Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 520/2022

Þriðjudaginn 13. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 29. október 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 26. september 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri niðurstöðu 26. október 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 27. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2022. Með bréfi, dags. 31. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda samdægurs með bréfi. Nýtt læknisvottorð barst frá kæranda 8. desember 2022 sem hafði áður verið sent Tryggingastofnun ríkisins.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé synjun Tryggingastofnunar um örorku á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd þar sem það sé ekki rétt. Í vottorði frá sjúkraþjálfara og heimilislækni komi fram að endurhæfing sé fullreynd. Kærandi hafi verið á örorku á árunum 2015 til 2017 vegna geðhvarfasýki og lungnavandamála.

Þegar lungnavandamál kæranda hafi minnkað hafi hann reynt að fara aftur á vinnumarkaðinn sem hafi endað í janúar 2018 þegar hann hafi lent í árekstri. Í kjölfarið hafi kærandi byrjað með bakvandamál sem hafi versnað með tímanum og þá hafi geðhvarfasýkin versnað einnig. Í mars 2020 hafi kærandi flutt frá B til C eftir að hafa fengið COVID. Þá hafi öll aðstoð heilbrigðisþjónustu farið að taka mjög langan tíma. Sem dæmi hafi það tekið kæranda sex mánuði að fá heimilislækni eftir flutninginn og svo aðra sex mánuði að fá sjúkraþjálfun. Kærandi skilji ekki úrskurð Tryggingastofnunar um að synja honum um örorku núna þegar hann hafi verið á örorku 2015-2017. Lungnavandamál kæranda hafa minnkað og sé það bara honum að þakka vegna þess að hann hafi hugsað vel um sjálfan sig. Bakmeiðslin séu að aukast og geðhvarfasýkin sé orðin það slæm að hann sé farinn að hugsa um að beita ofbeldi og/eða að enda sitt líf. Kærandi sé að leita sér aðstoðar á göngudeild geðsviðs Landspítala við því.

Sérstaklega sé bent á hversu fáránlegt það sé að í synjun á örorku, dags. 25 október 2022, komi fram að endurhæfing sé ekki að fullu reynd. Samdægurs hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeim úrskurði sem hafi verið svarað að morgni 27. október 2022 þannig að umsókninni hafi verið hafnað. Kærandi hafi ekki fengið neinn rökstuðning, heldur einfaldlega sama bréfið sent aftur ef frá sé talin dagsetning bréfsins. Kærandi fari fram á að fá samþykkta örorku frá 1. nóvember 2019 sem hann eigi klárlega á rétt á miðað við að hafa verið á örorku frá 2015 til 2017.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 26. [september] 2022, sem hafi verið synjað þann 25. október 2022 með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í b-lið 1. mgr. 18. gr. laga þeirra sé kveðið á um að örorkulífeyrir greiðist þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 19. gr. laganna sé kveðið á um að örorkustyrkur greiðist þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna meti Tryggingastofnun ríkisins örorku umsækjenda um örorkubætur og sé það gert í samræmi við sérstakan örorkustaðal sem kveðið sé á um í reglugerð um framkvæmd örorkumats, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Einnig sé eftirfarandi sérstaklega tekið fram í sömu málsgrein laga um almanntryggingar: „Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð [nr. 99/2007].“

Í samræmi við ákvæðið sé liður í verklagi Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkumat að skoða hvort endurhæfing sé fullreynd áður en til örorkumats komi. Stofnunin leggi sjálfstætt mat á gögn málsins Þannig geti til dæmis endurhæfingaraðili talið að ekki verði lengra komist á hans vegum en vísað á önnur úrræði. Í læknisvottorði eigi að koma fram hvort búast megi við að færni aukist með læknismeðferð, eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í gögnum sem berist stofnuninni geti verið óvissa um hvort meðferð/endurhæfing sé að fullu lokið. Ef heildarmat Tryggingastofnunar, út frá öllum fyrirliggjandi gögnum, bendi til að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé synjað um örorkumat. Sé umsókn um örorkumat synjað á þeim grundvelli geti reynt á endurhæfingarlífeyri, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem breytt hafi verið með 11. gr. laga nr. 120/2009 og hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings er á aldrinum 18 til 67 ára. verður til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna úr sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysis­tryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé veitt heimild til að framlengja greiðslutímabilið um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi, þannig að greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris geti að hámarki varað í 36 mánuði.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar segi að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins. Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 10. febrúar 2014 sem hafi verið samþykkt í þrjá mánuði það ár. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri tvisvar í kjölfarið, árið 2015 og árið 2016, en hafi verið synjað. Heilsuvandi kæranda hafi verið vegna skertrar lungnastarfsemi og lítils þols. Árið 2014 hafi hann verið greindur með „asbestiosis“ og skömmu seinna hafi hann fengið slæma veirulungnabólgu og hafi verið lagður inn á LSH í fjórar vikur, þar af níu daga í öndunarvél. Í framhaldinu hafi hann farið á D í endurhæfingu í tvo mánuði.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri 17. maí 2022 sem hafi verið veittur í sex mánuði fyrir tímabilið 1. maí til 31. október. Heilsuvandi kæranda hafi að þessu sinni verið verkir í baki í kjölfar umferðarslyss sem hann hafi lent í þremur árum áður. Kærandi hafi verið óvinnufær frá ágúst 2021 og hafi byrjað í sjúkraþjálfun í apríl 2022 eftir tíu vikna bið. Vegna tímans sem hafi liðið frá fyrri endurhæfingarlífeyri, auk vinnu kæranda á milli endurhæfingartímabila, hafi nýtt slíkt tímabil hafist 1. maí 2022 þannig að kærandi geti sótt um endurhæfingarlífeyri í tólf mánuði í viðbót og síðan aukalega í 18 mánuði ef skilyrði til slíks séu talin uppfyllt.

Síðasta umsókn kæranda, það er að segja sú umsókn sem núverandi kæra til úrskurðanefndar velferðarmála lúti að, hafi verið móttekin 26. september 2022. Heilsuvandi til grundvallar þeirri örorkulífeyrisumsókn hafi verið að hluta til sá sami og hafi legið til grundvallar endurhæfingarlífeyrinum, það er að segja verkir í baki. Auk þess sé umsóknin einnig byggð á hrakandi andlegri líðan eins og ráða megi af fylgigögnum með umsókninni. Í lýsingu kæranda á heilsuvanda segi orðrétt, sbr. svar við 16. spurningu í spurningalista: „Geðhvarfaköst, lýsir sér í mikilli reiði og sjálfsvígshvötum; kvíði og andlegt niðurbrot. Bakveiki og miklir verkir samkvæmt því.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 11. október 2022, varðandi heilsuvanda og færniskerðingu.

Þannig sé annars vegar um að ræða líkamlegan vanda í tengslum við bak kæranda, slitbreytingar í bogaliðum, og fleira og hins vegar geðrænan vanda sem af ýmsum ástæðum hafi magnast sumarið 2022. Ekki séu fyrir hendi upplýsingar um framvindu endurhæfingar hjá VIRK vegna líkamlega vandans, en í 17. lið læknisvottorðs komi fram að kærandi hafi ekki getað haldið henni áfram vegna alvarlegra geðrænna vandamála. Einnig segi þar að mikil versnun á grunnsjúkdómi valdi því að endurhæfing sé tilgangslaus og teljist hún fullreynd. Meðferð vegna geðræns vanda standi hins vegar yfir; kærandi hafi leitað til bráðamóttöku geðdeildar LSH 13. september og hafi verið í viðtölum og meðferð þar þegar sú skoðun sem liggi til grundvallar læknisvottorði hafi verið gerð, sbr. niðurlag 10. liðs læknisvottorðsins. Þá komi fram í 12. lið vottorðsins að engin læknisskoðun hafi farið fram að því sinni þar sem kærandi hafi verið staddur í E, en læknirinn starfi á F og upplýsingar í vottorðinu séu að hluta byggðar á símtali við hann, að hluta á samskiptum við geðdeild LSH og að hluta á fyrri samskiptum læknisins við hann.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í mati löggilts sjúkraþjálfara frá 17. október 2022.

Þrátt fyrir að endurhæfing hafi verið talin fullreynd í læknisvottorði og áliti sjúkraþjálfara, hafi læknar og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar komist að þeirri niðurstöðu að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Eins og komi fram í kærðri ákvörðun, dags. 25. október 2022, og rökstuðningi, dags. 27. október 2022, sé ákvörðunin í grundvallaratriðum byggð á upplýsingum í læknisvottorði G, dags. 21. september 2022, umsókn, dags. 26. september 2022, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 26. september 2022, læknisvottorði G, dags. 11. október 2022, og sérhæfðu mati H, löggiltum sjúkraþjálfara, dags. 17. október 2022.

Vitnað hafi verið í gögnin í hér að framan, en fjallið verði nú um atriði sem einkum hafi áhrif á synjun sérfræðinga Tryggingastofnunar. Tvö læknisvottorð, dags. 21. september og 11. október 2022, liggi fyrir og séu þau bæði byggð á skoðun á umsækjanda sem framkvæmd hafi verið þann 22. september 2022. Læknisvottorðin séu efnislega samhljóma, fyrir utan eina málsgrein sem bætt hafi verið í 17. lið síðara vottorðsins um að mikil versnun á grunnsjúkdómi valdi því að endurhæfing sé tilgangslaus og teljist hún fullreynd. Þessi viðbót í síðara vottorðinu sé ekki skýrð frekar og engin viðbótarskoðun hafi farið fram á kæranda frá hinni upphaflegu skoðun 22. september 2022, sem meira að segja hafi ekki verið eiginleg læknisskoðun þar sem kærandi hafi verið staðsettur í öðrum landshluta, heldur hafi upplýsingar í vottorðinu verið byggðar á símtali við kæranda, fyrri samskiptum við hann svo og samskiptum við geðdeild LSH. Sjúkdómsgreiningar læknisvottorðanna eru eftirfarandi:

„Geðlægðarlota, ótilgreind                                                                    ICD 10: F32.9

Hryggslitgigt, ótilgreind                                                                        ICD 10: M47.9

Hyperkinetic Conduct Disorder                                                            ICD 10: F90.1

Lenda- og aðrar liðþófaraskanir með rótarkvilla (G33.1)                     ICD 10: M51.1

Svefntruflun                                                                                           ICD 10: F51

Verkir                                                                                                     ICD 10: R52.9“

Sjúkdómsgreiningar varðandi líkamlega þætti (liðir b, c, d, e, og f) séu ekki metnar það alvarlegar af læknum og öðrum sérfræðingum Tryggingastofnunar að réttlæti örorkulífeyri á þessum tímapunkti þar sem endurhæfingarlífeyrir hafi einungis verið greiddur í sex mánuði vegna líkamlegra kvilla, auk þess sem endurhæfingu hafi verið hætt snemma á því tímabili vegna andlegrar vanheilsu, nánar tiltekið vegna geðlægðarlotunnar (a-liður). Eins og fram komi í 10. lið í læknisvottorðinu hafi andlegri líðan kæranda hrakað verulega fyrri hluta sumars 2022 og meðferðin hafi byrjað á geðdeild LSH í haust. Ekki sé útséð um hvernig kærandi muni bregðast við þeirri meðferð og að hvaða marki sú meðferð muni stuðla að endurhæfingu kæranda. Niðurstaða varðandi þá meðferð og endurhæfingu hafi síðan áhrif á hvort og að hvaða marki kærandi geti haldið áfram skipulegri endurhæfingu varðandi líkamlegt ástand. Þessi atriði skipta sköpum við greiningu á þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorðunum.

Þó að það sé rétt sem komi fram í sérhæfðu mati sjúkraþjálfarans að kærandi sé með langa sögu um andleg veikindi, hafi andleg heilsa versnað verulega í sumar þannig að um sé að ræða nýtt ástand og það sé alls kostar ótímabært að meta á þessu stigi hve lengi það ástand muni vara og hvaða árangri meðferð muni skila.

Í sérhæfðu mati sjúkraþjálfara segi einnig að endurhæfingarúrræði hjá VIRK hafi verið fullreynd. Ekki sé hægt að byggja á þessari fullyrðingu án frekari rökstuðnings þar sem atvik málsins bendi eindregið til þess að endurhæfing hjá VIRK hafi hvorki verið stunduð sem skyldi né reynd til þrautar vegna geðlægðarlotunnar. Því til viðbótar séu önnur endurhæfingarúrræði í boði sem taki bæði á líkamlegum og andlegum kvillum og enn sé opin spurning um hvaða árangri þau úrræði muni skila. Á þessu stigi megi ætla að úrræði til að stuðla að andlegri endurhæfingu eigi að vera í forgrunni þar sem slík endurhæfing geti opnað leiðir til líkamlegrar endurhæfingar. Það sé hins vegar ekki hlutverk lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að mæla með endurhæfingarúrræðum þar sem stofnunin sé framkvæmdaraðili, heldur sé slík ráðlegging á hendi aðila innan heilbrigðiskerfisins.

Rétt sé að ítreka að Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar vegna örorkumats segi: „Fram komu upplýsingar um stoðkerfiseinkenni og geðrænan vanda. Sjúkraþjálfun virtist ekki líkleg til skila frekari árangri að sinni. Hins vegar var upplýst um versnun á geðrænum vanda og meðferð á vegum geðdeildar Landspítala.“ Eins og komið hafi fram hér að framan, sé það lykilatriðið í synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri að hinn geðræni vandi hafi versnað mikið fyrr á árinu og að hann hafi í kjölfarið byrjað í meðferð á Landspítalanum. Þar sem ekki sé enn útséð um áhrif þeirrar meðferðar og alhliða andlegrar endurhæfingar, auk þess sem slík endurhæfing geti gert kæranda kleift að halda áfram líkamlegri endurhæfingu, sé það mat Tryggingastofnunar að meðferð/endurhæfing sé ekki fullreynd og að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku. Ýmsir aðrir þættir komi við sögu í slíku heildarmati, svo sem starfsferill kæranda og ungur aldur hans, en kærandi sé einungis X ára gamall (verði X í desember). Með tilliti til alls framangreinds sé enn raunhæf von um að andleg og líkamleg endurhæfing takist þannig að kærandi geti hafið störf að nýju, alla vega upp að vissu marki.

Eins og rakið hafi verið sé það mat lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að meðferð/endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd og af þeim sökum sé ekki tímabært að samþykkja umsókn hans um örorkulífeyri, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þá sé það einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðalsins.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðslan á umsókn kæranda sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari þannig fram á staðfestingu á ákvörðun frá 25. október 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Þó svo að umsókn um örorkulífeyri sé synjað, sé kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri sem finna megi á vefsíðu stofnunarinnar, tr.is, enda geti hann sótt um slíkan lífeyri í alls 30 mánuði til viðbótar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. október 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð G, dags. 21. september 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„GEÐLÆGÐARLOTA, ÓTILGREIND

HRYGGSLITGIGT, ÓTILGREIND

HYPERKINETIC CONDUCT DISORDER

LENDA- OG AÐRAR LIÐÞÓFARASKANIR MEÐ RÓTARKVILLA

SVEFNTRUFLUN

VERKIR“

Um fyrra heilsufar segir:

„Fyrra heilsufar gott. Hefur þó átt við skapbresti að stríða og sat X ár í fangelsi fyrir ofbeldisbrot árið XX. […]“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Um er að ræða menntaðan X sem lenti í umferðarslysi fyrir fjórum árum. Eftir það verkir í baki og varð óvinnufær í ágúst 2021. MR 28.01.2022 sýndi verulegar slitbreytingar í bogaliðum, rof á annulus fibrosus L4/L5 og brjóskþófaútbungun á L5/S1.

A var vísað til endurhæfingar hjá VIRK um miðjan síðasta vetur. Jafnframt sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir hann.

Undirritaður hefur ekki upplýsingar um framvindu endurhæfingarinnar.

Andlegri líðan A tók að hraka verulega fyrri hluta sumars 2022. Hann tók að einangra sig og kom sér ekki til að sinna því sem þarf að sinna. Kærasta hans hætti svo með honum í ágúst og í kjölfarið missti hann íbúðina. Eftir það búið hjá vinum hér og þar. Áleitnar sjálfsvígshugsanir og konkret plön um að fleygja sér í vatnsfall eða taka ofskammt af lyfjum. Sá engan tilgang með neinu. Getur ekki unnið til að framfleyta sér. Starir út í loftið, gerir ekkert og sefur illa.

A leitaði til bráðamóttöku geðdeildar Lsh 13. þessa mánaðar og hefur verið þar í viðtölum og meðferð“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Engin læknisskoðun fór fram að þessu sinni. A er staddur í E og upplýsingar í vottorðinu að hluta byggðar á símtali við hann, að hluta á samskiptum við geðdeild Lsh og að hluta á fyrri samskiptum undirritaðs við hann“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2021. Í athugasemdum segir:

„A hefur verið í endurhæfingu en gat ekki haldið henni áfram vegna alvarlegra geðrænna vandamála.“

Þá liggur einnig fyrir læknisvottorð G, dags. 11. október 2022, sem er að mestu samhljóða vottorði hans frá 21. september 2022 ef frá eru taldar eftirfarandi athugasemdir:

„A hefur verið í endurhæfingu en gat ekki haldið henni áfram vegna alvarlegra geðrænna vandamála. Mikil versnun á grunnsjúkdómi veldur því að endurhæfing er tilgangslaus og telst hún fullreynd.“

Í bréfi H sjúkraþjálfara, dags. 17. október 2022, segir:

„A er með langa sögu um líkamleg og andlega veikindi og áföll og hefur verið frá vinnu í lengri eða skemmri tíma frá 2005.

Hann var í endurhæfingarúrræði hjá Virk sem hefur verið fullreynt.

Undirrituð hefur komið að þjálfun A frá vori 2022 sem hefur ekki borið árangur. Ég votta því hér með mitt álit að endurhæfing sé fullreynd hjá A.“

Auk framangreindra gagna liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 16. maí 2022, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þar segir að góðir möguleikar séu á vinnufærni að endurhæfingu lokinni. Greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum í vottorðinu:

„Hryggslitgigt, ótilgreind

Hyperkinetic conduct disorder“

Undir rekstri málsins barst nefndinni læknisvottorð G, dags. 25. nóvember 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindum vottorðum hans.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 26. september 2022, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi geðhvarfaköst, sem lýsi sér í mikilli reiði og sjálfsvígshvötum, kvíða og andlegt niðurbrot. Auk þess greinir hann frá bakverkjum og miklum verkjum. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum kraftleysis í fótlegg. Þá greinir kærandi frá vanda með sjón og meðvitundarmissi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða með því að greina frá geðhvarfasýki, hann hafi mjög sterka löngun til að enda þetta líf vegna þess að það sé búið að taka mjög langan tíma að fá heimilislækni vegna Covid. Kærandi sé búinn að vera að leita sér aðstoðar síðan í júlí 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem meðferð/endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í sex mánuði. Í læknisvottorði G, dags. 21. september 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að hann geti ekki haldið endurhæfingu áfram vegna alvarlegra geðrænna vandamála. Í læknisvottorði G, dags. 11. október 2022, er greint frá því að mikil versnun á grunnsjúkdómi valdi því að endurhæfing sé tilgangslaus og því fullreynd. Í bréfi H sjúkraþjálfara, dags. 17. október 2022, kemur fram að endurhæfing sé fullreynd hjá henni og VIRK.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að þeirri endurhæfingu, sem kærandi hefur fengið greiðslur vegna, sé lokið en ekki verður dregin sú ályktun af gögnum málsins að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggja upplýsingar um að kærandi sé í meðferð á vegum geðdeildar Landspítala. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum G eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í sex mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir