Úrskurður nr. 97/2008

Miðvikudaginn 28. maí 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dagsettri 10. apríl 2008, kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dagsettri 27. mars 2008 var sótt um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríksins vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru vegna skoðana hjá læknum vegna bakverkja. Kærandi hefur vegna þessa fengið tvær ferðir greiddar en var síðan synjað um frekari greiðslur vegna ferða vegna veikinda.

Um sjúkrasögu segir læknir í umsókn:

„Nokkurra ára saga um bakverki eftir slys. Gengið illa að meðhöndla og verið óvinnufær.“

Tryggingastofnun samþykkti með bréfi dagsettu 19. október 2007 að greiða fyrir eina ferð sem farin var milli B og C og með bréfi dagsettu 2. nóvember 2007 var samþykkt að greiða fyrir eina ferð frá B til D, sem farin var þann 1. nóvember 2007. Í því bréfi er sérstaklega vakin athygli á því að ekki sé heimilt að greiða fyrir fleiri ferðir en tvær á 12 mánaða tímabilinu nema um sé að ræða tiltekna alvarlega sjúkdóma.

Í rökstuðningi fyrir kæru greinir kærandi frá því að hann ráði ekki við greiðslur vegna ítrekaðra ferða í E vegna örorku. Hann geti ekki leitað sér hjálpar nema til komi einhver styrkur frá Tryggingastofnun. Honum hafði verði hafnað um frekari greiðslur en ferðirnar verði að lágmarki fjórar.

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríksins með bréfi dagsettu 16. apríl 2008. Barst greinargerð dagsett 28. apríl 2008. Þar segir meðal annars:

„Tryggingastofnun ríkisins barst skýrsla F  læknis dags. 4. mars 2008 vegna endurgreiðslu ferðakostnaðar fyrir A, vegna ferðar hans frá B til E. A er búsettur á B. Samþykkt hafði verið greiðsluþátttaka í tveimur ferðum á síðustu 12 mánuðum. Greiðsluþátttöku stofnunarinnar í frekari ferðum var synjað þann 27. mars 2008. Sú ákvörðun er kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gilda reglur nr. 871/2004 sem settar eru með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (nú 41. gr. laga nr. 100/2007). Samkvæmt 1. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum. Í 2. gr. rgl. segir að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar og einnig ef um er að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma. Í 2. mgr. 2. gr. rgl. er svo nánari skilgreining á því hvað teljist alvarlegir sjúkdómar svo sem illkynja sjúkdómar, nýrnabilun, alvarlegir augnsjúkdómar, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar skv. 11. gr. rgl. 576/2005 (ný rgl.) svo og vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunar.

Við mat vegna þátttöku í ferðakostnaði lá fyrir ofangreint læknisvottorð F. Fram kom að A hefði nokkurra ára sögu um bakverki eftir slys sem illa gengi að meðhöndla og hann væri óvinnufær.

Eins og áður segir tekur Tryggingastofnun þátt í kostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Málið snýst því um það hvort sjúkdómur A teljist svo alvarlegur að hann falli undir undantekningarákvæði reglugerðarinnar.

Sjúkdómi A  verður ekki jafnað við þá alvarlegu sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. málsgr. 2. gr. reglugerðar og því er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við ítrekaðar ferðir.

Kröfu um frekari greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var því synjað með vísan til framangreinds.“

Greinargerð var send kæranda til kynningar með bréfi dagsettu 30. apríl 2008 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða sem farnar voru vegna veikinda hans.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kæranda hafi verði synjað af Tryggingastofnun ríkisins um greiðslur vegna ferða frá B til E eftir að hans læknir hafði vísað honum til sérfræðings í E og að hann geti ekki leitað sér hjálpar nema til komi styrkur frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærandi hafi þegar fengið greiðsluþátttöku vegna tveggja ferða á síðustu tólf mánuðum. Vísað er til reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands sem settar séu með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nú 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar taki Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þurfi að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum. Í 2. gr. segi svo að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar og einnig ef um sé að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma.

Heimild til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í ferðakostnaði innanlands er í i-lið 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um lengri ferðir. Segir þar að heimilt sé að greiða tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 2. gr. Samkvæmt því tekur Tryggingastofnun ríkisins þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 11. gr. reglugerðar nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Það er meginreglan að greiddar séu tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, en einungis í undantekningartilvikum eru greiddar fleiri ferðir og þá vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að túlka undantekningarreglur þröngt.  Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins  og er niðurstaðan sú að nefndin telur sjúkdóm kæranda ekki sambærilegan við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi fengið samþykktar greiðslur vegna tveggja ferða á síðastliðnum 12 mánuðum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, hefur kærandi því fengið ferðir greiddar sem heimilt er að greiða vegna nauðsynlegra ferða hans vegna sjúkdómsmeðferðar, sbr. i-lið 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna A.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður