátt fyrir nákvæmar lýsingar kæranda á slysi, sem bendir til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða sem valdið hafi áverkum kæranda. Engin frávik hefðu orðið frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við né komu óvæntar aðstæður upp er kærandi fékk snúningsáverka á öxlina.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Ísland var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 22. júlí 2010, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og athugasemdum. Athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli lýtur að því hvort kærandi hafi þann 23. febrúar 2010 orðið fyrir slysi sem teljist bótaskylt samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu á þeirri forsendu að atvikið félli ekki undir skilgreiningu 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er því mótmælt að atburðurinn falli ekki undir skilgreiningu 27. gr. laga um almannatryggingar, þ.e. að ekki hafi verið um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Bendir lögmaður kæranda á áverkann sé að rekja til átaks, eins og fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, en átakið hafi staðið í beinum tengslum við vinnu kæranda og sé staðfest í læknisvottorði C að um snúningsáverka hafi verið að ræða.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands er bótaskyldu synjað. Er á það bent í greinargerð stofnunarinnar að ekkert komi fram í gögnum málsins, þrátt fyrir nákvæma lýsingu kæranda á slysinu, að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða. Engin frávik hafi orðið frá þeirri atburðarrás sem búast hafi mátt við né hafi óvæntar aðstæður komið upp er kærandi fékk snúningsáverka á öxlina.

Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir svo:

,,Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr.  Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”

Með lögum nr. 74/2002 var gerð breyting á þágildandi almannatryggingalögum nr. 117/1993. Var 22. gr. laganna breytt þannig að upp í lögin var tekin sú skilgreining að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um skyndilegan utanaðkomandi atburð er að ræða.

Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína á bótaskyldu á því að þrátt fyrir nákvæmar lýsingar kæranda á slysi, benti ekkert til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða.

Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Meginreglan er því sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða.

Í tilkynningu um slys segir kærandi að hún hafi verið að vinna við að setja 13-15 kg af kartöflum í hrærivél þegar eitthvað brast í öxl hennar og hún fékk mikinn sársauka. Í beiðni kæranda til Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku málsins, dags. 18. júní 2010, segir kærandi svo:

„ ... Þetta hefst alltsaman við undirbúning kvöldverðar í mötuneyti B þriðjudagskvöldið 23/2 ´10 ég er nýbúin að taka fullan bakka af kartöflum úr gufuofni (13-15 kg) á vinnuborð þar er ég með hrærivélarskál á kolli sem ég þarf að hella kartöflunum í, set bakkann upp á endann og held við hann með vinstri handlegg það er farið að renna í skálina, en eftir sat það sem fest hafði við bakkann því þurfti ég að ná niður og teygði handlegg upp til þess þá heyri ég smell og brak í öxlinni og handleggurinn dettur niður af sársaukanum sem af þessu hlýst eftir að hafa reynt að jafna mig svolítið held ég áfram að vinna, en er auðvita að hugsa um að fara strax á slysadeild en það var mikið að gera og mér fanst ekki vera tími til þess en reyni að halda áfram að vinna, hélt að þetta myndi lagast eitthvað ...“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið málið á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg.

Eins og fram kemur í framangreindum lýsingum kæranda á atvikinu var hún að hella 13-15 kg af kartöflum í hrærivél þegar eitthvað brast í öxl hennar. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki verði ráðið af lýsingum kæranda að neitt óvenjulegt hafi gerst, þ.e. ekki verður séð að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið snúningsáverka á vinstri öxl hennar og valdið miklum sársauka eins og lýst er í læknisvottorði C, dags. 2. maí 2010. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að ekkert liggi fyrir um að frávik hafi orðið frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við þegar kærandi var að hella kartöflum í hærivélina eða að óvæntar aðstæður hafi komið upp. Rof á sin í vinstri öxl og slit í AC lið er því innri atburður en ekki utanaðkomandi eins og áskilið er í 27. gr. laga um almannatryggingar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 27. gr. nefndra laga sé ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að atvik sem kærandi varð fyrir þann 23. febrúar 2010 falli ekki undir skilgreiningu á slysi í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðslu slysabóta vegna vinnuslyss þann 23. febrúar 2010.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður