Nr. 100/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 100/2019

Miðvikudaginn 5. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 6. mars 2019, kærði A,  til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. febrúar 2019, á umsókn hans um sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. janúar 2019, og sjúkradagpeningavottorði, dagsettu sama dag, sótti kærandi um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands vegna tímabilsins X 2017 til X 2018. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún hafi borist of seint. Í bréfinu var vísað til þess að samkvæmt 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli sjúkradagpeningar að jafnaði ekki úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði. Þó sé stofnuninni heimilt að lengja það tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 6. mars 2019. Með bréfi, dags. 7. mars 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. mars 2019. Með bréfi, dags. 19. mars 2019, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja honum um sjúkradagpeninga verði felld úr gildi og honum greiddir sjúkradagpeningar.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið frá vinnu í X mánuði vegna [aðgerðar]. Kærandi hafi talið sig vera vel tryggðan hjá tryggingafélagi sínu með slysa- og veikindatryggingu og að hann hefði haft umrædda tryggingu síðan hann [...]. Þá hafi kærandi fært þessa tryggingu X til nýs tryggingafélags. Kærandi hafi spurt starfsmann tryggingafélagsins ítrekað hvort hann væri að tapa réttindum með því að færa tryggingu sína en starfsmaðurinn hafi fullyrt að svo væri ekki.

Kærandi sé heilsuhraustur og hafi verið það. Hins vegar hafi tryggingafélag kæranda farið í sjúkraskýrslur hans og komist að því að árið X hefði heimilislæknir skrifað að kærandi hefði komið og kvartað um verk í [...]. Þetta hafi ekki verið rétt því kærandi hafi kvartað um verk í [...]. Tryggingafélag kæranda hafi hafnað kröfum hans um dagpeningagreiðslur vegna framangreinds. Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafi staðið með tryggingafélaginu í þessu máli.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi leitað til Sjúkratrygginga Íslands fljótlega eftir aðgerð til að athuga með greiðslur frá stofnuninni en fengið þau svör að væri hann með aðrar tryggingar ætti hann engan rétt og hann gæti ekki sótt um dagpeningagreiðslur hjá Sjúkratryggingum Íslands nema tryggingafélag hans hafnaði bótum. Þá hafi kærandi fengið þau svör frá Sjúkratryggingum Íslands þegar ljóst var að hann fengi ekki greiðslur frá tryggingafélaginu að orðið væri of seint að sækja um dagpeningagreiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi spyrji því hvort hann eigi hvergi rétt á greiðslu úr sjúkrakerfinu en hann hafi alla tíð búið og starfað á Íslandi og greitt alla skatta og skyldur til samfélagsins og til tryggingafélagsins. Kærandi telji ansi hart að vera hafnað alls staðar um greiðslur í veikindum sínum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um sjúkradagpeninga frá kæranda 8. janúar 2019. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 7. janúar 2019, hafi kærandi verið óvinnufær frá X 2017 til X 2018. Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli sjúkradagpeningar að jafnaði eigi úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, berist. Sjúkratryggingum Íslands sé þó heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur sé að öðru leyti ótvíræður. Tímabilið sem sótt hafi verið um, X 2017 til X 2018, hafi því verið utan greiðsluheimildar þar sem umsókn og önnur gögn hafi borist of seint. Þyki ljóst að framangreind skilyrði laga til greiðslu sjúkradagpeninga séu ekki uppfyllt og Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga í máli þessu. Stofnunin fari því fram á að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. febrúar 2019, á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókninni á þeirri forsendu að hún hafi verið of seint fram komin.

Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni. Þó skulu sjúkradagpeningar að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en stofnuninni er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 7. janúar 2019, og barst hún Sjúkratryggingum Íslands daginn eftir. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 7. janúar 2019, sem fylgdi með umsókn kæranda, var sótt um greiðslur vegna tímabilsins X 2017 til X 2018.

Ekki er heimilt að ákvarða sjúkradagpeninga lengra aftur í tímann en sex mánuði frá því að umsókn og/eða önnur nauðsynleg gögn til að taka ákvörðun um bótarétt berast stofnuninni, sbr. fyrrnefnda 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af því ákvæði og í ljósi þess að umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands 8. janúar 2019 vegna greiðslna fyrir tímabilið X 2017 til X 2018 er ljóst að stofnuninni var ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga.

Í kæru segir að kærandi hafi fljótlega eftir aðgerð farið til Sjúkratrygginga Íslands til að athuga með greiðslur frá stofnuninni. Honum hafi þar verið tjáð að hann ætti engan rétt hjá stofnuninni ef hann væri með aðrar tryggingar og að hann gæti ekki sótt um nema tryggingafélagið hafnaði bótakröfum hans. Þegar ljóst hafi verið að kærandi fengi ekkert frá tryggingafélagi, en það ferli hefði tekið X ár, hafi hann sótt um dagpeningagreiðslur hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá hafi kærandi fengið þau svör að það væri orðið of seint og honum verið hafnað um greiðslur. Má því ráða af kæru að kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki upplýst hann um að hann þyrfti að leggja inn umsókn um bæturnar innan tiltekins lögbundins frests. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess.

Engin gögn liggja fyrir sem styðja fullyrðingu kæranda um að hann hafi ekki fengið fullnægjandi upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands. Því er ekki unnt að staðreyna hvað fór fram á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands í nefndu samtali. Óumdeilt er að kærandi sótti ekki um sjúkradagpeninga fyrr en í janúar 2019. Í ljósi skýrs ákvæðis 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar fellst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki á að til álita komi að breyta hinni kærðu ákvörðun á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni, sbr. 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga. 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um sjúkradagpeninga er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir