Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 428/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. júní 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku vegna þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Í læknisvottorði komi fram að kærandi óski eftir örorku vegna líkamlegs og andlegs ástands.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. september 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 24. júní 2019. Með bréfi, dags. 10. september 2019, hafi henni verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga  um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats komi. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í einn mánuð árið 2018.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 24. júní 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. 8. september 2019, og læknisvottorð, dags. 5. júlí 2019. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn er varði endurhæfingarlífeyri.  

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé kona, fædd árið X. Samkvæmt nýjasta læknisvottorði séu nokkur dæmi um áverka. Frá lokum ársins 2017 hafi komið í ljós spinal canal steosa og gamalt samfall á hálshryggjarlið. Aðgerð hafi verið gerð í byrjun árs 2018 og samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið betri eftir hana. Kærandi hafi farið á X eftir aðgerð og hafi gengið vel í nokkrar vikur en eftir það hafi meðferðin fjarað út, hún hafi farið í einhverja neyslu. Kærandi eigi einhverja sögu um neyslu og hafi farið í meðferð á X og X. Í desember 2018 hafi verið send beiðni til VIRK en ekkert hafi orðið af meðferð þá. Samkvæmt læknisvottorði sé kærandi edrú í dag. Athygli sé vakin á að ítarlegri upplýsingar komi fram í eldra læknisvottorði.

Með kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að hægt sé að vinna frekar með hennar heilsufarsvanda. Sé þá horft meðal annars til greininga kæranda, fyrri tilrauna hennar til endurhæfingar og aldurs. Sérstaklega sé horft til þess að kærandi hafi einungis verið einn mánuð á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og að í eldri læknisvottorðum hafi komið skýrt fram að hægt sé að vinna með vanda hennar og auka færni hennar.

Það væri æskilegt í máli kæranda að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Í bréfi stofnunarinnar hafi kæranda verið bent á að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði. Að mati stofnunarinnar yrði það aðhald sem fylgi endurhæfingarlífeyri og það ferli sem fylgi honum ákjósanlegast fyrir kæranda að svo stöddu.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 5. júlí 2019, og kemur þar fram að kærandi sé óvinnufær. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Kvíði

Spastic tetraplegia

Spinal stenosis

Sequelae of injury of spinal cord

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances – dependence syndrome

Cervical disc disorder with myelopahty (Gg99.2+)]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

[…]

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[…]

hún kemur svo á BMT X 2017 með máttleysi í útlimum.

Kemur í ljós spinal canal steosa og gamalt samfall á hálshryggjarlið.

Gerð aðgerð 3. jan 2018 laminotomia C3 og partiel C4 og C2. […]

Kom í eftirlit til taugaskurðlækna 1. mars 2017 þá búin að fara í meðferð á X og X.

Þá betri til gangs, […].

Hún var á X 2018. Gekk vel í 3 vikur með stífu prógrammi en eftir það fjaraði meðferð út. hún fór e-ð í neyslu eftir það.

Kom hingað í X 2018 og þá send beiðni til VIRK en ekkert varð af meðferð þá.

Hún kveðst hafa verið edrú allt þetta ár.

[…]

hún á enn erfitt með gang og fínhreyfinga.

Er máttlausar í allri hæ. hlið líkamans.“

Í athugasemdum í læknisvottorðinu segir:

„Kona með langa sögu um fíknivanda.

Fær svo háan mænuskaða m. paresu.

Stór aðgerð í X 2018 og eftir sitja paresu einknni og spasticitet.

Verið edrú og er á framfærslu félagsþjónustunnar.

Ólíklegt að hún verði vinnufær á næstunni bæði vegna afleiðinga mænuskaða og fíknisjúkdóms[…]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 1. mars 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða læknisvottorði B, en þó er þar ítarlegri lýsing á líkamlegu ástandi kæranda á árinu 2018 og neyslusögu.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna svima, verkja, mátt- og jafnvægisleysis. Þá greinir kærandi frá því hún sé með kvíðaröskun, geðsveiflur, einbeitingarskort og hreyfiofvirkni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af læknisvottorði B, dags. 5. júlí 2019, má ráða að starfsendurhæfing hafi ekki verið reynd í tilviki kæranda nema að litlu leyti og að ólíklegt sé að hún verði vinnufær á næstunni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur einungis fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í einn mánuð en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir