Úrskurður nr. 176/2003 - tannlækningar

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 27. júní 2003 kærir B, tannlæknir f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða. Óskað er endurskoðunar og kostnaðarþátttöku. Þar sem umboð til kæru til handa tannlækni lá ekki fyrir frestaðist málið þar til umboð dags. 5. ágúst 2003 barst.

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 20. maí 2003 til Tryggingastofnunar ríkisins var sótt um endurgreiðslu vegna tannaðgerða. Sjúkrasaga í umsókn var:

,, A lenti í íþróttaslysi ´93 fékk þá 6-liða tannbrú. Þessi brú er ónothæf, undirstöðutennur brotnar. +3+ +2 héldu brúnni uppi þær eru allar rótfylltar. Stypti í +3 losnaði. Það þarf að taka stipti úr 3 + og setja í allar þrjár, stækka brú yfir á +4 +.”

Tegun meðferðar var:

„ Brú +4+3 ⁺²⁺¹¹⁺ 2+3+4+

Stipti + uppbygging á +3+, 2+.”

Umsókn var synjað þann 12. júní 2003

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Ar fékk brú 1993, 6-liða á þremur rótfylltum stoðtönnum. En stipti var aðeins sett í eina af þessum þremur stoðtönnum. Þessi brú var veikburða frá upphafi, hún losnaði first fyrir þremur árum, vegna þess að stiptislausu stoðtennurnar brotnuðu. Út af hverju, líklega álagi en ekki kom fram neitt óhapp eða slys. Þessi brú þurfti að vera 8-liða strax í upphafi, en þar sem brýr þurfa að vera sem minnstar og ódýrastar til að vera endurgreiddar, þá hefur A þurft að sætta sig við 6 liði. Persónulega finnst mér illa gert að taka ekki þátt í kostnaðinum með A, það er alveg á hreinu að það voru ekki tannskemmdir sem eyðilögðu brúna. 1996 dró ég 26 vegna þess að rót klofnaði, og gerði ég A það ljóst að ef gera ætti brú í efri góm þá yrði það 13-liða brú annað væri fáránlegt. Hann er nú með 13-liða brú, og vegna íþróttaslys fyrir 10 árum ættu þið að taka þátt í þessum kostnaði. Ef þetta slys hefði ekki komið til þá væru stoðtennur gömlu brúarinnar ekki svona illa farnar.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 6. ágúst 2003 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 4. september 2003. Þar segir m.a.:

„ Í d. lið 1. tl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 kemur fram að greiða skuli nauðsynlegan kostnað vegna bótaskylds slyss og að fullu skuli greiða viðgerð vegna brota eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Svo segir: "greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar." Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 1. gr. reglugerðarinnar segir að aðeins skuli greiða sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga bótaskylds slyss og í 3. gr. segir að markmiðið sé að bæta rauntjón hins slasaða. Þar kemur einnig fram að heimilt sé að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum þegar framkvæmdar hafa verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafa við slysið.

Þegar A varð fyrir slysinu árið 1993 var hann með 6-liða brú frá augntönn til augntannar í efri gómi. Eftir slysið var gerð ný brú á þessar tennur og greiddu slysatryggingar kostnað af því verki að fullu. Ekki liggur fyrir hversu gömul brúin var sem hann tapaði við slysið en ljóst er að Tryggingastofnun skerti í engu bæturnar vegna aldurs hennar. Rauntjón hans vegna slyssins var því að fullu bætt árið 1993.

Í umsókn A nú segir m.a. að brúin, sem hann fékk gerða eftir slysið 1993, sé ónothæf vegna þess að stoðtennur hennar séu brotnar. Eins og fram kemur í meðfylgjandi rökstuðningi, sem fylgdi afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn hans nú, benda röntgenmyndir af tönnum A til þess að brúin hafi losnað vegna tannátu. Þar kemur einnig fram að tryggingayfirtannlæknir óskaði eftir því að A kæmi til skoðunar strax og umsókn hans barst en fékk þau svör að þá þegar væri búið að vinna verkið og gera A 13-liða brú. Var því ekki unnt að meta hvort gamla brúin hafði losnað vegna tannátu, svo sem virtist mega ráða af röntgenmyndum, eða vegna þess að stoðtennur hefðu brotnað, eins og tannlæknir telur vera, og verður A að bera hallann af því.

Í bréfi B tannlæknis frá 27.06.2003, sem fylgdi kæru A, segir m.a. brúin sem A fékk gerða hafi verið veikburða frá upphafi. Tannlæknirinn segir að brúin hafi verið gerð af vanefnum til þess að fást greidd af slysatryggingum. Í gögnum málsins er ekkert sem styður þessa ályktun tannlæknisins enda voru bætur Tryggingastofnunar að fullu samkvæmt vottorði þáverandi tannlæknis hans og reikningum. Tannlæknirinn fullyrðir einnig að ef A hefði ekki orðið fyrir slysi árið 1993 væru stoðtennur brúarinnar ekki svo illa farnar sem raun ber vitni. Tryggingastofnun mótmælir því að unnt sé að draga þær ályktanir og bendir m.a. á að A var fyrir slysið búinn að tapa tönnum og var þá kominn með 6-liða brú og er nú kominn með 13-liða brú, þótt fyrir liggi að áhrifa slyssins gætti aðeins á þær sex tennur sem þegar höfðu verið brúaðar fyrir slysið. Allt bendir þetta til þess að í munni A séu að verki önnur öfl en slysatryggingum ber að bæta.

Af öllu ofansögðu er ljóst að Tryggingastofnun bætti A það rauntjón sem hann varð fyrir í slysi árið 1993. Þótt ekki hefði komið til neins slyss mátti hann búast við að þurfa að láta endurgera þá brú sem hann hafði fengið fyrir slysið. Þótt endingartími þeirrar brúar, sem Tryggingastofnun bætti honum eftir slysið, hafi verið í styttra lagi, ber stofnunin ekki ábyrgð á vinnu þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem hún kaupir þjónustu af.”

Greinargerðin var send tannlækni kæranda með bréfi dags. 5. september 2003 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sem var með 6- liða brú frá augntönn til augntannar í efri gómi varð fyrir slysi árið 1993 sem leiddi til þess að gera þurfti nýja brú. Ekki liggur fyrir hversu gömul hin ónýta brú var en Tryggingastofnun, slysatryggingar, bætti tjónið að fullu. Í maí 2003 er sótt um endurgreiðslu vegna kostnaðar við gerð 13- liða brúar í stað 6- liða brúarinnar frá 1993. Umsókn var synjað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir tannlæknir að kærandi hafi árið 1993 orðið að sætta sig við minni brú en þörf var fyrir í reynd til þess að brúin fengist greidd úr slysatryggingum. Ef kærandi hefði ekki orðið fyrir slysinu 1993 þá væru stoðtennur gömlu brúarinnar ekki svo illa farnar sem raunin var. Á hreinu sé að eyðilegging brúarinnar verði ekki rakin til tannskemmda. Þátttaka nú í kostnaði við gerð 13- liða brúar sé eðlileg vegna slyssins 1993.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til d. liðar 1. tl. 1. mgr 27. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 svo og reglugerðar nr. 541/2002 þar sem segir í 3. gr. að markmiðið sé að bæta rauntjón. Rauntjón kæranda hafi verið að fullu bætt árið 1993. Þá segir að þegar kærandi hafi í framhaldi umsóknar verið boðaður í skoðun hjá tryggingayfirtannlækni hafi komið í ljós að þegar var búið að gera 13-liða brú. Því hafi ekki verið unnt að meta hvort gamla brúin hafi losnað vegna tannátu svo sem virtist mega ráða af röntgenmyndum eða vegna þess að stoðtennur hafi brotnað eins og tannlæknir telur og beri kærandi hallann af því Ennfremur segir í greinargerðinni að kærandi hafi verið búinn að tapa tönnum fyrir slysið 1993 þá kominn með 6-liða brú og nú kominn með 13-liða brú þótt fyrir liggi að að áhrifa slyssins gætti aðeins á þær sex tennur sem þegar höfðu verið brúaðar fyrir slysið. Allt bendi því til að í munni kæranda séu önnur öfl að verki en slysatryggingum beri að bæta.

Kærandi fékk tanntjón sitt að fullu bætt árið 1993 á grundvelli III. kafla laga nr. 117/1993 en kaflinn varðar slysatryggingar. Umsókn nú lýtur að kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar í gerð 13-liða brúar í stað 6-liða brúar og var verkinu lokið áður en umsókn um kostnaðarþátttöku barst Tryggingastofnun. Í 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við tannréttingar segir að sækja skuli um styrk til Tryggingastofnunar ríkisins áður en meðferð, önnur en bráðameðferð hefst. Að mati úrskurðarnefndar styðst reglan um að sækja skuli um fyrirfram við málefnaleg rök auk þess sem hún á sér skýra stoð í reglugerð sem sett er með stoð í lögum. Mikilsvert er fyrir Tryggingastofnun að geta kallað umsækjanda til sín til skoðunar áður en umsókn er metin t.d. ef fyrirliggjandi gögn eru óljós eða valda vafa. Kjósi umsækjandi að gangast undir meðferð áður en sótt er um aðstoð Tryggingastofnunar verður hann að bera halla af öllum vafa sem af því hlýst.

Af hálfu Tryggingastofnunar er á því byggt að fyrirliggjandi röntgenmyndir gefi ástæðu til að ætla að kærandi sé með tannátu sem aftur geti skýrt það að stoðir undir eldri brú gáfu sig. Úrskurðarnefndin sem m.a. er skipuð lækni fellst á að skoðun myndanna gefi tilefni til að ætla að um tannátu sé að ræða. Engin gögn liggja fyrir um að stoðtennur hafi brotnað. Það er því ekki unnt að meta hvort gamla brúin hafi losnað vegna þess að stoðtennur brotnuðu eða vegna tannátu og verður kærandi að bera hallann af því.

Ekki er á þau rök fallist að brúarsmíðin vegna slyssins hafi frá upphafi verið ófullnægjandi til þess að um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar yrði að ræða. Ætla verður að tannlæknir útfylli vottorð og umsóknir hverju sinni í samræmi við staðreyndir máls. Bætur Tryggingastofnunar voru að fullu samkvæmt vottorði þáverandi tannlæknis kæranda og reikningum.

Óumdeilt er að kærandi var þegar árið 1993 búinn að tapa tönnum og var með 6-liða brú. Við endurgerð brúar árið 2003 eða tíu árum síðar þarf kærandi á 13-liða brúa að halda. Tannskaði vegna slyssins 1993 varðaði 6 brúaðar tennur. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé orsakasamband milli slyssins 1993 og þarfar kæranda nú fyrir 13-liða brú. Tilvikið verður því ekki fellt undir slysatryggingar almanna­trygginga svo sem farið er fram á í kæru.

Önnur ákvæði almannatryggingalaga nr. 117/1993 sem varða tannlækningar þ.e. 33. og 37. gr. eiga ekki við í máli þessu.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2003 á umsókn A um endurgreiðslu vegna tannaðgerða er staðfest.

__________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

__________________________ _________________________

Guðmundur Sigurðsson Þuríður Árnadóttir