Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 80/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2021 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 25. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 18. maí 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 254/2020, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 7. október 2020. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 9. febrúar 2021 en var synjað á ný. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri 8. mars 2021 sem var synjað með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins á þeim forsendum að ekki væru rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem kærandi hafi þegar fengið samþykkta samtals 36 mánuði. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 3. maí 2021. Með örorkumati, dags. 15. júní 2021, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati með þeim rökum að ekki væri tímabært meta örorku að svo stöddu, kærandi væri með 50% örorku og væri einnig í virkri endurhæfingu og að jafna sig eftir skurðaðgerð. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 328/2021, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 3. nóvember 2021. Með umsókn 25. nóvember 2021 sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 21. desember 2021, var lokadegi örorkustyrks breytt og honum metinn örorkulífeyrir með gildistíma frá 1. desember 2021 til 31. mars 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar ríkisins fyrir þeirri ákvörðun 7. janúar 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 19. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. mars 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú ósk kæranda að endurskoðuð verði höfnun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni hans um afturvirka greiðslu vegna örorkumats.

Kærandi hafi skoðað málið ítarlega og borið saman vottorð frá heimilislækni sínum sem hafi verið send á umræddu tímabili, þ.e. 1. apríl 2020 til 30. nóvember 2021, og geti ekki séð neinn mun á þeim, sumt sé orðað öðruvísi en meiningin sé sú sama. Sama eigi við um færnilistann sem kærandi hafi svarað, en þar sé meginmunurinn sá hve oft hann hafi reynt að taka sitt eigið líf, fjórða og síðasta tilraunin hafi verið 25. apríl 2021.

Tryggingastofnun hafi samþykkt að greiða örorkustyrk frá apríl 2020 til nóvember 2021. Í apríl 2020 hafi kærandi farið í skoðun til B álitslæknis og niðurstaða hafi verið sú að hann hafi skorað tíu stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í andlega hlutanum. Í desember 2021 hafi kærandi farið í skoðun til C álitslæknis og niðurstaða hafi verið sú að hann hafi skoraði 13 stig í líkamlega hlutanum og níu stig í andlega hlutanum.

Enn og aftur sé bent á að engin breyting sé á vottorðum heimilislæknis og svörum kæranda á færnilistanum.

Í tvígang hafi úrskurðarnefndin staðfest ákvarðanir Tryggingastofnunar. Þess sé óskað að nefndin endurskoði þá ákvörðun einnig því að líkamleg og andleg heilsa kæranda hafi svo gott sem verið óbreytt allan þennan tíma. Það sé mat kæranda að skoðun og niðurstaða B sé röng. Ólíkt C hafi B gefið sér lítinn tíma til að ræða við kæranda um hans ástand, hann hafi sagt að þetta allt væri á skjánum fyrir framan hann. B hafi látið kæranda taka upp 2 kg lóð og handfjatla smápening sem sé að mati kæranda ekki góð skilgreining á líkamlegri færni fólks. Hjá C hafi kærandi einnig verið látinn taka upp 2 kg lóð en hún hafi tekið sér meiri og betri tíma í að skoða og velta fyrir sér líkamlegri færni hans. Hún hafi einnig gefið sér mun meiri tíma í að velta vöngum yfir andlegri líðan hans dagsdaglega og vegna fortíðar hans sem styrki hann enn frekar í því að B hafi vanmetið hann.

Í athugasemdum kæranda frá 24. mars 2022 eru gerðar eftirfarandi athugasemdir við skýrslu B læknis.

Varðandi líkamlega færni komi fram í liðnum að sitja í stól að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Kærandi mótmæli þessu, hann hafi verið í viðtali hjá lækninum í um 45 mínútur og mestan tímann hafi hann þurft að hreyfa sig í stólnum þar sem hann hafi ekki kunnað við að standa upp svo að hann hafi látið sig hafa það að sitja allar þessar 45 mínútur. Verkurinn hafi verið verstur í hnjánum og mjöðminni eftir þetta en einnig hafi hann verið með seiðing í mjóbaki og hálsi.

Varðandi liðinn að rísa á fætur komi fram að hann eigi ekki í vanda með að standa upp af stól. Kærandi mótmæli þessu. Þegar hann hafi staðið upp af stólnum í viðtalinu hafi hann fengið verki í hnén, í hægri mjöðm og mjóbak.

Varðandi liðinn að beygja og krjúpa komi fram að kærandi geri það án vandræða. Kærandi mótmæli því, hann þurfi að vinda upp á skrokkinn á sér og styðja sig við læri til að það gangi upp. Kærandi geti ekki beygt sig beint fram og sótt það sem sé á gólfi fyrir framan hann. Þannig að ef hann ætti að beygja sig fram og sækja kassa af gólfi gengi það ekki upp.

Varðandi liðinn að ganga á jafnsléttu komi fram að kærandi sé ekki með vandamál við gang. Kærandi mótmæli því, hann fari reglulega í um 30-60 mínútna göngutúra en á eftir sé honum verulega illt í hnjánum, hægri mjöðm og oft með seiðingsverk í mjóbaki.

Varðandi liðinn að ganga í stiga komi fram að kærandi geti það án vandræða. Kærandi mótmæli því, hann búi í húsi með stiga og hann hafi lent í því að missa kraft í hægri fæti við göngu í stiganum. Það sé minna mál að fara upp stiga en niður.

Varðandi liðinn að nota hendurnar komi fram að kærandi sé ekki með vandamál með það. Kærandi mótmæli því. Að hans mati sé það ekki marktæk mæling að handfjatla smápening þar sem það þurfi að nota hendurnar í svo margt annað eins og að halda á hlutum til lengri eða skemmri tíma. Vegna verkja í vinstri öxl geti kærandi til dæmis ekki aðstoðað við að taka niður eða bera þyngri hluti. Stundum þegar hann hafi haldið á síma í smástund fái hann dofa í þumal- og vísifingur og löngutöng vinstri handar.

Varðandi liðinn að teygja sig komi fram að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Kærandi mótmæli því. Þegar hann teygi hendur upp fyrir haus þurfi hann að setja hausinn fram eins og álka og gæti ómögulega haldið þessari stöðu í einhvern tíma. Kærandi noti hægri hendi til að teygja sig eftir flestu því að hann hafi ekki kraft í vinstri öxlinni til þess að halda á einhverju nema í mesta lagi kexpakka. 

Varðandi liðinn að lyfta og bera komi fram að kærandi sé ekki í neinum vandræðum með það. Kærandi mótmæli því, kannski í mjög stuttan tíma séu það ekki stórkostleg vandræði en ef hann ætti að gera þetta nokkrum sinnum og með einhverjum þunga myndi það kosta hann ómælda verki og óþægindi. 

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur með eftirfarandi rökstuningi: „Verið pirraður yfir sinni stöðu og veldur einnig kvíða.“ Kærandi vilji bæta því við að oft fylli það hann vonleysi og bjargleysi að vera í þeirri heilsufarslegu stöðu sem hann sé í.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera einn sex tíma á dag eða lengur með eftirfarandi rökstuðningi: „Vill heldur vera innan um aðra“. Kærandi vilji bæta því við að það sé talsverður dagamunur þar á. Hann geri sér grein fyrir að stundum sé betra að vera innan um aðra en alltof marga daga vilji hann bara fá að vera í friði með sjálfum sér.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að andlegt álag (streita) hafi ekki þátt í því að hann hafi lagt niður starf með eftirfarandi rökstuðningi „Líkamleg einkenni réðu því“. Kærandi vilji bæta því við að í dag stoppi andleg einkenni hann að hluta til einnig. Það sé ekki skemmtileg tilhugsun að sitja fyrir framan væntanlegan vinnuveitanda og telja upp allt það líkamlega sem sé að og vera synjað.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kæranda finnist ekki oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis með eftirfarandi rökstuðningi: „Skrifar niður og hefur ágæta yfirsýn. Gefst ekki upp“. Kærandi vilji bæta því við að hann forðist að taka mikið að sér. Hann skrifi hjá sér eins og til dæmis tíma hjá sjúkraþjálfara eða lækni en þar með sé verkefnalistinn að mestu upptalinn.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að það þurfi ekki að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig með eftirfarandi rökstuðningi „Sér um það ótilkvaddur“. Því sé við að bæta að sumir dagar séu meiri áskorun en aðrir og það komi fyrir að hann hangi í rúminu vegna þess að hann langi ekki og geti ekki tekist á við daginn vegna verkja og kvíða.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf með eftirfarandi rökstuðningi: „Sefur stundum illa og þá aðeins þreyttari yfir daginn en það ekki stórt vandamál sem hefur áhrif á dagleg störf“. Kærandi vilji bæta því við að oft í mánuði geti hann ekki sofnað og sé vakandi í allt að 48 tíma, bæði út af verkjum og kvíða.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi ekki í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður með eftirfarandi rökstuðningi „Líkamleg einkenni hamla því en ekki geðræn.“ Kærandi vilji bæta því við að stundum stoppi kvíði og vonleysi hann eins og til dæmis ef þessu fylgi að hitta vini, þá finnist honum hann vera að tapa svo miklu þegar hann heyri þá tala um hvað þeir séu að gera við sitt líf.

Það hafi verið mat skoðunarlæknis að kærandi þurfi ekki stöðuga örvun til að halda einbeitingu með eftirfarandi rökstuðningi „þarf ekki á því að halda“. Kærandi vilji bæta því við að hann hafi verið greindur með ADHD af D þannig að hann þurfi því stöðuga örvun til að halda athygli.

Að lokum vilji kærandi upplýsa að hann sé með skerta nýrnastarfsemi og þar af leiðandi geti hann hvorki tekið bólgueyðandi lyf né verkjalyf. Kærandi fari til E læknis vegna nýrnavanda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé upphafstími örorkumats.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 25. nóvember 2021. Með örorkumötum, dags. 21. desember 2021, hafi lokadegi örorkustyrksmats verið breytt og kæranda í staðinn metinn örorkulífeyrir fyrir tímabilið 1. desember 2021 til 31. mars 2023. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi 7. janúar 2022 sem hafi verið veittur 19. janúar 2022.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þ.e. að hámarki þess tímabils sem heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri. Honum hafði verið metinn örorkustyrkur frá 1. apríl 2020.

Í kærumáli nr. 254/2020 hafi verið staðfest synjun á örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt og í kærumáli nr. 328/2021 hafi verið staðfest synjun á örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í framhaldi af seinni úrskurðinum, um staðfestingu á synjun á örorkulífeyri, hafi borist tveir tölvupóstar frá kæranda, dags. 25. ágúst og 4. nóvember 2021, þar sem hann hafi óskað eftir endurmati frá öðrum lækni. Fyrri tölvupóstinum hafi af einhverri ástæðu verið svarað með örorkumati, dags. 8. september 2021, þar sem synjað hafi verið um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd í samræmi við fyrirliggjandi úrskurð í kærumáli nr. 328/2021. Einnig hafi borist umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 9. september 2021, og læknisvottorð, dags. 9. september 2021, sem hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 19. október 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 21. desember 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. nóvember 2021, læknisvottorð F, dags. 24. nóvember 2021, skoðunarskýrsla, dags. 17. desember 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 25. nóvember 2021.

Í læknisvottorði, dags. 24. nóvember 2021, sem sé samhljóða læknisvottorði, dags. 25. maí 2021, sem hafi borist áður, að öðru leyti en því að undir liðnum um fyrra heilsufar hafi verið bætt við, sem reyndar hafði áður komið fram í læknisvottorði, dags. 30. apríl 2021:

„A er nýkominn úr aðgerð, var með stórar Sinding Larsen kalkanir í báðum hnjám. Hann var mun verri hægra megin.“

Undir Heilsuvandi og færniskerðing hafi verið bætt við:

„A hefur frá því í des. 2020 verið í sálfr. viðt. og í sjúkraþjálfun. Hann fór í starfsendurhæfingu hjá Virk í vor og er enn.

Verið er að breyta lyfjameðferð v. þunglyndis og kvíða, þar sem Sertral sem hann hefur“

Undir liðnum hvenær skoðun hafi farið fram segi 24. nóvember 2021 í stað 25. maí 2021.

Varðandi óvinnufærni segir:

„Óvinnufær frá 2015-02-01 í stað 2021-12-01 og að búast megi við að færni aukist með timanum í stað eftir læknismeðferð/eftir endurhæfingu/með tímanum.“

Varðandi álit læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni hafi eftirfarandi verið bætt við:

„A er búinn að vera óvinnufær frá árinu 2015, fyrst vegna slysa en síðar bæst við andleg veikindi.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista frá 25. nóvember 2021.

Í skoðunarskýrslu, dags. 17. desember 2021, hafi kærandi í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið á stól meira en eina klukkustund, þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann lagði niður starf, eitt stig fyrir að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna, eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og eitt stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður.

Samtals hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta staðalsins.

Kæranda hafi áður verið metinn örorkustyrkur frá 1. apríl 2020 en í skoðunarskýrslu sem gerð hafi verið við afgreiðslu þeirrar umsóknar hafi hann fengið tíu stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og þrjú stig vegna andlegrar færniskerðingar. Sú ákvörðun hafi verið staðfest í kærumáli nr. 254/2020.

Tryggingastofnun telji að breyting á örorkumati kæranda hafi réttilega verið miðuð við nýja umsókn í nóvember 2021 þar sem fyrri ákvörðun um synjanir á örorkulífeyri hafi verið staðfestar af úrskurðarnefndinni í kærumálum nr. 254/2020 og 328/2021 og upplýst hafi verið að endurhæfing væri áfram í gangi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. desember 2021 til 31. mars 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 1. apríl 2020.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar segir að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er heimilt að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris, sbr. 3. mgr. 7. gr. sömu laga um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 21. desember 2021, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. desember 2021. Áður hafði kærandi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 25. febrúar 2020, sem Tryggingastofnun synjaði en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2023. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 254/2020. Það örorkumat er byggt á skoðunarskýrslu B læknis, dags. 8. maí 2020, þar sem kærandi hlaut tíu stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en þrjú stig í andlega hluta staðalsins. Úrskurðarnefnd gerði ekki athugasemdir í úrskurði sínum við skoðunarskýrslu B og staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 3. maí 2021. Með örorkumati, dags. 15. júní 2021, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati með þeim rökum að ekki væri tímabært meta örorku að svo stöddu, kærandi væri með 50% örorku og væri einnig í virkri endurhæfingu og að jafna sig eftir skurðaðgerð. Upphafstími kærðs örorkumats, dags. 21. desember 2021, er byggt á skoðunarskýrslu C, dags. 17. desember 2021, þar sem kærandi hlaut þrettán stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins en níu stig í andlega hluta staðalsins.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 24. nóvember 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

SEQUELAE OF INJURIES OF NECK AND TRUNK

SEQUELAE OF INJURIES OF UPPER LIMB

FIBROMYALGIA“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er með væga nýrnabilun, sem hefur verið í eftirfylgni hjá E nýrnalækni. kreatinin á bilinu 130-145.

ER með háþrýsting, er á Losartan og einnig með asthmi, frá barnsaldri, er á dagl. lyfjum.

Fékk Kawasaki sjúkdóm sem barn.

A er nýkominn úr aðgerð, var með stórar Sinding Larsen kalkanir í báðum hnjám. Hann var mun verri hægra megin.“

Um heilsuvanda kæranda segir í vottorðinu:

„X ára maður sem lenti í [slysi] 2015, verið að glíma við afleiðingar þess síðan. Hann hlaut áverka á öxl, verið til meðferðar vegna þessa, ma farið í opnaaðgerð á vegum bækl. lækna vegna þessa. Var lengi í sjúkraþjálfun. Hann fór svo í Virk í starfsendurhæfingu. Hins vegar lenti hann í bílslysi 2017 og fékk þá tognunaráverka á háls og bak. Verið einnig með verk í hægra hné eftir bílslysið. Vegna þessa langvarandi verkja/slysa fór hann að vera alverkja í stoðkerfi. Hann hefur þróað með sér svæsna vefjagigt. Síðast staðfest af G gigtarlækni í janúar 2021. Þá er vægt slit í hálsi og mjóbaki. Hann er á Gabapentin vegna þessa. A er enn að glíma við verki í öxl, hálsi mjóbaki auk útbreiddra eymsla/verkja við festur framan á bringu, um axlir, um olnboga, meðfram hrygg, á efra baki, glut sv. og um hné.

A lenti í ýmsum áföllum í barnæsku, Kawasaki sem barn og var lengi að glíma við það. Þá varð hann f. kynferðislegu ofbeldi á unglingsaldri. ADHD greining sem barn.

Í endurhæfingarferlinum, þá fór að bera á kvíða og svo þunglyndiseinkenni. Hann fékk geðlægðarlotu og þurfti lyfjameðferð vegna þessa. Þá var hann í sálfræðiviðtölum á vegum Virk. Hann var búinn að jafna sig og í góðu geðhorfi þegar fór að bera á versnandi þunglyndiseinkennum með kvíða í haustið 2020 og hefur hann verið á Sertralá ný. Hann er með sögu um sjálfsvíggstilraun.Hann er í sálfræðiviðtölum nú, v. kvíða og áfalla í æsku. Er enn með talsv. kvíða og depurðareinkenni. Verið er að endurskoða lyfjameðferð, þe er að skipta um lyf og nú að hefja meðferð með Venlafaxin.

A hefur frá því í des. 2020 verið í sálfr. viðt. og í sjúkraþjálfun. Hann fór í starfsendurhæfingu hjá Virk í vor og er enn. Verið er að breyta lyfjameðferð v. þunglyndis og kvíða, þar sem Sertral sem hann hefur verið á áður hefur ekki verið að slá á einkenni.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2015 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Versnandi frá því í desember 2020. Sótt um hjá Virk, og er hann í starfsendurhæfingu hjá þeim nú frá byrjun maí.

A er búinn að vera óvinnufær frá árinu 2015, fyrst vegna slysa en síðar bæst við andleg veikindi.“

Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir þau gögn sem lágu til grundvallar úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmál í kærumálum nr. 254/2020 og 328/2021.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með flestar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá ADHD, verulegum svefnvanda, kvíða og þunglyndi, sjálfsvígstilraunum og sé í sálfræðimeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 11. nóvember 2020 sem úrskurðarnefnd staðfesti með úrskurði, dags. 7. október 2020, í kærumáli nr. 254/2020. Auk þess staðfesti úrskurðarnefndin með úrskurði, dags. 3. nóvember 2021, í kærumáli nr. 328/2021, ákvörðun Tryggingastofnunar frá 15. júní 2021 um synjun breytingu á gildandi örorkumati með þeim rökum að ekki væri tímabært meta örorku að svo stöddu, kærandi væri með 50% örorku og væri einnig í virkri endurhæfingu og að jafna sig eftir skurðaðgerð.

Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. desember 2021, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Fyrir liggur að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau eru breytileg frá einum tíma til annars. Að teknu tilliti til þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að gögn málsins staðfesti ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun miðar við. Auk þess verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið í virkri endurhæfingu á árinu 2021 og að hún hafi því ekki verið fullreynd fyrr en undir lok ársins, sbr. 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt lækni sé hann óvinnufær og hafi verið lengi. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. desember 2021 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir