Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 211/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. apríl 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. júní 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. apríl 2021. Með bréfi, dags. 26. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. maí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að hann eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að upphaf málsins megi rekja til frítímaslyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann X þegar hann hafi dottið […] og lent með vinstri öxl á […]. Hann hafi leitað til heilsugæslulæknis þann X. Kærandi hafi leitað á Landspítala þann X og verið lagður inn til aðgerðar á öxlinni. Aðgerð á brotinu og liðhlaupinu í öxlinni hafi verið gerð X og hafi kærandi fengið sýkingu í öxlina í aðgerðinni. Kærandi hafi verið útskrifaður af Landspítala þann X. Honum hafi síðan verið vísað á Landspítala þann X vegna versnandi einkenna og sýkingar í sárinu. Vegna sýkingar í öxlinni hafi verið gerð aðgerð X til stöðva hana. Kærandi hafi síðan verið útskrifaður af Landspítala X. Hann hafi síðan verið lagður inn að nýju X og farið í aðgerð á vinstri öxl þann dag þar sem plötur og skrúfur hafi verið fjarlægðar. Hann hafi legið inni á Landspítala til X og um tíma í varnareinangrun. Kærandi hafi síðan verið í sýklalyfjameðferð til X.

Kærandi hafi nú stöðugan verk allan sólarhringinn á vinstra axlarsvæði og geti ekki fundið neina stellingu í öxlinni til að minnka verkina. Hann þurfi að taka mjög sterk verkjalyf við þessu. Hann kveðst lítið geta hreyft öxlina og eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs eins og að klæðast.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 1. júlí 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. febrúar 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð kæranda verið hagað með fullnægjandi hætti og að hann hafi orðið fyrir þekktum og algengum fylgikvilla aðgerðar sem falli ekki undir bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi getur með engu móti fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Hann telji sig eiga rétt til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi kröfu sína til skaðabóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir bæði tímabundnu og varanlegu líkamstjóni vegna sýkingar sem hann hafi fengið í kjölfar aðgerðar á Landspítala. Kærandi byggi bótakröfu sína á grundvelli 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi telji að mistök hafi átt sér stað, í merkingu 1. tölul. 2. gr. laganna, þar sem hann hafi fengið mjög alvarlega sýkingu í kjölfar aðgerðarinnar og að ef til vill hafi ekki verið passað nægilega vel upp á hreinlæti, sótthreinsun og fleira á Landspítala þegar hann hafi verið þar til meðferðar. Eftir að kærandi hafi verið útskrifaður heim af Landspítala þann X hafi hann engar leiðbeiningar fengið. Þá hafi meðferð kæranda eftir að sýking hafi komið upp ekki verið hagað eins og vel og unnt hefði verið. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi verið tekin sýni til ræktunar X sem hafi loksins sýnt um hvaða sýkingu hafi verið að ræða og að ekki hafi mörg lyf komið til greina til að vinna á henni. Að mati kæranda hafi hann verið á gagnslausum lyfjum fram til loka X, enda hafi sýkingin verið nánast óbreytt fram að þeim tíma og frekar færst í aukana. Að mati kæranda hefði verið hægt að komast hjá hluta af því tjóni sem hann hafi orðið fyrir, hefði hann verið settur á rétt lyf í byrjun.

Kærandi byggi einnig rétt sinn til bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í greinargerð meðferðaraðila komi fram að hann hafi „aldrei séð svona aggressiva sýkingu“. Þá komi jafnframt fram að E-coli sýkingar í beini séu óvenjulegar. Með vísan til framangreindra atriða úr greinargerð meðferðaraðila geti kærandi á engan hátt fallist á þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að slík sýking sé þekktur og algengur fylgikvilli þeirrar aðgerðar sem hann hafi farið í. Kærandi telji fráleitt að halda því fram að E-coli sýking í beini sé þekktur og algengur fylgikvilli þeirrar aðgerðar sem hann hafi farið í þann X. Þá sé með engu móti rökstudd sú fullyrðing í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að tíðni sýkingar í tilviki kæranda, það er E-coli sýking í beini, ætti að vera yfir 5%.

Í ljósi umfangs sýkingarinnar, sem kærandi hafi fengið á Landspítala, sé ósanngjarnt að hann þurfi að þola þær miklu afleiðingar hennar bótalaust. Þá sé kærandi í aukinni hættu á að fá sýkingu aftur sem hafi hamlað honum að fá gervilið í öxlina. Afleiðingar sýkingarinnar séu því verulegar fyrir kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 1. júlí 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og greinargerð meðferðaraðila á Landspítala hafi kærandi leitað á slysadeild Landspítala í Fossvogi þann X og þá verið liðnir 8 dagar frá áverka. Kærandi var greindur á slysadeildinni með mölbrot á upphandlegg og tekinn til aðgerðar daginn eftir komu á LSH, eða þann X. Aðgerðin hafi verið framkvæmd af sérfræðingum Landspítala. Samkvæmt ítarlegri aðgerðarlýsingu hafi verið um að ræða erfiða aðgerð og hafi þurft að kalla inn fleiri sérfræðinga. Fram hafi komið í greinargerð meðferðaraðila að aðgerðin hafi reynst óvenjuerfið „enda brotið orðið átta daga gamalt og allt orðið sollið og erfitt í aðgerð. Tók aðgerðin rétt tæpar þrjár klst.“ Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi kærandi fengið sýklalyf í tvígang á meðan á aðgerð hafi staðið, auk þess sem hann hafi fengið sýklalyf áfram eftir aðgerðina þar til daginn eftir hana. Kærandi hafi verið útskrifaður þann X af Landspítala. Hann hafi komið aftur fjórum dögum síðar þann X og þá greinilega verið sýktur.

Varðandi meðferð í kjölfar komu kæranda á Landspítala þann X hafi sagt eftirfarandi í greinargerð meðferðaraðila:

„Var síðan innlagður á sjúkrahúsið. Hann svaraði ekki meðferðinni á þann hátt sem vænta mátti og af þeim sökum var hann tekinn til aðgerðar af […] þann X. Var sárið hreinsað upp og hluti af deltoid vöðvanum fjarlægður og þetta hreinsað upp af mætti.

Var hann síðan settur á áframhaldandi sýklalyf. Lá [kærandi] inni í þessari legu fram til X á sýklalyfjum í æð. Hann virtist svara meðferðinni. Hann var síðan útskrifaður á ný á áframhaldandi lyfjum per op. Eftir heimferð jukust einkenni á ný og af þessum sökum fór hann í enn eina aðgerðina hjá undirrituðum og síðan útskrifaður í eftirlit hjá smitsjúkdómalæknum sem fylgdu honum reglulega eftir.

Í byrjun X er hann síðan kominn með vaxandi verki og óþægindi og klárlega áfram sýktur. Þetta varð til þess að þann X fór undirritaður og […] í öxlina og tókum járnin burtu og hreinsuðum upp sárið og settum Herafill sýklalyfja bein substitue í sárið og sjúklingur lá síðan inni í kjölfarið á þessari aðgerð á smitsjúkdómadeildinni fram til X.

Það var fyrst eftir þessa aðgerð breytt um lyf sem [kærandi] virtist svara meðferðinni. Hins vegar sást á myndum á þessu tímabili að brotið virtist ætla að gróa en að beingerðin var ekki góð og caput fragmentið í humerus var orðið schlerotiskt. Í þessari aðgerð tókst reyndar að uppræta sýkinguna en hann er áfram með verulega skerta hreyfingu í þessari öxl. Það vantar heilmikið af beini í öxlinni og það eru slitskemmdir komnar í cavitas glenoidale.

Í heildina litið þá verður að segja að undirritaður hefur aldrei séð svona aggressiva sýkingu. Upphaflega var þetta E-coli sýking síðan ræktaðist úr þessu Propionibacterium og Staphylococcar. Beinið í öxlinni dó eftir að hafa legið í heila viku án blóðflæðis. Hins vegar höfum við enga skýringu á af hverju þessi maður fékk sýkingu. Þetta var vissulega löng og erfið aðgerð en E-coli sýkingar í beini eru óvenjulegar. Hvernig það sár sýktist er óljóst en það er ólíktlegt að þetta hafi gerst í aðgerðinni sem slíkri heldur eftir aðgerð við umbúðaskipti og annað slíkt þar sem E-coli er ekki líklegt á yfirborði húðarinnar í aðgerð og eftir. Hins vegar var mikil blæðing umhverfis öxlina og allir þessir structurar viðkvæmir.“

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mætti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skuli við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. líta til þess hvort misvægi sé á milli annars vegar þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt hafi mátt búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika). 

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð, sem hafi byrjað í kjölfar komu á Landspítala þann X, vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið um að ræða rétta greiningu, þ.e. mölbrot á upphandlegg, aðgerð hafi farið fram án tafar og verið framkvæmd af reyndum sérfræðingum í sýklalyfjadekkun. Ekkert komi fram í gögnum málsins sem bendi til þess að framvinda aðgerðarinnar hafi verið óeðlileg eða óvænt. Engu að síður hafi kærandi hlotið sýkingu í kjölfar aðgerðarinnar. Tíðni sýkinga eftir hefðbundna gerviliðsaðgerð eða hefðbundna axlaraðgerð sé samkvæmt tiltækum fræðigreinum á bilinu 0,3-4%. Það sé vitað að sýkingartíðni aukist eftir því sem aðgerðin sé lengri, því flóknara sem brotið sé og því lengra sem hafi liðið frá áverka til aðgerðar. Í tilviki kæranda hafi verið um að ræða mölbrot á upphandlegg, aðgerð sem hafi staðið yfir í tæpar þrjár klukkustundir og þá hafi átta dagar liðið frá slysinu þar til aðgerð hafi verið framkvæmd. Að mati Sjúkratrygginga Íslands valdi þessir þættir því að tíðni sýkingar í tilviki kæranda ætti að vera yfir 5% og því ekki hægt að tala um tiltölulega sjaldgæfan fylgikvilla.

Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda hafi verið háttað með fullnægjandi hætti en að kærandi hafi orðið fyrir þekktum og algengum fylgikvilla aðgerðar sem falli ekki undir bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hófst á Landspítalanum þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann hafi orðið fyrir tímabundnu og varanlegu líkamstjóni vegna sýkingar í kjölfar aðgerðar X sem hafi valdið skemmdum á sinum, vöðvum og beinum.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 20. desember 2019, segir:

„Upphaflega leitaði A á slysadeild Landspítala þann X vegna verkja frá vi. öxl. Fram kom að hann hafði dottið átta dögum fyrr og verið slæmur í öxlinni í rúma viku. Tveimur dögum áður hafði hann farið i segulómun hjá C sem sýndi brot á efri enda vi. axlar og liðhlaup.

Eftir að hann hafði fengið svörin var honum vísað á slysadeild.

Við komu var tkein mynd sem staðfesti brotið og ákveðið að taka hann til aðgerðar morguninn eftir. Fór síðan í aðgerð hjá undirrituðum X. Sjá aðgerðarlýsingu frá þeim degi. Aðgerðin reyndist óvenju erfið enda brotið orðið átta daga gamalt og allt orðið sollið og erfitt í aðgerð. Tók aðgerðin rétt tæpar þrjár klst. Í lokin náðist þó ágætis situs á beini og þetta virtist vera þokkalega stöðugt en það vantaði heilmikið af beini og myndir sýndu að það voru skellaga fragment utan við plötuna.

A útskrifaðist síðan heim tveimur dögum síðar á verkjalyfjum og var hann þá við þokkalega líðan. Nokkrum dögum síðar fóru einkenni hins vegar versnandi á ný og þann X fór að vessa úr sárinu að hans sögn. Hann leitaði ekki fyrr en X a´slysadeild og var þá klárlega sýktur með rautt og sýkt sárið.

Teknar voru ræktanir og hann settur á sýklalyf í æð.

Var síðan innlagður á sjúkrahúsið. Hann svaraði ekki meðferðinni á þann hátt sem vænta mátti og af þeim sökum var hann tekinn til aðgerðar af D þann X. Var sárið hreinsað upp og hluti af deltoid vöðvanum fjarlægður og þetta hreinsað upp að mætti.

Var hann síðan settur á áframhaldandi sýklalyf. Lá A inni í þessari legu fram til X á sýklalyfjum í æð. Hann virtist svara meðferðinni. Hann var síðan útskrifaður á ný á áframhaldandi lyfjum per op. Eftir heimferð jukust einkenni á ný og af þessum sökum fór hann í enn eina aðgerðina hjá undirrituðum og síðan útskrifaður í eftirlit hjá smitsjúkdómalæknum sem fylgdu honum reglulega eftir.

Í byrjun X er hann síðan kominn með vaxandi verki og óþægindi og klárlega áfram sýktur. Þetta varð til þess að þann X fór undirritaður og E í öxlina og tókum járnin burtu og hreinsuðum upp sárið og settum Herafill sýklalyfja bein substitue í sárið og sjúklingur lá síðan inni í kjölfarið á þessari aðgerð á smitsjúkdómadeildinni fram til X.

Það var fyrst eftir þessa aðgerð breytt um lyf sem A virtist svara meðferðinni. Hins vegar sást á myndum á þessu tímabili að brotið virtist ætla að gróa en að beingerðin var ekki góð og caput fragmentið í humerus var orðið schlerotiskt.

Í þessari aðgerð tókst reyndar að uppræta sýkinguna en hann er áfram með verulega skerta hreyfingu í þessari öxl. Það vantar heilmikið af beini í öxlinni og það eru slitskemmdir komnar í cavitas glenoidale.

Í heildina litið þá verður að segja að undirritaðu hefur aldrei séð svona aggressiva sýkingu. Upphaflega var þetta E-coli sýking síðan ræktaðist úr þessu Propionibacterium og Staphylococcar. Beinið í öxlinni dó eftir að hafa legið í heila viku án blóðflæðis. Hins vegar höfum við enga skýringu á af hverju þessi maður fékk sýkingu. Þetta var vissulega löng og erfið aðgerð en E-coli sýkingar í beini eru óvenjulegar. Hvernig það sár sýktist er óljóst en það er ólíktlegt að þetta hafi gerst í aðgerðinni sem slíkri heldur eftir aðgerð við umbúðaskipti og annað slíkt þar sem E-coli er ekki líklegt á yfirborði húðarinnar í aðgerð og eftir. Hins vegar var mikil blæðing í umhverfis öxlina og allir þessir structurar viðkvæmir.

Þetta er óvenjulegt tilvik hversu illa hann hefur komið út úr þessu óhappi sínu. Hann er með ónýta öxl og ég sendi hann á síðast liðnu hausti til mats til F um hvort ætti að reyna að setja í hann svo kallaða reverse eða viðsnúna axlar prothesu. Það er töluverð hætta á sýkingum eftir slíka aðgerð þar sem hann hefur verið sýktur áður og maður veit aldrei hvort maður hefur dregið síðasta sýkilinn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í tilviki kæranda var um að ræða mölbrot (fractura comminutiva) á upphandlegg, aðgerð sem stóð yfir í tæpar þrjár klukkustundir og þá liðu átta dagar frá slysinu þar til aðgerð var framkvæmd. Ekki verður séð af gögnum máls að meðferð sem slíkri hafi verið áfátt en ljóst að hún var flókin og vandasöm. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði annað ráðið en að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Ljóst er að kærandi hlaut fátítt form sýkingar, E-Coli sýkingu í efri upphandlegg/öxl eftir brot, sem miðað við gögn málsins var til þess fallið að valda honum verulegu tjóni á öxlinni. Ákveðnir þættir í tilviki kæranda juku líkur á sýkingu verulega og gerðu hana í sjálfu sér ekki óalgenga, en það voru mölbrot á upphandlegg, aðgerð sem stóð yfir í tæpar þrjár klukkustundir og átta dagar sem liðu frá slysinu þar til aðgerð var framkvæmd. Það verður hins vegar að telja fátíðan atburð að fá sýkingu með E-Coli sýkli eftir aðgerð á upphandlegg en sýkingar með þeim sýkli eru mun betur þekktar eftir aðgerð nálægt endaþarmssvæði[1].

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni vegna fylgikvilla meðferðar, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson