Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 55/2019

Miðvikudaginn 29. maí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. janúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. janúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 8. febrúar 2019 bárust viðbótargögn frá kæranda sem voru send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 12. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2019.

Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2019, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn frá VIRK sem vísað var til í gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. apríl 2019, bárust viðbótargögn frá kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2019. Með tölvubréfi 9. maí 2019 barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 10. maí 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkumat.

Í kæru segir að kærandi sé greind með […] kvíða og þunglyndi sem hafi margvísleg áhrif á líf hennar og færni. Kærandi búi við töluverða óvissu og mikla streitu [...].

Kærandi hafi verið 75% öryrki á árunum X til X en hún hafi ákveðið að láta reyna á [...] og almennan vinnumarkað. Í X hafi kærandi verið komin í starfsendurhæfingu hjá VIRK en ráðgjafi og sálfræðingur hafi ekki talið endurhæfingu tímabæra vegna veikinda. Heimilislæknir kæranda og sálfræðingur á vegum VIRK hafi hvatt hana til að sækja um örorku á ný. Til standi að hún fari aftur til geðlæknis eins hún hafi gert á árunum X til X.

Mikilvægt sé að taka tillit til aðstæðna kæranda við ákvörðun um örorku. Allir læknar í kringum hana telji mikilvægt að draga sem mest úr allri streitu og sem dæmi megi nefna að hún sé á leið til læknis vegna hugsanlegs [...] sem rekja megi til streitu og örmögnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á örorkumati á þeim grundvelli að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 17. janúar 2019. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem ekki hafi verið reynd endurhæfing í tilviki kæranda og hafi henni því verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi áður fengið greiddan örorkulífeyri fyrir tímabilin X til X og frá X til X. Á tímabilinu X til X hafi ekki verið um örorkulífeyrisgreiðslur að ræða vegna [...].

Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 17. janúar 2019, læknisvottorð B, dags. X 2018, og svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, mótteknum X 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, séu sjúkdómsgreiningar tilgreindar sem kvíðaröskun, ótilgreind, þunglyndi, B-12 vítamínskortsblóðleysi, ótilgreint, […], skjaldvakabrestur, ótilgreindur og insomnia.

Í spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum svo: „Fjölþættur vandi, andlegur og líkamlegur. Alvarlegur kvíði, þunglyndi, áfallastreita, mikil streita [...].“ Um fyrirhugaða læknismeðferð á næstu mánuðum segi: „Ég var í VIRK endurhæfingu en það var metið fullreynt og ekki tímabært næstu árin. Nú stendur til að fara í meðferð til geðlæknis og sálfræðings ásamt því að vera undir góðu eftirliti heimilislæknis.“

Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Fyrir liggi upplýsingar um að til standi að kærandi fari í meðferð til geðlæknis og sálfræðings ásamt því að vera undir góðu eftirliti heimilislæknis. Þessar upplýsingar gefi tilefni til að telja að eðlilegra sé að kærandi sæki um endurhæfingarlífeyri á grundvelli þeirrar meðferðar sem fyrirhuguð sé.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að nýjar upplýsingar frá kæranda gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu stofnunarinnar í málinu.

Upplýsingar um að kæranda hafi verið vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu gefi tilefni til að ætla að hún geti, eins og fram hafi komið í fyrri greinargerð Tryggingastofnunar, sótt um endurhæfingarlífeyrir á grundvelli þeirrar meðferðar sem þar sé fyrirhuguð. Lok þjónustu hjá VIRK gefi því ekki tilefni til að telja að endurhæfing sé fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Kvíðaröskun, ótilgreind

Þunglyndi

B12-vítamínskortsblóðleysi, ótilgreint

[…]

Skjaldvakabrestur, ótilgreindur

Insomnia“

Þá segir að kærandi sé óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum.

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] glímir við ýmsa kvilla, vefjagigt, hypothyrosis sem erfitt hefur verið að ná stjórn á, B12 skort, [...] ofl. [...]. Verið svo undanfarin ár með [...]. Svo glímt við kvíða um árabil og verið að þróa með sér þunglyndi uppá það síðasta. Á X greind með [...] sem varpar ljósi á hluta einkenna en svo sem lítið að gera við því. Var vísað af [lækni] á C [lækni] sem hefur verið að sinna [...] og öðrum málum ss [...] sem er óútskýrt.

[Kærandi] hefur verið undir langvarandi streitu og álagi [...] […]. […]. Fyrir um X árum síðan brotnar hún algjörlega saman, […]. Greind í kjölfarið með áfallastreituröskun [...] í tengslum við [...]. Varð að hverfa frá vinnu um tíma. Á þeim tíma slæm kvíðaköst og vanlíðan. Esopram og Sertral ekki að skila neinum bata. Ofan á þetta ýmis óútskýrð einkenni sem nú hefur verið greint hjá [lækni] sem [...] […]. [Kærandi] hefur verið í endurhæfingu via VIRK en er í raun ekki treyst lengur í endurhæfingu, hún hefur enga orku eða dug til að sinna öllu sem þarf að gera. Hún var um tíma hjá D sálfræðingi hjá E sem hefur miklar áhyggjur af henni og aukið þunglyndi og telur þörf á mati geðlæknis. [Kærandi] óttast mjög að vera að sigla í sama far og X. Kveðst ekki geta hugsað sér [...]. Er því frá vinnu til að geta unnið í sjálfri sér [...] en það er enga aðstoð að fá [...]. […] Sefur nánast ekkert sumar nætur. […]

[Kærandi] er algjörlega óvinnufær svona og því er sótt um örorku. Verið óvinnufær lengi. […]“

Fyrir liggur einnig nýrra læknisvottorð B, dags. X 2019, þar segir meðal annars:

„Glímir við alvarlega kvíðaröskun og þunglyndi ásamt medisínskum kvillum […] Taugaáfall [...] X og hefur í raun ekki náð sér til fulls eftir það. [Kærandi] átti erfitt með að nýta sér endurhæfingarúrræði á vegum VIRK, hún var einfaldlega of veik andlega til þess og var það mat sálfræðings og VIRK að hún gæti ekki sinnt endurhæfingunni eins og staðan er og því útskrifuð þaðan. […]

Það er mat mitt að viðkomandi hefur ekki tök á að sinna endurhæfingu að einhverju viti eins og hún er stödd í dag. Hún er óvinnufær og þarf aðstoð við framfærslu. Því er óskað eftir að ákvörðun um synjun verði endurskoðuð.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna […] og andlegra veikinda.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2019, segir um ástæðu þjónustuloka:

„Rýniteymi mælir með að starfsendurhæfingu sé hætt og einstaklingi vísað í heilbrigðiskerfið. Samkvæmt greinargerð sálfræðings eru töluverð andleg einkenni eru til staðar og einstaklingur treystir sér ekki til að sinna starfsendurhæfingu.Hún glímir einnig við líkamleg einkenni. Hún gæti átt fullt erindi í starfsendurhæfingu ef andleg einkenni og félagsaðstæður gera henni það kleift. Mælt með að einstaklingur hafi samband við heimilislækni varðandi næstu skerf, t.d. þjónustu geðheilsuteyma eða sálfræðings á heilsugæslustöð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í læknisvottorðum B kemur fram að kærandi geti ekki stundað endurhæfingu eins og stendur og að hún þurfi að komast á tímabundna örorku á meðan hún sé að takast á við veikindin. Þá vísar B í að kærandi hafi verið útskrifuð frá VIRK þar sem hún hafi verið of veik til að stunda endurhæfingu. Í þjónustulokaskýrslu VIRK kemur fram að töluverð einkenni séu til staðar og kærandi treysti sér ekki að sinna endurhæfingu. Þá segir að kærandi gæti átt fullt erindi í starfsendurhæfingu ef andleg einkenni og félagsaðstæður gera henni það kleift. Af þeim upplýsingum sem fyrir liggja um sjúkdóma kæranda og eðli þeirra fær úrskurðarnefnd ráðið að meiri líkur en minni séu á að kærandi þurfi langan tíma í læknismeðferð áður en tímabært verði að reyna starfsendurhæfingu á ný. Einnig lítur úrskurðarnefnd til fyrri sögu kæranda um veikindi sem leiddu til fullrar örorku um árabil áður en hún treysti sér að reyna að komast á ný út á vinnumarkað. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. janúar 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir