Úrskurður nr. 81/2008

Þriðjudaginn 13. maí 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dagsettri 31. mars 2008 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dagsettri 27. febrúar 2008 var sótt um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru vegna rannsókna þ.e. taugaleiðnipróf, sneiðmyndatökur og verkjameðferð. Kærandi hefur síðastliðin tvö til þrjú ár fundið fyrir sárum verk í vi. þumalfingri og vegna þessa fór hún þrjár ferðir frá B til C og eina frá B  til D á árinu 2008 en hún hafði einnig farið ferðir vegna meðferðar á fingri á árinu 2007.

Um sjúkrasögu segir læknir í umsókn:

„Sl. 2-3 ár hefur hún fundið fyrir sárum verk í vi. þumalfingri. Hefur haft aukið húðskyn, með brunaverk volart og ulnalt á þumalfingurstoppinum. Er rannsökuð ítarlega m.a. af tveimur handarskurðlæknum og svæfingarlæknum sem stunda verkjameðferð. E. handarskurðlæknir gerði á henni aðgerð þegar hann tók nokkra micro tumora m.a. glomus tumor úr fingrinum. Grunur var jafnvel um herpes sýkingu. Þrátt fyrir þessa aðgerð og verkjameðferð hefur hún vaxandi verki og einkenni í fingrinum sem hefur gert það að verkum að hún er óvinnufær. Hefur endurtekið þurft að fara í rannsóknir, þ.e. taugaleiðnipróf, sneiðmyndatökur og verkjameðferð.“

Tryggingastofnun samþykkir með bréfi dagsettu 12. desember 2007 að greiða fyrir eina ferð sem farin var þann 5. desember sama ár, milli B og C, með bréfi dagsettu 28. mars 2008 var samþykkt að greiða fyrir eina ferð frá B til D, sem farin var þann 30. nóvember 2007. Í því bréfi er sérstaklega vakin athygli á því að ekki sé heimilt að greiða fyrir fleiri ferðir en tvær á 12 mánaða tímabilinu nema um sé að ræða tiltekna alvarlega sjúkdóma.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir meðal annars:

„Kæri hér með framangreindan úrskurð Tryggingastofnunar vegna ferðakostnaðar til C og D á árinu 2008.

Á árinu 2008 hef ég þegar farið vegna meinsemda minna 3 ferðir til C og eina ferð til D. Ljóst er að ef aðgerð sem ég nýlega gekkst undir á C hefur heppnast er ferðum þessum lokið en ef ekki getur orðið framhald þar á. Ég hef fengið greidda eina ferð til D eina ferð til C og fengið höfnun Tryggingastofnunar til frekari greiðslu ferðakostnaðar.

Ég vil óska eftir við hæstvirta Úrskurðarnefnd að ákvörðun þessari verði hnekkt og ég fái greiddan þann ferðakostnað sem ég hef haft og kem til með að hafa vegna meins míns. Vottorð frá F, sjúkrahúslækni á B, mun berast yður í pósti.“

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríksins með bréfi dagsettu 3. apríl 2008. Barst greinargerð dagsett 14. apríl 2008. Þar segir meðal annars:

„Tryggingastofnun ríkisins barst skýrsla F læknis dags. 27. febrúar 2008 vegna endurgreiðslu ferðakostnaðar fyrir A, vegna ferðar hennar frá B til D. A er búsett á B. Samþykkt hafði verið greiðsluþátttaka í tveimur ferðum á síðustu 12 mánuðum. Greiðsluþátttöku stofnunarinnar í frekari ferðum var synjað þann 28. mars 2008. Sú ákvörðun er kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gilda reglur nr. 871/2004 sem settar eru með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (nú 41. gr. laga nr. 100/2007). Samkvæmt l. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum. Í 2. gr. rgl, segir að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfngar og einnig ef um er að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma. Í 2. mgr. 2. gr. rgl. er svo nánari skilgreining á því hvað teljist alvarlegir sjúkdómar svo sem illkynja sjúkdómar, nýrnabilun, alvarlegir augnsjúkdómar, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar skv. 11. gr. rgl. 576/2005 (ný rgl.) svo og vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunar.

Við mat vegna þátttöku í ferðakostnaði lá fyrir ofangreint læknisvottorð F. Fram kom að A hefði fundið fyrir sárum verk í vinstra þumalfingri sl. 2-3 ár. Hún hefði vaxandi verki þrátt fyrir aðgerð og verkjameðferð, yrði áfram í rannsóknum og trúlega yrði reynd aftur taugablokkun.

Tryggingastofnun tekur því þátt í kostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Málið snýst því um það hvort sjúkdómur A  teljist svo alvarlegur að hann falli undir undantekningarákvæði reglugerðarinnar. Sjúkdómur A telst ekki sambærilegur við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í reglugerð og var því ekki heimild fyrir frekari kostnaðarþátttöku.

Kröfu um frekari greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var því synjað með vísan til framangreinds.“

Greinargerð var send kæranda til kynningar með bréfi dagsettu 17. apríl 2008 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða milli B og D eða C vegna rannsókna á veikindum hennar.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi á árinu 2008 farið þrjár ferðir frá B til C og eina ferð frá B til D. Hún hafi fengið eina ferð greidda sem farin var frá B  til D  þann 30. nóvember 2007 og eina ferð frá B til C sem farin var 5. desember 2007 en eftir það fengið höfnun Tryggingastofnunar ríkisins til frekari greiðslu ferðakostnaðar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi hafi þegar fengið greiðsluþátttöku vegna tveggja ferða á síðustu tólf mánuðum. Vísað er til reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands sem settar séu með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nú 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar taki Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þurfi að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum. Í 2. gr. segi svo að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar og einnig ef um sé að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma.

Heimild til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í ferðakostnaði innanlands er í i-lið 41. gr. laga um almannatryggingar. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um lengri ferðir. Segir þar að heimilt sé að greiða tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 2. gr. Samkvæmt því tekur Tryggingastofnun ríkisins þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Það er meginreglan að greiddar séu tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, en einungis í undantekningartilvikum eru greiddar fleiri ferðir og þá vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að túlka undantekningarreglur þröngt.  Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins. Kærandi stríðir við verk í vinstri þumalfingri og hefur verið rannsökuð ítarlega m.a. af handarskuðar- og svæfingarlækni og fengið verkjameðferð. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að þessi sjúkdómur kæranda sé ekki sambærilegur við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þar er um alvarlega sjúkdóma að tefla í þeim skilningi að þeir séu illkynja eða tilgreinda sjúkdóma sem kalli á meiriháttar aðgerðir.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi í fengið samþykktar greiðslur vegna tveggja ferða á síðastliðnum 12 mánuðum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, hefur kærandi því fengið ferðir greiddar sem heimilt er að greiða vegna nauðsynlegra ferða hennar vegna sjúkdómsmeðferðar sbr. i-lið 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna A.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður