Þriðjudaginn 26. september 2006

120/2006

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi mótt. 11. apríl 2006 hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga kærir A synjun Trygginga­stofnunar ríkisins um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 15. desember 2005 sótti kærandi um uppbót/styrk til bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiðar.  Sjúkdómsgreiningar samkvæmt læknisvottorði vegna umsóknar, dags. 30. maí 2005 eru: „Short bowel syndrom og stoma.“ Ennfremur segir í vottorðinu: „Er með stoma, hefur misst stóran hluta þarmsins og mikill niðurgangur og poki getur sprungið þegar minnst varir.“

Umsókninni var synjað með bréfum Tryggingastofnunar dags. 24. og 27. janúar 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„Mér hefur borist meðfylgjandi bréf frá Tryggingstofnun Ríkisins þar sem umsókn minni um uppbót til reksturs bifreiðar er hafnað. Þar kemur fram að skilyrði um hreyfihömlun eru ekki uppfyllt og vitnað í reglugerð nr. 752/2002 þar um.

   Þar sem ég get alls ekki sætt mig við ofangreindan úrskurð kæri ég til úrskurðarnefndar. Ég er með sjúkdóma sem gera mér ókleift að komast leiðar minnar nema með mínum einkabíl. Ég geri fulla grein fyrir því að afgreiðsla TR á beiðni minni er sökum vanþekkingar á mínum aðstæðum. Ég get ekki ætlast til að starfsmaður TR þekki einkenni sjúkdóma minna. Ég hef verið Stómasjúklingur í mörg ár og þurft að fara einnig í meðferðir og uppskurði vegna ristils, garna og endaþarms. Á ensku heita þessir sjúkdómar “Short Bowel Syndrome” og “Permanent Ileostomy”. Þar sem ég hef gengið með sjúkdóminn í lengri tíma er ég með slæmar aukaverkanir bæði vegna sjúkdómsins og eins vegna lyfjameðferðar. Sjúkdómum minum fylgja aukaverkanir sem t.d. gera það að verkum að ég verð fyrirvaralaust að komast á salerni. Hreyfihömlun mín er það mikil að ég á erfitt með gang. Ég fæ krampa við gang sem dregur úr göngufærni minni. Eins þarf ég að fara reglulega í blóðprufur, myndatökur, sprautumeðferð og hitta læknir Krabbameinsdeildar LSH einu sinni í mánuði. Ég hef notið góðrar aðhlynningar starfsfólks LSH þar sem ég hef sótt sjúkraþjálfun og aðra þjónustu sem LSH býður mér uppá.

Ég geri mér fyllilega grein fyrir túlkun TR á orðinu hreyfihömlun. Þeir nota það samkvæmt sínum stöðlum. Með nýjum sjúkdómum verður að taka tillit til breyttra aðstæðna. Hreyfihömlun hlýtur að vera þegar sjúklingur treystir sér ekki út sökum verkja, eða annarra vandamála sem fylgja sjúkdómi hans. Ég bið ykkur að endurskoða úrskurð TR og ef frekari upplýsinga er þörf hafið þá samband við lækni minn, B á LSH, Meltingarsjúkdómalæknir minn á St. Jósefspítalanum Hafnarfirði, C og eða heimilislækni minn sem er D.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dags. 18. apríl 2006.  Barst greinargerð dags. 4. maí 2006. Er þar vísað til viðeigandi laga- og reglugerðaákvæða hvað varðar uppbót vegna kaupa á bifreið og segir svo:

„Við mat á hreyfihömlun þann 07.06.05 lá fyrir læknisvottorð B dagsett 30.05.2005. Fram kom að A hefði stóma. Hún hefði misst stóran hluta þarmsins og hefði mikinn niðurgang. Poki gæti sprungið þegar minnst varði.

Við mat á hreyfihömlun er miðað við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni umsækjanda til að komast ferða sinna, svo sem vegna lömunar eða skerts hreyfanleika í ganglimum, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóms eða blindu.

Ekki varð séð að A uppfyllti þetta skilyrði og taldist hún því ekki hreyfihömluð.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 10. maí 2006 og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Úrskurðarnefndin tók málið fyrir á fundi sínum 9. júní 2006 og var þá ákveðið að fresta afgreiðslu málsins og gefa kæranda kost á að leggja fram nýtt vottorð um hreyfihömlun. Kæranda var ritað bréf dags. 13. júní 2006 þar sem framangreint kom fram en samdægurs bárust athugasemdir kæranda ásamt nýju vottorði um hreyfihömlun, dags. 31. maí 2006. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst 15. júní 2006 og var þar fjallað um skilyrði fyrir uppbót til reksturs bifreiðar. Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 19. júní 2006. Þann 22. júní 2006 barst enn nýrra vottorð um hreyfihömlun frá kæranda, dags. 20. júní 2006. Viðbótargögn voru kynnt Tryggingastofnun. Úrskurðarnefndin tók málið fyrir á fundi sínum 5. júlí en afgreiðslu var þá frestað. Málið var aftur tekið fyrir 8. ágúst 2006 og var þá ákveðið að leita álits utanaðkomandi læknis á göngugetu kæranda. Barst álit E þann 12. september 2006 og viðbót við álitið þann 22. september. Álitið og viðbótarrökstuðningur var kynnt kæranda og Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið og uppbót til reksturs bifreiðar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi verið stóma-sjúklingur í mörg ár og hafi einnig þurft að fara í meðferðir og uppskurði vegna ristils, garna og endaþarms. Þar sem hún hafi gengið með sjúkdóminn í lengri tíma sé hún með slæmar aukaverkanir bæði vegna sjúkdómsins og eins vegna lyfjameðferðar. Kemur einnig fram að hreyfihömlun kæranda sé það mikil að hún eigi erfitt með gang. Hún fái krampa við gang sem dragi úr göngufærni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að við mat á hreyfihömlun sé miðað við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni umsækjanda til að komast ferða sinna, svo sem vegna lömunar eða skerts hreyfanleika í ganglimum, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóms eða blindu. Ekki hafi verið séð að kærandi uppfyllt það skilyrði og hafi hún því ekki talist hreyfihömluð.

Lagaheimild fyrir veitingu styrks til kaupa á bifreið er að finna í a. lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993. Skilyrði er að bifreiðin sé nauðsynleg vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar til kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsynlegt að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi kemst ekki af án uppbótarinnar er í 1. mgr. 11. gr. laga nr. 118/1993.

Með stoð í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 og 2. mgr. 15. gr. laga nr. 118/1993 hefur ráðherra sett reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Reglugerðinni hefur tvívegis verið breytt, með reglugerðum nr. 109/2003 og 462/2004.

Fram kemur í 1. gr. áðurnefndrar reglugerðar að markmið hennar sé m.a. að gera hreyfihömluðum kleift að stunda vinnu eða skóla, njóta endurhæfingar eða læknismeðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er unnt að veita uppbót að fjárhæð kr. 250.000 vegna kaupa á bifreið að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Hærri uppbót eða kr. 500.000 er veitt að uppfylltum sömu skilyrðum til þeirra sem eru í fyrsta skipti að kaupa bifreið. Þá er samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar veittur styrkur að fjárhæð kr. 1.000.000 til þeirra sem nota tvær hækjur og/eða eru bundnir hjólastól að staðaldri, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.

Í 2. og 3. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 752/2002, með síðari breytingum, segir:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.       Hinn hreyfihamlaði er undir 75 ára aldri.

2.      Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

3.       Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi    fyrir.

4.      Mat á ökuhæfni liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki  hreyfihamlaðra og m.a. taka tillit til eftirfarandi efnisatriða:

1.      Umferðarhömlunar umsækjanda eða umönnunarþarfa barns.

2.      Hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, þ.e. til vinnu, í skóla eða í reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

3.      Hvers konar bifreið umsækjandi hyggst kaupa, þ.e. hvort bifreiðin sé í samræmi við þörf umsækjanda og hvaða hjálpartæki eru nauðsynleg.

4.      Félagslegra aðstæðna umsækjanda, þ.e. heimilis- og fjölskyldu­aðstæðna.“

Samkvæmt tilvitnuðum ákvæðum þarf kærandi að uppfylla grundvallarskilyrði um hreyfihömlun og nauðsyn á bifreið af þeim sökum. Ekki er að finna í lögunum sjálfum eða tilvitnaðri reglugerð skilgreiningu á hreyfihömlun. Þarf því að skýra og fylla ákvæðið að þessu leyti með lögskýringu. Samkvæmt orðanna hljóðan felur hreyfihömlun í sér að hreyfingar líkamans séu hamlaðar vegna t.d. meðfæddrar fötlunar, sjúkdóma eða slyss.

Nefndin lítur einnig til þess, að um er að ræða skilyrði fyrir uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa. Af því leiðir að verið er að styðja einstakling til að nota bifreið sem eins konar hjálpartæki til að komast frá einum stað til annars. Er því eðlilegt að mati nefndarinnar að horfa fyrst og fremst til þess hvort göngugeta er skert. Telur nefndin að þessi orðskýring og sjónarmið, leiði til þess, að það sé fyrst og fremst líkamleg fötlun sem liggi til grundvallar hreyfihömlun. Umferðarhömlun er víðtækara hugtak en hreyfihömlun og er eitt þeirra atriða sem koma til skoðunar ef grundvallarskilyrði um hreyfihömlun telst uppfyllt.

Kærandi uppfyllir skilyrði í 1. og 2. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 752/2002, með síðari breytingu, varðandi aldur og ökuréttindi samkvæmt umsókn. Spurning er þá hvort nauðsyn á bifreið sé ótvíræð vegna hreyfihömlunar sbr. 3. tölul. 2. mgr.

Við afgreiðslu umsóknar kæranda um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa og umsóknar vegna reksturs bifreiðar lá fyrir vottorð B, læknis, dags. 30. maí 2005. Þar kemur fram að kærandi hafi misst stóran hluta þarmsins, hún hafi mikinn niðurgang og poki geti sprungið fyrirvaralaust. Ekki er merkt við reit þess efnis á vottorði að læknirinn geti vottað að kærandi sé svo líkamlega hreyfihömluð til langframa að göngugeta hennar sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Af því tilefni gaf úrskurðarnefndin kæranda kost á að skila nýju vottorði um hreyfihömlun þar sem fram kæmi hver göngugeta væri og af hvaða ástæðu hún væri skert. Í vottorði sama læknis dags. 20. júní 2006 segir eftirfarandi um sjúkdómsástand og hvernig það valdi hreyfihömlun:

„Vegna aðgerða og sjúkdóma eru aðeins eftir einn og hálfur metri af smágirni og þarf total parenteral næringu, sem hefur í för með sér miklar truflanir á söltum og veldur fyrirvaralausum vöðvakrömpum og skertri göngugetu.“

Læknirinn merkir við reit þess efnis að kærandi sé svo líkamlega hreyfihömluð til langframa að göngugeta hennar sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu.

Svo sem fyrr segir er hugtakið hreyfihömlun ekki skilgreint í lagaákvæðinu eða reglugerðinni. Tryggingastofnun hefur þá viðmiðun að sjúkdómur eða fötlun skerði verulega færni viðkomandi til að komast ferða sinna s.s. vegna lömunar eða skerts hreyfanleika í ganglimum, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóms eða blindu. Úrskurðarnefndin hefur þessa skilgreiningu til hliðsjónar en telur að fleiri tilvik geti fallið undir hreyfihömlun og er það vandlega metið í hverju tilviki.

Í áliti E meltingarlæknis segir m.a. eftirfarandi:

„A hefur ekki misst eitt heldur tvö mikilvæg líffæri sem hefur þurft að fjarlægja og þar af er annað þeirra lykillíffæri í starfsemi líkamans. Öllu  meiri hömlun/skerðingu á líkamsstarfssemi er vart hægt að hugsa sér og lifa af (survival).

Hreyfihömlun hennar er vel skrásett og hún mun varanlega þurfa mikið eftirlit, hjúkrun og læknismeðferð.

Einstaklingur með stomapoka, sem ítrekað losnar, ferðast ekki auðveldlega með almenningsfarartækjum.“

Í bréfi læknisins dags. 21. september 2006 segir eftirfarandi:

„Hringt var til A og hún beðin um að koma í viðtal og skoðun. Hún er þá inniliggjandi á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði vegna ítrekaðra vandamála með næringargjöf og næringarástand hennar.

Hún upplýsir að hún hafi þurft að fá þriðja lyfjabrunninn vegna erfiðleika með þann síðasta.

Hún lýsir ástandi sínu svo að hún fái mikla mæði og þreytuverki í fætur við að ganga út í bíl. Á sjúkrahúsum komist hún ekki til rannsókna án þess að hvílast á leiðinni.“

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, hefur með mati sérfræðings í meltingarlækningum verið sýnt fram á að göngugeta kæranda er verulega skert. Áhrif þeirra miklu meltingarvandamála, sem kærandi glímir við, á göngugetu koma m.a. fram í „fyrirvaralausum vöðvakrömpum“ vegna mikilla truflana á söltum, sbr. læknisvottorð B, dags. 20. júní 2006, og þrekleysi. Sjúkdómsgreining samkvæmt vottorði er „vöðvarýrnun v næringarskorts og salttruflana“.

Telur úrskurðarnefndin að sjúkdómsástandi kæranda verði jafnað til þeirra tilvika sem talin hafa verið falla undir skilgreiningu á orðinu hreyfihömlun, sbr. ákvæði 11. gr. laga nr. 118/1993 og 2. og 4. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um uppbót til bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiðar. Einnig uppfyllir kærandi viðbótarskilyrði þar sem hún þarf t.d. reglulega að sækja þjónustu á sjúkrahúsum vegna vandamála með næringargjöf. Hins vegar er synjað um styrk til bifreiðakaupa á grundvelli a. liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, sbr. ákvæði 5. gr. reglugerðarinnar. Telur nefndin að heilsufari kæranda verði ekki jafnað til þeirra atvika sem falla undir ákvæði um styrk enda notar hún til að mynda ekki að staðaldri þau hjálpartæki sem nefnd eru í ákvæðinu, þ.e. tvær hækjur eða hjólastól.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Samþykkt er umsókn A um uppbót vegna bifreiðakaupa og uppbót til reksturs bifreiðar. 

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður