Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 88/2019

Miðvikudaginn 4. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna [...] X 2018. Fram kemur í umsókn að tjónsatvikið hafi verið misheppnuð [...] sem valdið hafi kæranda [...] og öðrum einkennum. Fram kemur að sá sem framkvæmdi [...] hafi ekki verið með full starfsréttindi [...]. 

Sjúkratryggingar Íslands töldu að um sjúklingatryggingaratvik hefði verið að ræða og að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Landspítala. Atvikið falli undir X. tölul. X. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 en skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt og því kæmi ekki til greiðslu bóta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. mars 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og leggi fyrir stofnunina að afla gagna um heilsufar tjónþola í dag og framkvæmi örorkumat samkvæmt skaðabótalögum í kjölfarið.

Kærandi mótmælir því að hún hafi aðeins orðið fyrir tímabundnum óþægindum vegna atviksins. Þvert á móti búi hún enn við einkenni, þ.e. hún sé [...]. Af þessum sökum fari kærandi fram á að líkamstjón hennar vegna atviksins verði metið samkvæmt skaðabótalögum, sbr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga. Ef Sjúkratryggingar Íslandi neiti að framkvæma örorkumat telji kærandi jafnframt að stofnunin sinni ekki rannsóknarskyldu sinni, eins og henni sé skylt samkvæmt meginreglum stjórnsýslulaga og 10. gr. stjórnsýslulaga. Einnig sé bent á að engin gögn liggi fyrir um ástand tjónþola sem rekja megi til atviksins og sé það í andstöðu við sjúklingatryggingarlög og stjórnsýslulög.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til hinnar kærðu ákvörðunar þar sem eftirfarandi komi fram:

„Tvær tilraunir voru gerðar til að [...]. Sú fyrri tókst ekki, en hin síðari gekk vel, [...]. [Verkurinn] virðist hafa verið að mestu afstaðinn X dögum eftir [...], líkt og algengt er, en [kærandi] kvartaði þó enn um [verki] almenn einkenni. Fram kemur í færslu heimilislæknis, að [verkir] eigi sér e.t.v. orsök í [...]. Þessir verkir eru [...] og geta því ekki tengst [...]i.

SÍ telja ljóst að afleiðingar [...] hafi verið að mestu afstaðnar [...], þótt einkenni [kæranda] hafi vissulega verið svæsin fram að því. Engin skýr rök liggja fyrir um það, að langvarandi einkenni hennar stafi af [...], enda bendir staðsetning þeirra ekki til þess.

Sjúklingatryggingu er ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns tjónþola og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir. Af gögnum málsins er ljóst að orsakasamband milli núverandi einkenna og sjúklingatryggingaratburðar er ekki til staðar í máli [kæranda], en hún hlaut tímabundin óþægindi ([verk]) í X daga eftir [...].“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í upphaflegri ákvörðun þykja ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 28. nóvember 2018.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X 2019. Kærandi telur að bæði hafi hin kærða ákvörðun ekki verið tekin í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga og afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi verið vanmetnar.

Kærandi gerir athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki framkvæmt mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins. Í því tilliti nefnir hún að engin gögn liggi fyrir um afleiðingar atviksins. Þá er gerð athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki látið  framkvæma örorkumat á kæranda. Telur kærandi því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni, eins og þeim sé skylt samkvæmt meginreglum stjórnsýslulaga og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er kveðið á um málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingarmálum. Samkvæmt 1. mgr. þeirrar greinar skal stofnunin afla gagna eftir því sem þurfa þykir og getur meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfi sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis, svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta við meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt ákvæðinu er gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og skoðun stofnunarinnar á umsækjanda um bætur er ekki skilyrði fyrir því að hún geti tekið ákvörðun um bótarétt. Úrskurðarnefnd telur að í máli þessu liggi fyrir nægileg gögn til þess að unnt sé að taka ákvörðun um afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að hún hafi ekki verið í samræmi við rannsóknarreglu

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. október 2017, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Samkvæmt gögnum málsins er ekkert sem bendir til þess, að ófagmannlega hafi verið staðið að tilraunum til [...] í umræddu tilviki. Slík [...] tekst ekki alltaf. Í virtri heimild[1] er talið, að [...] mistakist í X-X% tilrauna. Þá verður ekki fundið að því að deildarlæknir reyndi [...], enda er það alsiða á háskólasjúkrahúsum, að læknar í sérnámi sinni slíkum verkefnum. Því er vísað á bug, að læknirinn hafi ekki haft starfsréttindi. Jafnvel þótt sumir unglæknar og allir læknanemar hafi ekki öðlast lækningaleyfi er þeim oft falin vel skilgreind inngrip, stundum, en ekki alltaf, undir eftirliti sérfræðings.

Engu að síður er ljóst, að tjónþoli hlaut [...]. Í þessu fellst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. X tl. X. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetningin ákveðin X 2018. Samkvæmt virtri heimild[2] er [...] talið eiga sér stað í  <X – X% tilvika við [...] en í X% tilvika samkvæmt annarri heimild[3]. Oftast tekst vel að meðhöndla [...]. Að jafnaði eru helstu einkenni um garð gengin Xeftir [...][4].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins bera með sér að hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik felist í því að [...] X 2018. Tvær tilraunir þurfti til að [...]. [Verkur] sem af [...] hlaust stóð því í X daga samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum. Um er að ræða vel þekktan en fremur sjaldgæfan fylgikvilla meðferðar sem telst bótaskyldur samkvæmt X. tölulið X. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Önnur einkenni sem kærandi hefur síðan kvartað um eru hins vegar ekki talin afleiðing sjúklingatryggingaratviksins og kemur það meðal annars fram í áliti heimilislæknis í samskiptaseðli X 2018 þar sem segir: „[...]. Ræðum að ekki sé endilega tengt [...] fremur v. [...]“. Úrskurðarnefnd fær því ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi búi við varanleg einkenni vegna sjúklingatryggingaratviks.

Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi tímabundin óþægindi í X daga af völdum [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að það tímabil þjáningabóta sé réttilega metið af Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni er fjárhæðin X kr. fyrir þjáningabætur í X daga. Í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu er sett það skilyrði fyrir greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu að tjónið nemi ákveðinni lágmarksfjárhæð. Vegna tjóns á árinu 2018 var sú fjárhæð X kr. og því ljóst að fjárhæð þjáningabóta til kæranda er undir því lágmarki. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laganna sé ekki uppfyllt og kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta til kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson