Úrskurður nr. 114/2008

Þriðjudaginn 1. júlí 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Ludvig Guðmundsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 23. apríl 2008, kærir A,  til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.   

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að með umsókn, dags. 26. mars 2008, var sótt um þátttöku almannatrygginga í tannlækniskostnaði kæranda, þ.e. vegna gerð brúar og stakra króna. Sjúkrasaga kæranda samkvæmt umsókn er svofelld:

„Í kringum 1983 fékk A áverka á andlit, kjálki brotnaði, fjórar framtennur í e.g. brotnuðu. Þá fékk hann postulínsbrú á framtannasvæði efri góms. Síðan þetta gerðist hafa framtennur niðri eyðst ótæpilega. Nú er svo komið að gera þarf brú milli 45 og 43 og stakar krónur á 42, 41, 31 og 32 til að tryggja að A  haldi tönnum og tyggingarhæfni.“

Í vottorðinu er kemur fram að áætlaður kostnaður vegna tanna 31, 32, 41, 42, 43, 44 og 45, sé samtals að fjárhæð 440.000 kr.

Í málinu liggja fyrir tölvupóstsamskipti kæranda við Tryggingastofnun. Í tölvupósti kæranda  þann 1. mars 2008 segir hann að hann hafi orðið fyrir slysi á tímabilinu 1982 til 1986. Hann hafi verið að sprauta kartöflugarð sinn þegar þrýstikútur sprakk í andlitið á honum og undir kjálkabörðin og hafi hann misst fjórar tennur í þessu slysi. Smíðaðar hafi verið í hann nýjar tennur og aðgerð gerð á kjálka hans. Tryggingastofnun hafi hafnað bótaskyldu þar sem hann hafi orðið fyrir slysi í frítíma sínum en ekki á vinnutíma. Kærandi segir að það undri hann ekki þótt ekkert liggi fyrir um slys hans hjá Tryggingastofnun þar sem honum hafi verið synjað um bætur.

Umsókn kæranda þann 26. mars 2008 var synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. s.m. Ástæða synjunar var sú að Tryggingastofnun væri aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar ef tannvandi væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Ekki hefði verið sýnt fram á að svo væri í tilviki kæranda. Í bréfinu var tekið fram að kærandi ætti samkvæmt 42. gr. almannatryggingalaga og 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 rétt á styrk að fjárhæð 60.000 kr. upp í kostnað vegna fastra tanngerva.

Í kæru krefst kærandi þess að synjun Tryggingstofnunar ríkisins verði hrundið og Tryggingastofnun verði gert að veita honum styrk eða greiðslu vegna tannlæknakostnaðar. Rökstuðningur kæranda fyrir kröfu sinni er svohljóðandi:

„Málavextir eru eftirfarandi: Árið 1983, varð ég fyrir slysi, kjálkabrotnaði á báðum kjálkum og brotnuðu fjórar tennur í efri góm. Eftir það slys voru smíðaðar í mig fjórar tennur í efrigóm. Nú er svo komið að þær postulinstennur (brú) hafa svo slitið tönnum mínum að fjórar tennur í neðri góm, eru nær slitnar niður í góm (hold). Hef ég leitað til tveggja tannlækna (B og C). Er það samdóma álit beggja þessara tannlækna að örsök slitsins á tönnum í neðri góm sé að postulinstennurnar (brúin) í efri góm séu harðari en upprunalegu tennurnar og orsakaði slit tanna í neðri góm. Einnig leitaði ég til Tannlæknadeildar Háskóla Íslands, sem staðfesti sama með álit sínu. Ekki taldi tannlæknadeild H.Í., sér fært að gera við tennur mínar og hafnaði því án skýringar, þótt eftir væri leitað. Áætlaður kostnaðar við að gera við tennur mínar í neðri góm, er að áliti beggja tannlæknanna eru 500 til 600 þúsund krónur. (Heildarmánuðar tekjur mínar eftir skatt voru á árinu 2007, röskar eitt hundrað þúsund kr.).

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar nr.100/2007, sem tryggingaryfirlæknir Tr. vitnar til í úrskurði sínum segir: Tryggingarstofnun er aóeins heimilað að taka þátt í kostnaði við tannlækningar ef tannvandi er sannalega afleiðing fæðingargalla sjúkdóma eða slvss. Ekki hefur verið sýnt fram á að svo sé og er umsókninni synjað. Eins og meðfylgjandi gögn sýna, upplýsti ég áður nefndan tryggingaryfirlæknir um allar þær upplýsingar sem ég hafði um slysið, með röngenmyndir sem teknar voru af tönnum mínum hjá tannlæknadeild H.Í., einnig með fjölda tölvuskeytum, auk þess gat tannlæknirinn B um slysið og orsök þess, í umsók sinni til Tr. Ekki hefur umræddur tryggingaryfirlæknir tjáð sig um hvaða gögn þurfi til sönnunar  um slysið sem ég lenti í, eða annað sem skipti máli við úrskurðinn. Verð ég að telja að synjun Tr. um kostnaðar þátttöku í tannviðgerð á tönnum mínum vegna afleiðingar slyss, virðast hafa verið tekin á hæpnum forsendum. Ekki upplýsir tryggingarlæknir Tr. mig um á hvaða forsendum hann hafnaði umsókn minni. Verður að telja að Tr. sé skylt að rökstyðja ákvörðun sína s.b. upplýsingarlög. Fer ég þess á leit við Úrskurðarnefnd almannatrygginga, að hún taki synjun T.r. til endurákvörðunar með rökstuddum úrskurði.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 5. maí 2008, eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Í greinargerðinni, dags. 26. maí 2008, er vísað til ákvæða 38. og 42. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 um heimildir Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna tannmeðferða og til reglugerðar nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

„Þegar umsókn barst Tryggingastofnun var umsækjandi ellilífeyrisþegi og naut tekjutryggingar. Sem slíkur á hann rétt á styrk upp í kostnað við fyrirhugaða meðferð samkvæmt 42. gr. og 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Hann var hins vegar ekki talinn eiga rétt skv. 38. gr. og var honum bent á hvort tveggja í bréfi Tryggingastofnunar dags. 27.03.2007.

Í umsókn segir m.a.: „Í kringum 1983 fékk A áverka á andlit, kjálki brotnaði, fjórar framtennur í e.g. brotnuðu. Þá fékk hann postulínsbrú á framtannasvæði efri góms. Síðan þetta gerðist hafa framtennur niðri eyðst ótæpilega. Nú er svo komið að gera þarf brú milli 45 og 43 og stakar krónur á 42, 41, 31 og 32 til að tryggja að A haldi tönnum og tyggingarhæfni". A  hefur skýrt frá því í tölvupósti, dags. l. mars 2008, að hann hafi kjálkabrotnað einhvern tíman á árunum 1982 til 1986 þegar þrýstikútur sprakk upp i andlit hans. Í tölvupósti A frá 27. febrúar 2008 kemur fram að við umrætt slys hafi fjórar tennur í efri gómi brotnað. Í greinargerð A, til úrskurðarnefndar, dags. 23. apríl 2008, segir að eftir slysið hafi postulínstennur (brú) verið smíðaðar í efri góm hans. Af meðfylgjandi röntgenmyndum af tönnum A, teknum í september 2007, sem fylgdu umsókn hans, má ráða að átt sé við brú á milli tanna # 13 og 11 og krónu á tönn # 24.

Í tölvupósti A frá 1. mars kemur fram að honum hafi verið synjað um bætur Tryggingastofnunar á sínum tíma. Ástæða synjunar segir hann að hafi verið að slys hans hafi orðið í frítíma en ekki vinnutíma. Ekki er að sjá að kærandi hafi tilkynnt slysið til Tryggingastofnunar því um þetta finnast engin gögn hjá TR. Kærandi hefur því væntanlega einungis spurst fyrir um málið.

Heimild sjúkratrygginga hins vegar til þess að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni eftir slys, komu ekki inn í lög fyrr en með lögum nr. 1/1992. Tryggingastofnun hefur því ekki haft heimild skv. sjúkratryggingum til þess að bæta A tjón hans árið 1983 enda var það ekki gert.

Mál þetta snýst þó ekki um afleiðingar slyss fyrir 25 árum enda getur núverandi tannvandi A alls ekki verið afleiðing þess. Vandi A er sagður vera slit á framtönnum neðri góms. Þann vanda er ætlunin að laga með því að brúa yfir skarð tannar # 44 og krýna auk þess neðri framtennurnar fjórar. Þegar meðfylgjandi röntgenmyndir eru skoðaðar, sérstaklega yfirlits röntgenmyndin frá 05.09.2007, sést að A hefur tapað öllum tólf jöxlum sínum og tveimur forjöxlum að auki. Tap þessara tanna er ekki afleiðing slyss fyrir 25 árum. Þegar bitstuðningur jaxla og forjaxla tapast og bit riðlast, eins og gerst hefur hjá A, færast allt bit og tygging á framtannasvæðin. Allar tennur slitna við notkun. Þegar notkunin færist á færri tennur verður slit þeirra þeim mun meira. Þetta er það sem gerst hefur hjá A. Loks má benda á að slit á tveimur framtönnum vinstra megin í neðri gómi, sem ekki bíta á móti postulínskrónunum á hægri framtönnum efri góms, er sýnu meira en slit þeirra tanna í neðri gómi sem mæta postulínstönnunum í biti sínu.

Með vísan til framangreinds er umsókn kæranda skv. 38. gr. atl. og 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005 synjað.

Eins og fyrr segir hefur Tryggingastofnun heimild, skv. 42. gr. atl., til þess að veita A  styrk upp í kostnað við fyrirhugaða meðferð og var honum bent á það. Jafnframt var honum bent á að ekki sé nauðsynlegt að sækja um slíka styrki fyrirfram heldur nægi að framvísa reikningum eftir að meðferð hefur farið fram.

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 28. maí 2008 og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.

Í bréfi, dags. 31. maí 2008, sem úrskurðarnefnd barst frá kæranda, mótmælir hann því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar. Gerir hann sérstakar athugasemdir við lýsingu Tryggingastofnunar á tönnum hans og segir að postulínstönn í efra gómi sem skagi lengst niður, sé alveg á móti mesta slitnu tönninni í neðri góm en þessu sé lýst á rangan hátt í greinargerð Tryggingastofnunar. Þá gerir kærandi athugasemd við að í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki minnst á umsögn tveggja tannlækna sem hafi gefið álit sitt á tönnum kæranda svo og áliti nemenda og kennara í tannlæknadeild Háskóla Íslands. Allir þessir fagaðilar séu sammála um að slit á tönnum hans stafi af því að postulínstennur í efra gómi, sem hann fékk eftir slysið, væru harðari en náttúrulegar tennur í neðri gómi. Telur kærandi að álit tveggja óháðra tannlækna og tannlæknadeildar Háskóla Íslands eigi að hafa meira vægi en álit embættismanna hjá Tryggingastofnun sem vart séu hlutlausir þar sem þeir hafi synjað bótaskyldu á röngum forsendum. Loks bendir kærandi á að hann hafi aldrei heyrt að „jaxlaleysi“ hans hafi orsakað slit á tönnum sínum.

Með bréfi, dags. 2. júní 2008, sendi úrskurðarnefnd Tryggingastofnun framangreint bréfi til kynningar. Athugasemdir hafa ekki borist frá Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ellilífeyrisþegi og nýtur tekjutryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hafnaði umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við smíði sjö liða brúar á tennur # 45 til 32 á þeirri forsendu að ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing af fæðingargalla, sjúkdómi eða slyss.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að ástand tanna hans nú sé afleiðing af slysi sem hann varð fyrir á 9. áratugnum. Hann missti þá fjórar framtennur og fékk postulínsbrú í staðinn. Telur kærandi að tannvandi hans nú stafi af því að postulínsbrúin hafi slitið tönnum hans vegna þess að brúin sé gerð úr sterkara efni en tennur hans.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að tannvandi kæranda sé ekki afleiðing slyss sem kærandi varð fyrir fyrir 25 árum. Röntgenmyndir af tönnum kæranda sýni að kærandi hafi tapað öllum tólf ára jöxlum sínum og tveimur forjöxlum að auki en vöntun jaxlanna stafi ekki frá slysinu. Tryggingastofnun bendir á að þegar bitstuðningur jaxla og forjaxla tapist riðlist bit og allt bit og tygging færist á framtannasvæðin. Þá bendir Tryggingastofnun á að slit á tveimur framtönnum í neðri gómi sé meira en slit á öðrum tönnum en þessar slitnu tennur bíti ekki á móti postulínskrónum í efri gómi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 38. og 42. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 um heimild stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferða. Í 42. gr. laganna kemur fram að stofnunin hafi heimild til greiðsluþáttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Þá er í greinargerðinni vísað til reglugerðar nr. 576/2005 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar en reglugerðin hafi verið sett með stoð í þágildandi almannatryggingalaga nr. 117/1993, nú ákvæðum 3. mgr. 38. gr., lokamálsgrein 41., 42. og 70. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar segir að stofnunin greiði sjúkratryggðum vegna tannlæknaþjónustu samkvæmt reglugerðinni og gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra eða gildandi samningum sem samninganefnd ráðuneytisins hefur gert á hverjum tíma.

Í 2. gr. framangreindrar reglugerðar eru ákvæði um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í tannlæknakostnaði sjúkratryggðra. Samkvæmt 4. tl. greinarinnar greiðir stofnunin 75% af tannlæknakostnaði elli- og örorkulífeyrisþega sem fá greidda tekjutryggingu en þó er kostnaður vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við tólf ára jaxla undanþegin, sbr. 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Í 3. mgr. 5. gr. segir svo:

„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við tólf ára jaxla. Greiðsluþátttaka miðast við það hlutfall sem fram kemur í 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. vegna kostnaðar allt að kr. 80.000 á hverju almanaksári, sbr. gjaldskrá ráðherra, enda hafi meðferðin farið fram á sama almanaksári. Þannig er greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem ekki fær tekjutryggingu, sbr. 5. tölul. 2. gr., allt að kr. 40.000, greiðsluþátttaka vegna einstaklings sem fær tekjutryggingu, sbr. 4. tölul. 2. gr., allt að kr. 60.000 og vegna einstaklings sem er langsjúkur á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. og 2. tölul. 2. gr., allt að kr. 80.000.”

Lög um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn, unglinga yngri en 18 ára, öryrkja og aldraðra, sbr. 42. gr. laganna. Eins og segir í 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 er kostnaðarþátttaka almannatrygginga fyrir framangreinda hópa þó takmörkuð ef um tanngerva er að ræða. Ekki er um það ágreiningur í málinu að kærandi, sem er ellilífeyrisþegi og nýtur tekjutryggingar, á rétt á 60.000 kr. greiðslu vegna tannkostnaðar nú, sbr. ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun hefur upplýst kæranda um þennan rétt sinn.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi eigi rétt á greiðslum samkvæmt c. lið 1. mgr. 38. gr. almannatryggingalaga en samkvæmt því ákvæði greiðir Tryggingastofnun ríkisins styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 42. gr. vegna alvarlegra afleiðinga meðfædds galla, slysa eða sjúkdóma.

Kærandi byggir á því í málinu að hann eigi rétt á greiðsluþátttöku tryggingastofnunar vegna slyssins og telur hann að tannvandi hans nú verði rakinn til þess. Engar upplýsingar liggja fyrir í málinu um slysið og það virðist ekki hafa verið tilkynnt til Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi færir fyrir því rök að ástæða tannaðgerðar nú sé sú að postulíns tennur í efri gómi hafi valdið eyðingu tanna í neðri gómi en um þetta eru áhöld, þar sem Tryggingastofnun ríkisins telur að riðlað bit sé aðalörsök vandans.

Lög um almannatryggingar gera eins og áður segir fyrst og fremst ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu barna og unglinga, öryrkja og aldraðra að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Kostnaðarþátttaka vegna tanngerva er þó takmörkuð við ákveðinn styrk. Ákvæði c. liðar 1. mgr. 38. gr. almannatryggingalaga er heimilar Tryggingastofnun að greiða styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem segir í 42. gr. laganna vegna alvarlegra afleiðinga meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms er undantekningarákvæði sem skýra ber þröngt. Að mati úrskurðarnefndar tekur ákvæðið aðeins til beinna afleiðinga slysa. Ágreiningslaust er að þær tennur sem þarfnast aðgerðar nú urðu ekki fyrir áverka í umræddu slysi.

Þá er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, að áhöld séu hver sé orsök tannvanda kæranda. Telur nefndin ljóst af röngtenmyndum af tönnum kæranda að hann hefur tapað öllum tólf ára jöxlum sínum og tveim forjöxlum. Þá kemur skýrt fram á myndunum að bit framtanna í neðri gómi er riðlað og að tvær mest eyddu tennur í neðra gómi bíta ekki á móti postulínstönnum í efri gómi.  Svo sem tryggingayfirtannlæknir hefur bent á færist allt bit og tygging á framtannasvæði þegar jaxla vantar og slitna þær tennur þá meira en ella. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að slit á tönnum kæranda stafi af riðluðu biti þar sem bitstuðning vantar og auknu bitálagi á framtannasvæðið en ekki af postulínstönnum í efri gómi. Svo sem tryggingayfirtannlæknir hefur einnig bent á eyðast allar tennur með aldrinum. Kærandi er 75 ára gamall maður sem misst hefur marga jaxla og verður tannvandi hans að mati úrskurðarnefndarinnar fyrst og fremst rakinn til riðlaðs bits og meira álags á þær tennur sem eftir eru. Að mati úrskurðarnefndar er ekkert komið fram í málinu sem bendir til þess að orsakasamband sé á milli tannvanda kæranda nú og slyssins á árinu 1983.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé orsakasamband á milli slyss sem kærandi varð fyrir á árinu 1983 og tannheilsu hans nú. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A,  um þátttöku í tannlækniskostnaði er staðfest.  

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður