Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 538/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 9. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. júní 2023 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 23. maí 2023, um að hún hefði orðið fyrir slysi við sjálfboðastörf X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 16. júní 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna slyss sem hún varð fyrir 6. desember 2022. Þar sem kærandi hafi verið við sjálfboðaliðastörf hjá B, og verið með samning þar um, hafi ferlið farið í gegnum tryggingar B hjá Sjóvá. Þar hafi henni verið tjáð að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða allan kostnað, svo sem ferðir milli C og D vegna skiptingar og hreinsunar á sárum, myndatöku og gips. Útlagður kostnaður hennar sé töluverður.

Svör Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt bréfi, dags. 16. júní 2023, hafi verið að þar sem kærandi hafi verið í sjálfboðastarfi og ekki að bjarga mannslífum né verðmætum beri stofnuninni ekki að greiða neitt. Það telji hún mismunun, þar sem hún hafi verið að bjarga verðmætum í þeim skilningi að endurnýtt föt séu verðmæti fyrir þau sem ekkert eigi.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 6. desember 2022.

Í 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er mælt fyrir um að ákvæði laga um sjúkratryggingar gildi um stjórnsýslukærur. Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu 4 mánuðir og 24 dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. júní 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2023. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 16. júní 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. nóvember 2023, sem ítrekað var 3. janúar 2024, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson