Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 54/2023

Miðvikudaginn 8. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót til reksturs bifreiðar frá 1. janúar 2022 með umsókn 19. september 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2022, var umsókn kæranda samþykkt vegna tímabilsins 1. október 2022 til 30. september 2026. Kærandi sótti um uppbót til reksturs bifreiðar frá 1. desember 2020 með umsókn 30. desember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. janúar 2023, var fyrri ákvörðun um upphafstíma greiðslna látin standa óbreytt með vísan til þess að ekki kæmi fram í gögnum hversu lengi göngugeta hefði verið skert þannig að hún væri undir 400 metrum að staðaldri á jafnsléttu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2023. Með bréfi, dags. 31. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um uppbót vegna reksturs bifreiðar aftur í tímann en hann sé búinn að vera í krabbameinsmeðferð frá 2009 og lyfjagjöf frá 2011. Kærandi sé búinn að fara í tugi ferða á spítala og þetta hafi kostað hann óhemju mikið en hann sé einnig öryrki. Kærandi vilji því kanna hvort hann eigi rétt á afturvirkum greiðslum frá Tryggingastofnun ríkisins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn um uppbót vegna reksturs bifreiðar samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, sbr. 2. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem birt hafi verið kæranda með bréfi 4. janúar 2023. 

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerðinni skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða:

„1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2. Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3. Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttinindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4. Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 5. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Samkvæmt greininni sé skilyrði að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skuli sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar. Þá sé einnig skilyrði að hinn hreyfihamlaði eða maki hans sé skráður eigandi bifreiðarinnar. Þó sé heimilt að greiða uppbót ef greiðsluþegi hafi bifreiðina á rekstrarleigu hjá viðurkenndum aðila.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 segi að í reglugerðinni sé með hreyfihömlun átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá segi að þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Kærandi hafi sótt um uppbót vegna reksturs bifreiðar samkvæmt 5. gr. gr. reglugerðar nr. 905/2021 með umsókn, dags. 19. september 2022. Samkvæmt umsókninni hafi kærandi sótt um afturvirkar greiðslur frá 1. janúar 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. desember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um uppbót vegna reksturs bifreiðar hefði verið samþykkt. Gildistími hreyfihömlunarmats kæranda sé samkvæmt bréfinu frá 1. október 2022 til 20. september 2026.

Kærandi hafi á ný sótt um uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 30. desember 2022. Samkvæmt þeirri umsókn hafi kærandi sótt um afturvirkar greiðslur frá 1. desember 2020.

Með bréfi, dags 4. janúar 2023, hafi kæranda verið tilkynnt að fyrri ákvörðun um gildistíma hreyfihömlunarmats hans frá 30. desember 2022 skyldi standa. Í fyrrnefnda bréfinu segi að ástæða þess að við ákvörðun um upphaf gildistíma hreyfihömlunarmats, sem hafi verið miðuð við 1. október 2022 en ekki 1. desember 2020, sé sú að ekki hafi komið fram í þeim gögnum sem hafi legið fyrir við töku ákvörðunarinnar hversu lengi göngugeta kæranda hefði verið skert með þeim hætti að hún teldist að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Kærandi hafi kært þá ákvörðun Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála, með kæru, dags. 26. janúar 2023.

Skilyrði hafi verið talin uppfyllt fyrir veitingu uppbótar vegna reksturs bifreiðar frá 1. október 2022 til 20. september 2026 á þeim forsendum að göngugeta kæranda hafi verið og komi til með að vera undir 400 metrum á því tímabili. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 8. desember 2022, auk eldri gagna hjá Tryggingastofnun. 

Í fyrrgreindu læknisvottorði segi um sjúkdómsástand kæranda að hann sé greindur með nýrnabilun (e. kidney failure) (N19) og ólæknandi nýrnakrabbamein (e. malignant neoplasm of kidney) (C64), sbr. ICD-10, sem hafi tekið sig upp aftur og að hann hafi vegna þess hafið lyfjameðferð á ný sem valdi mikilli þreytu og verkjum. Þá segi að auk þess sé kærandi með króníska og slæma bakverki (e. lumbago chronica) (M54.5+), sbr. ICD-10, sem hamli hreyfingu. Orsök hreyfihömlunar kæranda séu því aukaverkanir krabbameinsmeðferðar, auk bakverkja.

Um mat á göngugetu kæranda komi fram í læknisvottorði að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Um mat læknis á batahorfum segi að ekki sé útlit fyrir neinn bata á næstu árum.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar vegna reksturs bifreiðar samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 905/2021 frá 1. október 2022 en ekki 1. desember 2020 þar sem ekki komi fram í læknisvottorði, dags. 8. desember 2022, hversu lengi göngugeta kæranda hafi að jafnaði verið minni en 400 metrar á jafnsléttu. Réttur kæranda til uppbótarinnar hafi því stofnast frá og með þeim degi er hann hafi talist uppfylla skilyrði til greiðslu hennar, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Máli sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að í læknisvottorði, dags. 8. desember 2022, segi að nýrnakrabbamein kæranda hafi tekið sig upp aftur og kærandi hafi á ný hafið lyfjameðferð vegna þess, en aukaverkanir vegna lyfjameðferðar í kjölfar þess að krabbameinið hafi tekið sig upp aftur séu helsta orsök hreyfihömlunar kæranda, auk bakverkja. Hvergi komi þó fram í gögnum málsins hvenær aukaverkanir vegna lyfjameðferðar kæranda hafi verið orðnar slíkar að göngugeta hans þeirra vegna hafi verið orðin að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög, reglugerðir og góða stjórnsýsluhætti.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 4. janúar 2023 um að miða skuli upphaf gildistíma hreyfihömlunarmats kæranda við 1. október 2022.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar. Kærandi gerir kröfu um að upphafstíminn verði 1. desember 2020 í stað 1. október 2022.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar vegna reksturs bifreiða er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, en þar segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi og örorkustyrkþegar.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Líkamleg hreyfihömlun er skilgreind svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar er fjallað um uppbót vegna reksturs bifreiðar og hljóðar 1. mgr. ákvæðisins svo:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- eða örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Sama gildir um endurhæfingarlífeyrisþega samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Skilyrði er að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skal sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. 53. gr. kemur fram að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Með umsókn kæranda fylgdi læknisvottorð B, dags. 8. desember 2022, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Malignant neoplasm of kidney

Lumbago chronica

Nýrnabilun, ótilgreind“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi segir:

„Er með ólæknandi nýrnakrabbamein sem hefur tekið sig upp aftur og er kominn aftur á lyfjameðferð sem veldur mikilli þreytu og verkjum og húðin flagnar af á höndum og fótum. Var fyrir og er með króniska slæma bakverki sem hamla hreyfingu.

Þannig ða bæði verkir sem aukast við gang og hreyfingu auk mikilla aukaverkana af krabbameinslyfjameðferð hamla hreyfigetu mikið.“

Í vottorðinu kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að óvíst sé með batahorfur en líklegt sé að ástand muni ekki batna á næstu árum.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um líkamlega hreyfihömlun fyrir 1. október 2022 og eigi þar af leiðandi rétt til uppbótar vegna reksturs bifreiðar lengra aftur í tímann.

Hugtakið hreyfihömlun er ekki skilgreint í lögum um félagslega aðstoð en löggjafinn hefur veitt ráðherra heimild til að útfæra áðurnefnda 10. gr. laganna í reglugerð. Í 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 er hreyfihömlun skilgreind þannig að um hreyfihömlun sé að ræða þegar sjúkdómur eða fötlun skerðir verulega færni viðkomandi til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Fyrir liggur að Tryggingastofnun synjaði beiðni kæranda um uppbót vegna reksturs bifreiðar lengra aftur í tímann þegar af þeirri ástæðu að ekki kæmi fram í gögnum málsins hversu lengi göngugeta kæranda hefði verið skert þannig að hún væri að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Samkvæmt 37. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Af rökstuðningi Tryggingastofnunar verður ráðið að stofnunin hafi ekki talið nægjanlega upplýst hversu lengi göngugeta kæranda hefði verið skert þannig að hún væri að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þrátt fyrir það gerði stofnunin enga tilraun til þess að rannsaka málið nánar áður en hin kærða ákvörðun var tekin, til að mynda með því að gefa kæranda kost á að leggja fram ítarlegri gögn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar í samræmi við 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma uppbótar vegna reksturs bifreiðar til kæranda er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma uppbótar vegna reksturs bifreiðar til A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir