Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 496/2019

Miðvikudaginn 29. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 26. nóvember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. apríl 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var óskað eftir því að kærandi legði fram röntgenmyndir sem sýndu ástand tanna hans áður en hann fékk geislameðferð árið X til þess að unnt yrði að afgreiða umsókn hans. Beiðnin var ítrekuð með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2019. Með tölvupósti 8. maí 2019 til Sjúkratrygginga Íslands spurði umboðsmaður kæranda hvort möguleiki væri á að afgreiða umsókn hans án umbeðinna röntgenmynda þar sem þær væru ekki fyrir hendi. Sjúkratryggingar Íslands neituðu þeirri beiðni með tölvupósti 8. maí 2019. Með bréfi, dags. 18. maí 2019, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda en bentu jafnframt á að bærust umbeðin gögn síðar yrði málið endurskoðað, gæfu gögnin tilefni til þess.

Með umsókn, dags. 26. september 2019, sótti kærandi á ný um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. september 2019, var umsókninni synjað á sama grundvelli og áður með þeim rökum að ekki hafi verið lögð fram gögn sem sýndu ástand tanna kæranda áður en hann gekkst undir geislameðferð árið X og því væri ekki unnt að greina hvort vandi hans nú væri afleiðing geislameðferðarinnar eða ekki.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 9. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. febrúar 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð og að hann fái undanþágu frá þeirri reglu að senda gamlar röntgenmyndir með umsókninni, teknar fyrir krabbameinsmeðferð.

Í kæru segir að kærandi sé skjólstæðingur B tannlæknis. Sótt hafi verið um styrk til Sjúkratrygginga Íslands í tvígang vegna tannviðgerða en verið synjað í báðum tilvikum. Kærandi fari fram á að fá styrk vegna hnignandi tannheilsu í kjölfar krabbameinsmeðferðar. Til að umsókn hans yrði afgreidd hafi verið óskað eftir gömlum röntgenmyndum svo að hægt væri að meta ástand tanna hans áður en hann hafi undirgengist krabbameinsmeðferðina árið X. Kærandi hafi verið sjúklingur C áður en hann hafi snúið sér til B 2016. C sé með X og muni ekki hvað hafi orðið um sjúklingaskrár sínar. Umboðsmaður kæranda, ásamt eiginkonu hans, séu búin að gera allt sem í þeirra valdi standi til að reyna að hafa upp á þessum gögnum. Fyrrum kollegi og samstarfmaður C, D, viti hvorki hvar gögn kæranda hafi endað né hvaða tannlæknar hafi tekið við sjúklingum C. Búið sé að hafa samband við Tannlæknafélag Íslands og falast eftir upplýsingum frá þeim en þeir hafi engar upplýsingar sem reynist gagnlegar í þessu máli. Hvorki Þjóðskjalasafn Íslands né Embætti landlæknis hafi sjúkraskrár kæranda undir höndum. Því virðist sem gögn kæranda séu endanlega glötuð.

Kærandi sé að vonum ekki sáttur við að hann gjaldi þess fjárhagslega að sjúkragögn hans glatist. Farið er fram á að kæranda sé veitt undanþága frá þeirri reglu að senda gamlar röntgenmyndir með umsókninni, teknar fyrir krabbameinsmeðferð. Í tilvikum sem kæranda þar sem tannlæknir geti ekki gert grein fyrir því hvar sjúkrarskrá hans sé niðurkomin, hljóti vafinn að liggja kæranda megin. Einnig megi spyrja sig að því hvort ekki sé hreinlega um brot á kæranda að ræða þar sem samkvæmt lögum nr. 55/2009 um sjúkraskrár segi:

„III. kafli. Varðveisla sjúkraskráa.

8. gr. Almennt.

Sjúkraskrár skulu varðveittar með öruggum hætti þannig að sjúkraskrárupplýsingar glatist ekki og að þær séu aðgengilegar í samræmi við ákvæði IV. kafla.

9. gr. Ábyrgð á varðveislu sjúkraskráa.

Ábyrgðaraðili sjúkraskráa ber ábyrgð á því að varðveisla sjúkraskráa sé í samræmi við ákvæði laga þessara.“

Í ljósi þess að krabbameinsmeðferð hafi í mörgum tilvikum afar slæm áhrif á tannheilsu sjúklinga hafi E, læknir kæranda, gagngert sent kæranda í tannhreinsun til C áður en krabbameinsmeðferðin hófst. Að sögn kæranda og eiginkonu hans hafi kærandi verið við góða tannheilsu fyrir krabbameinsmeðferð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 11. apríl 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja miðframtanna neðri góms. Umsókninni hafi verið synjað 18. maí 2019. Þann 27. september 2019 hafi borist önnur umsókn um úrdrátt sömu tanna, auk bráðabirgðaparts í þeirra stað. Þeirri umsókn hafi verið synjað samdægurs. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð.

Tekið er fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Ákvæði 2. málsl. er undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga og beri því að túlka það ákvæði þröngt.

Með fyrri umsókn kæranda hafi fylgt ódagsett yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda og læknabréf F læknis, dags. 12. febrúar 2016. Þar komi fram að í byrjun árs X hafi kærandi greinst með „tumor“ í hægri „tonsillu“ sem hafi verið fjarlægður X. Á tímabilinu X til X hafi kærandi einnig undirgengist geislameðferð á hægri hlið kjálka. Jafnframt segi að við endurskoðun á meðferðarsvæðinu þann 12. febrúar 2016 hafi komið í ljós að kærandi hafi fengið fullan geislaskammt á parotis svæðið hægra megin sem og jaxla og forjaxla efri og neðri góms hægra megin. Þá hafi þurft að fjarlægja fimm tennur samtals í efri og neðri gómi, þ.e.a.s. jaxla og forjaxl. Loks segi læknirinn að ljóst sé að geislameðferðin eigi verulegan þátt í þessum tannskemmdum en segi þó rétt að taka fram að munnvatnskirtlar vinstra megin hafi verið utan meðferðarsvæðisins, þ.e.a.s. hafi ekki orðið fyrir geislun.

Bréf læknisins sé dagsett 12. febrúar 2016 og sé stílað á tryggingayfirtannlækni Sjúkratrygginga Íslands en samrit sent B tannlækni. Hjá Sjúkratryggingum Íslands finnist engin merki um að umrætt bréf hafi verið sent stofnuninni. Það kunni þó að hafa borist í tölvupósti, án umsóknar. Í slíkum tilvikum hafi verið venja að benda á að senda þyrfti gögnin með formlegri umsókn um þátttöku í meðferð hjá tannlækni til Sjúkratrygginga Íslands. Að öðru leyti hafi ekki verið haldið utan um slík mál.

Af orðum læknisins megi draga þá ályktun að ódagsett yfirlitsröntgenmynd, sem hafi fylgt umsókn, hafi verið tekin áður en bréfið hafi verið skrifað. Á myndinni sjáist að hægri, neðri tólfárajaxl hafi tapað allri beinfestu, að sexárajaxlinn þar fyrir framan og báðir forjaxlar efri, hægri góms séu niðurbrunnir af tannátu og að efri, hægri sexárajaxl sé svo illa skemmdur að honum hafi vart verið viðbjargandi. Ef rétt er, séu þar komnar þær fimm tennur sem læknirinn tali um. Á myndinni sjáist einnig að tennur í vinstri hlið munns, sérstaklega í efri gómi, séu litlu skárri. Þar hafi ein tönn tapast og þrjár aðrar séu að falli komnar vegna tannátu og festutaps. Sú hlið hafi þó ekki orðið fyrir geislun, samkvæmt bréfi læknisins. Ástand tanna þar verði því ekki rakið til meðferðarinnar árið X.

Þá segir að engin umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands vegna úrdráttar tannanna. Fyrsta umsókn kæranda hafi borist stofnuninni 11. apríl 2019.

Ekki sé ágreiningur um að geislameðferð á munnvatnskirtla og tennur geti meðal annars valdið aukinni tannátu á því svæði sem geislunin nái til. Í tilviki kæranda hafi það verið hægri hlið munns, munnvatnskirtlar, jaxlar og forjaxlar. Umsóknir kæranda hafi hins vegar snúið að miðframtönnum neðri góms. Samkvæmt læknabréfi hafi þær verið utan áhrifasvæðis geislunar sem kærandi hafi gengist undir árið X.

Með bréfi, dagsettu 11. apríl 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir röntgenmyndum sem sýndu ástand tanna kæranda áður en hann gekkst undir læknismeðferð árið 2012. Þessi ósk hafi verið ítrekuð með bréfi, dagsettu 2. maí 2019, en svör hafi ekki borist. Í kerfi Sjúkratrygginga Íslands sjáist að kærandi hafi opnað bæði bréfin þann 3. maí 2019. Umsókninni hafi því verið synjað þann 18. maí 2019.

Í gögnum málsins séu tölvupóstar varðandi vandkvæði kæranda á að fá aðgang að sjúkraskrá fyrri tannlæknis. Vegna slæms ástands tanna, í báðum helmingum munns, bæði þeirra sem geislun hafi náð til og hinna, sem ekki hafi orðið fyrir geislun eins og það birtist á ódagsettri röntgenmynd með fyrri umsókninni, hafi ekki þótt fært að víkja frá þeirri kröfu að kærandi yrði að sýna fram á mögulegt orsakasamband á milli meðferðar og tannvanda. Eina leiðin til þess sé að bera saman röntgenmyndir af tönnum fyrir og eftir læknismeðferðina.

Læknisvottorð E, dagsett 9. febrúar 2016, sem fylgi kærunni, hafi ekki borist með umsókn. Það sé efnislega samhljóða bréfi F og hefði ekki haft áhrif á afgreiðslu málsins, hefði það legið fyrir þegar ákvörðun hafi verið tekin.

Kærandi, sem hafi sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við úrdrátt neðri miðframtanna og vegna bráðabirgðatanngervis í þeirra stað, hafi gengist undir geislameðferð á hægri hlið kjálka árið X. Í læknabréfi komi fram að meðferðin kunni að hafa haft alvarleg áhrif á aftari tennur í hægri hlið. Kærandi hafi ekki orðið við óskum Sjúkratrygginga Íslands um að leggja fram gögn sem sýndu ástand tanna áður en læknismeðferð hans hófst árið 2012. Vegna ástands annarra tanna og í ljósi orða læknis um að skaði af meðferðinni hafi verið takmarkaður við tennur mun aftar í munni en framtennur, hafi ekki þótt fært að falla frá kröfum um að kærandi legði fram gögn sem sýndu ástand tanna fyrir læknismeðferðina. Svo hafi ekki verið gert og því hafi umsókn verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að ekki hafi verið lögð fram gögn sem sýndu ástand tanna kæranda áður en hann gekkst undir geislameðferð árið X. Þá segir í greinargerð stofnunarinnar að umsóknir kæranda hafi snúið að miðframtönnum neðri góms og samkvæmt læknabréfi hafi þær verið utan áhrifasvæðis geislunar sem kærandi hafi gengist undir árið X. Vegna slæms ástands tanna, í báðum helmingum munns, bæði þeirra sem geislun hafi náð til og hinna, sem ekki hafi orðið fyrir geislun eins og það birtist á ódagsettri röntgenmynd með fyrri umsókninni, hafi ekki þótt fært að víkja frá þeirri kröfu um að kærandi yrði að sýna fram á mögulegt orsakasamband á milli meðferðar og tannvanda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála snýst ágreiningur í máli þessu um hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort orsakasamband sé á milli tannskemmda kæranda og geislameðferðar.

Fram kemur í kæru að ómögulegt sé fyrir kæranda að leggja fram þau læknisgögn sem Sjúkratryggingar Íslands hafa óskað eftir, þ.e. röntgenmyndir sem sýni ástand tanna kæranda áður en hann fékk geislameðferð árið X. Því er lýst í kæru að reynt hafi verið að afla umbeðinna gagna með öllum ráðum en svo virðist sem þau gögn sem til hafi verið, séu endanlega glötuð. Óskað er eftir að vafi sé metinn kæranda í hag.

Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. sbr. 2. málsl. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, er bundin því skilyrði að tannvandi sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli framangreindra kafla í reglugerðinni nema fyrir liggi að það séu að minnsta kosti meiri líkur en minni á að tannvandi sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Að mati úrskurðarnefndar er ekki heimilt að víkja frá því skilyrði. Af gögnum málsins verður ráðið að ekki sé unnt að rannsaka málið frekar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að úrskurða í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í læknabréfi F læknis, dags. 12. febrúar 2016, sem fylgdi umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 11. apríl 2019, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda kæranda:

„Í byrjun árs X greinist hjá [kæranda] tumor breytingar í hægri tonsillu, tonsillan umbreytt í 3-4 cm stóran tumor og var því gerð tonsillectomia þann X. Þá var einnig fjarlægð tonsillan vinstrra megin sem hafði eðlilegt útlit. Smásjárskoðun leiddi í ljós að æxlið var vaxið út í skurðbrúnir. Vegna þessa var því á tímabilinu X-X gefin geislameðferð gegn tonsillubeðnum hægra megin svo og aðlægum eitlastöðvum. Heildarskammtur gegn tumor svæðinu 66 Gy gefið í 33 fractionum með minnkun reita við 40 Gy þannig að eitlastöðvar voru þá út úr meðferðarsvæðinu.

Við endurskoðun á meðferðarsvæðinu í dag kemur í ljós að [kærandi] hefur hlotið fullan geislaskammt á parotis svæðið hægra megin svo og á molar og premolar tennur í efra og neðra góm hægra megin er skýrir ástand tanna þar en þurft hefur að fjarlægja fimm tennur samtals í efra og neðra góm þ.e.a.s. jaxla og premolar tönn. Jafnframt er þörf umtalsverðra viðgerða á tönnum svo og tannholdi þannig að hann geti haldið tönnum sínum.

Ljóst er að geislameðferðin á verulegan þátt í þessum tannskemmdum en þó er rétt að taka fram að munnvatnskirtlar vinstra megin voru utan meðferðarsvæðisins.“

Þá liggur fyrir vottorð E læknis, dags. 9. febrúar 2016, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að [kærandi] greindist með krabbamein í hægri hálskirtli í janúar X. Gekk í framhaldi af því í gegnum aðgerð og síðan fékk hann postoperative geislameðferð, samtals 66 Gray gefið í 33 fractionum. Afleiðingar geislameðferða eru jú munnþurrkur vegna skemmda á munnvatnskirtlum á svæðinu. Þetta hefur leitt af sér miklar tannskemmdir hjá honum.“

Í læknabréfi F læknis kemur fram að kærandi hafi undirgengist geislameðferð á hægri hlið, á parotis svæði, auk jaxla og forjaxla efri og neðri góms. Fjarlægja hafi þurft fimm tennur í efri og neðri gómi og þörf sé á umtalsverðum viðgerðum á tönnum og tannholdi. Læknirinn kveður geislameðferðina eiga verulegan þátt í þessum tannskemmdum en bendir jafnframt á að munnvatnskirtlar vinstra megin hafi verið utan meðferðarsvæðis.

Mál þetta varðar greiðsluþátttöku vegna tanna nr. 31 og 41, þ.e. miðframtanna neðri góms. Í gögnum málsins liggur fyrir ódagsett yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, sem fylgdi fyrri umsókn kæranda, dags. 11. apríl 2019. Þar má sjá að ástand tanna kæranda er slæmt, bæði í hægri helmingi munns sem geislunin náði til en einnig í vinstri helmingi munns. Af fyrirliggjandi læknabréfi má ráða að miðframtennur neðri góms hafi verið utan þess svæðis sem varð fyrir skaða af völdum geislameðferðar þar sem geislun hafi takmarkast við tennur aftar í munni. Ekki liggja fyrir önnur gögn í málinu því til stuðnings að ástand tanna nr. 31 og 41 megi rekja til þeirrar geislameðferðar sem kærandi hlaut árið X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af fyrirliggjandi gögnum verði ráðið að meiri líkur en minni séu á því að tannvandi miðframtanna í neðri gómi kæranda sé ekki afleiðing geislameðferðar. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                          Rakel Þorsteinsdóttir