Mál nr. 470/2010

Föstudaginn 19. ágúst 2011

470/2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 9. nóvember 2010, kærir A, synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að þann 18. október 2010 móttóku Sjúkratryggingar Íslands tilkynningu um slys kæranda sem varð þann 2. júní 2010. Í nákvæmri lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og hvernig það tengist vinnu segir í tilkynningunni:

„Ég var að stafla heilum lambaskrokkum í gám ca. 15-18 kg skrokkum. Þegar ég var að kasta skrokk í ca. mannhæð fann ég fyrir því að eh. kom fyrir í hægri öxl. Taldi að þetta myndi jafna sig, en svo varð ekki. Verkurinn í öxlinni ágerðist og leitaði ég svo læknis í ágúst vegna þessa.“

Ný tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 4. nóvember 2010 þar sem tildrögum slyss var lýst svo:

„Var að vinna við að stafla frosnum lambaskrokkum í gám (15-18 kg) þegar ég var að kasta einum skrokknum í mannhæðarhæð upp í gáminn rann ég þá til á hrími af gólfinu og fékk slink á líkamann við það. Við það fipaðist átakið og ég fann fyrir verk í öxlinni hægri. Ég taldi að verkurinn myndi lagast með tímanum, en hann ágerðist. Ég leitaði svo læknis í ágúst sl. vegna verkja í öxlinni hægri. Í framhaldi af því var ég svo sendur í Orkuhúsið í aðgerð og er óvinnufær í dag vegna þessa.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn um bætur með bréfi, dags. 19. október 2010.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Ég undirritaður vil hér með fara fram á að úrskurður Sjúkratrygginga Íslands sem X, lögfræðingur Tryggingarsviðs SÍ hafnar beiðni minni um slysabætur SÍ, verði endurskoðaður og leiðréttur og mér dæmdar slysabætur samkvæmt mínum réttindum sem launþegi er verður fyrir slysi á vinnustað við vinnu sína.

Ég er fastráðinn starfsmaður B, A, hef unnið hjá B., síðan í September 2007. Vinna sú sem ég vinn flokkast undir líkamlega erfiðisvinnu og ég er mjög heilsuhraustur og hef allt að því 100% mætingu í mína vinnu frá upphafi.

Forsaga málsins:

Í júni síðastliðnum var ég ásamt öðrum að vinna við að stafla frosnum lambaskrokkum í frystigám(15-18 kg), við vinnu mína er ég var að kasta einum skrokkanna þá rann ég til, sem orsakaði það að slinkur kom á hægri öxl mína við kast-átakið. Mér sem sagt fipaðist við kastið á skrokknum vegna þess að ég rann til á hrími er var á gólfinu, en hált vill verða við þessar aðstæður. Orsakaði þessi atburður að slinkur kom á hægri öxl mína við átakið og við það að renna til um leið og ég kastaði skrokknum.

Ég fann til í hægri öxlinni frá því að þetta skeði, ég taldi að þetta myndi lagast en verkurinn ágerðist í hægri öxlinni, ég þraukaði þó áfram í vinnu er ekki vanur að láta verki stoppa mig og mæti mjög vel í vinnu, er einn af þeim sem aldrei eru veikir. En í ágúst var verkurinn orðin það slæmur að ég leitaði læknis vegna hægri axlar minnar og var ég orðin allt að því óvinnufær þá.

Er ég fór til læknis vegna þess láðist mér að lýsa aðstæðum nógu vel, ég áttaði mig ekki á að svo nákvæmar lýsingar þyrfti við vegna atburðarinns sem leiddi til verkjarins í öxlinni. Við útfyllingu “Tilkynningar um slys” til Sjúkratrygginga Íslands í lið no. 20 “nákvæm lýsing á tildrögum og orsökum slyssins og hvernig það tendist vinnu sem ég fyllti út og sendi 18.okt til SÍ að þá urðu mér á þau mistök að lýsa ekki atburðinum nógu skýrt (eins hafði ekki borist læknisvottorð vegna slyssins til SÍ er þeir tóku sína ákvörðun um höfnum (samanber bréf frá SÍ dagss.19.oktober 2010,það kom ekki fyrr en seinna til þeirra) En læknisvottorð hafði ekki borist frá lækni mínum á C þ.18.10.Læknisvottorðið kom seinna inn en skýrslan sjálf, því læknirinn sendi sjálfur vottorðið til SÍ, og ekki voru heldur með neinar kvittanir frá læknum né sjúkraþjálfun með þeirri skýrslu sem ég lagði inn 18.10 til SÍ)

Eftir að mér hafði borist höfnun samanber bréf SÍ dagss 19.okt., þá varð mér ljóst að ég hafði ekki lýst atburðinum,orsökum nógu nákvæmlega eða ófullnægjandi. Maður er ekki vanur svona útfyllingu og ég bara áttaði mig ekki á því að svo nákvæmar lýsingar þyrfti við, fyrr en ég las bréf frá SÍ dagss.19.okt.sl. Þannig að ég sendi inn til SÍ aðra skýrslu og annað læknisvottorð (ég talaði við lækni minn aftur og lýsti fyrir honum betur aðstæðum og orsökum atburðarinns og hann útbjó annað vottorð ,með nánari lýsingu á sama atburði)þar sem orsök og atburði og lýsing á aðstæum er fullnægjandi lýst miðað við þær aðstæður sem urðu til þess að mér fipaðist við ofangreindan atburð og afleiðingarnar urðu með eftirfarandi hætti, þ.e.a.s. að ég leitaði mér læknis er ég var orðin allt að því óvinnufær í ágúst en ég hafði harkað af mér þar til og mætt í mína vinnu. Ég var svo frá vinnu og tók inn bólgueyðandi “Ibófen” í tvær vikur, en ekki lagaðist ég í hægri öxlinni við það, ég fékk svo tíma í Orkuhúsinu hjá D,bæklunarlækni og sá hann ekki aðra stöðu í málinu en að senda mig í aðgerð sem ég fór svo í 4.október sl.,(sem D framkvæmdi í Orkshúsinu) og D ráðlagði mér að fara í sjúkraþjálfun fyrir aðgerð og svo eftir aðgerð sem ég hef gert. Ég hef verið óvinnufær síðan í ágúst vegna þessa.

Ég hef borgað allan læknis og sjúkrakostnað sjálfur samkvæmt meðfygljandi kvittunum vegna þessa ferils með hægri öxl mína. Ég tek það fram að við seinni skýrslu til SÍ að þá fylgdu allar kvittanir vegna læknis og sjúkrakostnaðar með til SÍ en þær fylgdu ekki fyrr skýrslu. Eins leiðrétti læknir minn hér á C vottorð sitt í samræmi við nákvæmari lýsingu á atburði sem fylgdi svo seinni skýrslu minni til SÍ, þann 5.nóv.2010. Svo virðist sem SÍ (X,lögfr.Tryggingarsviðs SÍ) hafi ekki tekið tillit til nákvæmari lýsingar á seinni skýrslu og einnig í seinna vottorði frá lækni mínum við ákvarðanatöku sína um höfnun .

Ég fer því fram á að umsókn mín um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga – beiðni um endurupptöku vegna áður tilkynnts slyss 18.október 2010, verði endurskoðuð samkvæmt 24.gr. stjórnsýlsulaga nr. 37/1993 þar sem fyrri umsókn vegna sama slyss byggðist á ófullnægjandi upplýsingum um málsatvik. Slysið er það sama en þar sem ávantaði í fyrra vottorði og skýrslu er leiðrétt í seinni skýrslunni og meðfylgjandi læknisvottorði nánari lýsing á málsatvikum ,aðstæðum og orsök slyss samanber meðfylgjandi gögn.

Ég fer fram á að mér verði dæmdar bætur frá SÍ samkvæmt IV.kafla laga um almannatrygginar nr. 100/2007 í 27.gr“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 17. nóvember 2010, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Barst greinargerðin, dags. 22. nóvember 2010, þar sem segir m.a.:

„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst 18. október 2010 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir 2. júní 2010. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókninni 19. október á þeim grundvelli að ekki væri um slys að ræða skv. skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 þar sem ekki væri um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til nefndarinnar.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína. Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. 

Í slysatilkynningu segir: „Ég var að stafla heilum lambaskrokkum í gám ca. 15-18 kg skrokkum. Þegar ég var að kasta skrokki í ca. mannhæð fann ég fyrir því að eh. kom fyrir í hægri öxl. Taldi að þetta myndi jafna sig, en svo varð ekki. Verkurinn í öxlinni ágerðist og leitaði ég svo til læknis í ágúst vegna þessa.“ Í læknisvottorði E dags. 14. október 2010 segir svo um slysakomu: „Var að stafla lambaskrokkum í gám og í eitt skiptið þegar hann var að kasta skrokk í ca. mannhæð fann hann að eitthvað gaf sig í hæ. öxlinni. Hélt að þetta myndi jafna sig og leitaði því ekki til læknis fyrr en 18. ágúst sl.“

4. nóvember barst SÍ ný tilkynning og nýtt læknisvottorð vegna málsins. Var þar  að breytta slyslýsingu. Í nýrri slyslýsingu kom fram að kærandi hafi runnið til á hrími þegar hann hafi verið að stafla skrokkunum og þess vegna hafi komið slinkur á hann.

Beiðni um endurupptöku var synjað 5. nóvember þar sem ekki voru talin skilyrði fyrir endurupptöku. Fyrri ákvörðun var tekin á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem talin voru fullnægjandi og var málinu því synjað 19. október 2010. Ný slyslýsing átti sér ekki stoð í eldri gögnum og taka ber tillit til þess að hún er samin eftir synjun vegna slyssins.

Ekkert er fram komið sem bendir til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða sem valdið hafi áverkum kæranda. Engin frávik hefðu orðið frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við né komu óvæntar aðstæður upp.

Í ljósi framangreinds var umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga synjað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 26. nóvember 2010 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Þann 23. desember 2010 barst úrskurðarnefnd bréf frá kæranda, dags. 21. nóvember 2010, þar sem fyrri rök eru ítrekuð. Kærandi tekur fram að ekki sé um breytta slysalýsingu að ræða, slysið sé það sama en það sé nánar útskýrt á seinna vottorði. Eftir að hann hafi fengið synjun frá Sjúkratryggingum Íslands hafi hann séð ástæðu þess að sér væri synjað en vegna vankunnáttu við útfyllingu skýrslu og lýsingu hjá lækni hafi kæranda láðst að greina frá orsök og ytri aðstæðum á atburðarstað.

Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 6. janúar 2011. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 13. janúar 2011. Þar kemur fram að sá sem óski bóta skv. almannatryggingalögum þurfi eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Máli kæranda hafi verið synjað 19. október 2010 en þann 4. nóvember 2010 hafi stofnunin móttekið tilkynningu og vottorð með nýrri atvikalýsingu. Í henni sé að finna skýringu sem sé samin eftir að synjun liggi fyrir og hafi hún því minna vægi en samtímagögn. Þá segir að samtímaskráning og fyrstu gögn hafi meira vægi en gögn sem samin séu eftir á. Því teljist ekki hafa verið sýnt fram á að um vinnuslys í skilningi almannatryggingalaga sé að ræða.

Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. janúar 2011. Með bréfi til úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2011, sendi kærandi afrit af tilkynningu til Vinnueftirlitsins um vinnuslys, dags. 4. janúar 2011 auk greiðslukvittunar frá sjúkraþjálfara. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 22. febrúar 2011. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur. Þann 2. júní 2010 var kærandi í vinnu við að stafla lambaskrokkum í gám þegar hann hlaut áverka á hægri öxl.

Í rökstuðningi fyrir kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið að vinna við að stafla frosnum lambaskrokkum í frystigám þegar hann hafi runnið til, sem hafi orsakað það að slinkur hafi komið á hægri öxl hans við kastátakið. Honum hafi fipast við kastið vegna þess að hann hafi runnið til á hrími á gólfinu. Þegar hann hafi farið til læknis hafi honum láðst að lýsa aðstæðum nógu vel en eftir að honum hafi borist höfnunarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi honum orðið ljóst að hann hafi ekki lýst atburðinum og orsökum nógu nákvæmlega. Þá hafi hann sent aðra skýrslu og læknisvottorð til Sjúkratrygginga Íslands með nánari lýsingu á sama atburði.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 27. gr. almannatryggingalaga komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist ný tilkynning og læknisvottorð þar sem slyslýsing var breytt. Í nýrri slyslýsingu hafi komið fram að kærandi hafi runnið til á hrími þegar hann hafi verið að stafla skrokkum og þess vegna hafi komið slinkur á hann. Beiðni um endurupptöku hafi verið synjað þar sem ekki hafi verið talin skilyrði fyrir endurupptöku. Ný slyslýsing hafi ekki átt sér stoð í eldri gögnum og taka beri tillit til þess að hún sé samin eftir synjun vegna slyssins. Ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða og var því umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga synjað.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann 2. júní 2010 orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum á öxl. Meginreglan er sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Í tilkynningu um slys, dags. 11. október 2010, segir: „Ég var að stafla heilum lambaskrokkum í gám ca. 15-18 kg skrokkum. Þegar ég var að kasta skrokk í ca. mannhæð fann ég fyrir því að eh. kom fyrir í hægri öxl. Taldi að þetta myndi jafna sig, en svo varð ekki. Verkurinn í öxlinni ágerðist og leitaði ég svo læknis í ágúst vegna þessa.“

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar útg. 1985 er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snöggur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur utan, að heyra ekki til þeim hópi sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola.

Við úrlausn þessa máls ber því að líta til þess hvort að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum á öxl. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður að leggja til grundvallar við úrlausn málsins þá atvikalýsingu sem kærandi gaf í fyrri tilkynningu um slys rúmum fjórum mánuðum eftir slysið. Rétt er að benda á að eðli máls samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Samkvæmt upprunalegu tilkynningunni um slysið var kærandi að kasta lambaskrokki þegar hann fann fyrir því að eitthvað kom fyrir í hægri öxl. Af atvikalýsingunni verður ekki ráðið að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið því að slys hafi átt sér stað, þ.e.a.s. ekki hefur verið leitt nægjanlega í ljós að neitt óvenjulegt hafi gerst sem hægt er að tilgreina sem frávik frá venjulegri atburðarás. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 varðandi slys séu ekki uppfyllt og er bótaskyldu því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður