Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 105/2019

Miðvikudaginn 29. maí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. desember 2018. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. mars 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. mars 2019. Með bréfi, dags. 12. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að samkvæmt bréfi frá Tryggingastofnun sé beiðni um örorkumat hafnað þar sem endurhæfing sé ekki sögð vera fullreynd. Samkvæmt læknabréfi frá VIRK sé endurhæfing fullreynd. Kærandi óski eftir rökstuðningi fyrir synjun Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 26. desember 2018. Með örorkumati, dags. 5. mars 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X, eða í X mánuði.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. desember 2018, læknisvottorð B, dags. X 2018, starfsgetumat VIRK, dags. X 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum X 2019.

Í læknisvottorði, dags. X 2018, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu kvíði, þunglyndi, offita, ótilgreind og hypothyroidism, unspecified. Í sjúkrasögu komi meðal annars fram að kærandi hafi farið í [aðgerð] X [...].

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2019, komi fram í liðnum „Ástæða mats" að kærandi hafi verið lengi í þjónustu VIRK og meðal annars lokið námi í C. Það hafi komið mikið bakslag X. Hún hafi ekki getað ekki lokið námi sem hún hafi verið byrjuð í hjá D. Meta þurfi hvort raunhæft sé að halda áfram starfsendurhæfingu að svo stöddu. Verið sé að sækja um tímabundna örorku. Undir liðnum „Næstu skref“ komi fram að kærandi sé búin að hljóta töluverða endurhæfingu og hafi unnið vel í sínum málum en hafi nú fengið slæmt bakslag á sínum geðrænu einkennum. Hún telji sig ekki geta mætt í dagskrá sem stendur en sé ákveðin í að klára námið og komast á vinnumarkað. Verið sé að byrja frekari vinnu innan heilbrigðiskerfis vegna bæði geðrænna og líkamlegra einkenna og starfsendurhæfing teljist nú fullreynd.

Í svörum við spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem þunglyndi, kvíða, félagsfælni og stoðkerfisvanda. Í líkamlega hluta staðalsins hafi hún lýst færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, að teygja sig eftir hlutum og að lyfta og bera. Í andlega hlutanum segi hún færniskerðingu sína vera mikið þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Hún sé með mikla depurð, eigi erfitt með að framkvæma minnstu hluti og að það sé mjög erfitt að hitta annað fólk.

Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að kærandi hafi notið töluverðar endurhæfingar hjá VIRK og unnið vel í sínum málum. Einnig komi fram að verið sé að byrja frekari vinnu innan heilbrigðiskerfis vegna geðrænna og líkamlegra einkenna, auk þess sem hún hafi farið í [aðgerð] X[...]. Þessar upplýsingar gefi til kynna að um áframhaldandi endurhæfingu sé að ræða sem mögulega veiti henni rétt til endurhæfingarlífeyrisgreiðslna frá Tryggingastofnun, enda sé endurhæfing hjá VIRK ekki eina endurhæfingin sem veiti heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris frá stofnuninni. Kæranda hafi því verið bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Kvíði

Þunglyndi

Offita, ótilgreind

Hypothyroidism, unspecified“

Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] hefur átt við [...] að stríða, þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Með […] börn. […] Hún er þreytt og slöpp. Hefur stuðning [...] […]. Upplifir þunglyndi. Líður illa, upplifir auðveldlega [...], lágt sjálfsmat. Mikill kvíði í henni. Saga um ofsakvíðaköst. Hún á erfitt með að fara út í búð. Forðast vini. […] Svarar ekki alltaf síma. Vill einangra sig, hefur þó náð ákveðnum skrefum þar í að koma sér út. Tekið þunglyndislyf, […] fannst það ekki gagna. Tekur nú velnafaxin 225mg sem er ekki að gagna henni. Getur sofið allan sólarhringinn. Kemur engu í verk. […] Lokar sig inni. Var að vinna síðast […] X, [...]. Varð atvinnulaus. Reynt að sækja um vinnu, fær mikinn kvíða í atvinnuviðtölum,[…].[...].

Fór í [aðgerð] X[...].

Vísað í Virk X. Var hjá þeim í prógrammi og send í C. Samkvæmt mati Virk og C er endurhæfing ekki að skila árangri og nú er verið að útskrifa hana þaðan og henni ráðlagt að sækja um örorku.

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Þunglyndisleg og í ofþyngd. Aum í vöðvafestum vítt og breitt í líkama. Verst í öxlum, baki og hnjám. […]“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. X 2019, kemur fram að starfsendurhæfing hjá þeim auki ekki líkur á endurkomu til vinnu. Í rökstuðningi og tillögum að næstu skrefum segir:

„[Kærandi] er búin að hljóta töluverða endurhæfingu og unnið vel í sínum málum en hefur nú fengið slæmt bakslag á sín geðrænu einkenni. Hún er ekki að sjá sig geta mætt í dagskrá sem stendur en ákveðin í að klára nám og komast á vinnumarkað. Verið er að byrja frekari vinnu innan heilbrigðiskerfis vegna bæði geðrænna og líkamlegra einkenna og telst starfsendurhæfing nú fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Þá greinir kærandi frá þunglyndi, kvíða, félagsfælni og stoðkerfisvanda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé ekki raunhæf að svo stöddu. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi, enda kemur fram í matinu að verið sé að byrja frekari vinnu innan heilbrigðiskerfisins. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. mars 2019, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir