Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 164/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru,  dags. 27. apríl 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2018 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með læknisvottorði, dags. 16. mars 2018, og umsókn, dags. 22. mars 2018, var óskað endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna xaðgerðar sem kærandi gekkst undir. Aðgerðin var framkvæmd X 2017 í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. mars 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kemur fram að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis séu ekki uppfyllt, enda hafi ekki verið leitað samþykkis fyrir fram fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2018. Með bréfi, dags. 3. maí 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 1. júní 2018, og voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 4. júní 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði snúið og stofnuninni verði gert að endurgreiða henni þann lækniskostnað sem hún hafi nú þegar greitt að því marki sem sambærileg meðferð hefði kostað hér á landi.

Í kæru segir að eftir að kærandi hafi farið í gegnum þau úrræði sem í boði séu á Íslandi og ekki fengið xaðgerð hafi hún farið að skoða meðferðarúrræði erlendis. Töluvert sé um að Íslendingar sæki þessa meðferð erlendis, sérstaklega til B og C.

Hún hafi rætt þessi mál við lækni sinn sem hafi sagt henni að hún gæti gert þetta en þá yrði hún að bera allan kostnaðinn sjálf, engin greiðsluþátttaka væri af hálfu ríkisins.

Svo hafi orðið úr að hún fór til B í xaðgerð og hafi verið inniliggjandi dagana X til X 2017.

Í byrjun mars 2018 hafi hún heyrt af því að einstaklingur sem hafi einnig farið út í xaðgerð til annars EES lands hafi fengið sína meðferð greidda. Hún hafi því farið að skoða þessi mál betur. Í ljós hafi komið að á Íslandi sé í gildi svokölluð evrópsk landamæratilskipun, sbr. innlenda reglugerð nr. 484/2016, sem leyfi einstaklingum að velja sér læknismeðferð annars staðar en í heimalandi sínu, svo lengi sem sambærileg meðferð sé í boði í heimalandi, meðferðarstaður sé innan annars EES lands og að einungis sé greiddur meðferðarkostnaður upp að því marki sem meðferð kosti í heimalandi, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þessi læknismeðferð megi einnig vera greidd af einkaaðilum, sbr. 1. gr. reglugerðarinnar.

Á Íslandi hafi verið ákveðið að fara þá leið að setja það skilyrði að þegar um innlögn sé að ræða þá þurfi að sækja um fyrir fram samþykki, sbr. 9. gr. reglugerðarinnar. Á þeim grundvelli hafi kæranda verið synjað um endurgreiðslu á reikningnum vegna læknismeðferðar sem hún sannanlega hafi fengið X áður. Þessi ákvörðun sé kærð og því til stuðnings vísar kærandi til eftirfarandi atriða.

Það sé markmið tilskipunarinnar að einstaklingar hafi val um hvar þeir sæki sér heilbrigðisþjónustu, svo lengi sem það sé í öðru EES landi en sínu eigin. Kærandi hafi valið sér meðferð í B sem sé annað EES land en hennar eigin.

Tilskipunin hafi komið til í þeim tilgangi að einstaklingar gætu haft val um heilbrigðisþjónustu sína. Það sé skýrt í tilskipuninni að heimaland þurfi einungis að greiða kostnað vegna heilbrigðisþjónustu eins og hún hafi verið veitt í heimalandi, aldrei meira en stundum minna. Þarna sé gætt að hagsmunum einstaklinga sem og ríkja. Hér sé til dæmis ekki greitt fyrir ferðakostnað og uppihald eða mögulegan fylgdarmann, sbr. 10. gr. reglugerðar. Kærandi hafi valið að fá meðferð í öðru EES landi og hafi einungis óskað eftir að fá meðferðarkostnaðinn endurgreiddan.

Ákvæði um fyrirfram samþykki sé einungis heimildarákvæði í tilskipun ESB sem hafi verið innleidd með íslenskri reglugerð nr. 484/2016, sbr. 9. gr. reglugerðarinnar. Ítrekað hafi komið fram af hálfu framkvæmdastjórnar ESB að lönd séu hvött til að hafa ekki þetta skilyrði í innlendri löggjöf sem og að talið sé að þetta ákvæði standist ekki á grundvelli jafnræðisreglunnar. Síðast en ekki síst að meginmarkmið tilskipunarinnar sé að ekki eigi að hindra för einstaklinga á milli EES landa.

Vert sé að benda á að reglugerð nr. 484/2016 standist ekki skoðun því að 9. gr. reglugerðarinnar og 11. gr. hennar stangist á. Í 11. gr. sé tekið skýrt fram hvenær megi synja um endurgreiðslu. Ekki sé betur að sjá en að sú upptalning sé tæmandi talin. Hún sé í þremur liðum og hvergi í greininni sé talað um að synja megi um endurgreiðslu þegar ekki hafi verið sótt um fyrir fram samþykki. Eina í greininni um fyrir fram samþykki sé vegna biðtímamála sem eigi ekki við í máli kæranda.

Í tilskipuninni sé talað um innlendan tengilið landanna, svokallaðan upplýsingaaðila, sbr. 6., 7. og 8. gr. reglugerðarinnar. Hann eigi að sinna ákveðnum skyldum og virðist bera ábyrgð á að kynna þessi réttindi einstaklinga. Þessi tengiliður sé Sjúkratryggingar Íslands, svo vart teljist þær hlutlausar í sínum afgreiðslum en framkvæmdastjórn ESB taki einmitt fram að ekki sé mælt með því að sama stofnun afgreiði erindi og fyrirspurnir vegna tilskipunarinnar og taki ákvörðun um endurgreiðslu. Einnig virðist sem eina kynningin sem fram hafi farið sé á heimasíðu stofnunarinnar og í fréttaflutningi. Engar kynningar á þessum réttindum hafi farið fram við heilbrigðisveitendur sem hljóti að teljast ámælisvert og vart hægt að fara eftir viðkomandi heimildarákvæði þegar stjórnvald hafi ekki sinnt upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu sinni gagnvart hinum almenna borgara.

Ekki megi bera þessi mál saman við aðra réttindaflokka Sjúkratrygginga Íslands um meðferðir erlendis þar sem réttindi einstaklinga séu mun meiri og þrengri skorður settar.

Að þessum athugasemdum virtum telji kærandi að synjun Sjúkratrygginga Íslands stangist á við markmið og tilgang landamæratilskipunarinnar. Hún mæli með að nefndin hafi upprunalegu tilskipun ESB til hliðsjónar. Stofnunin ætti að ákvarða í hag rétthafa réttindanna þar sem augljóslega hafi ekki verið vitneskja um þessi réttindi og skyldur innlends tengiliðar til að kynna bæði einstaklingum og heilbrigðisþjónustuveitendum þessi réttindi hafi ekki verið uppfylltar. Kærandi telji einnig að synjun á endurgreiðslu geti ekki verið byggð á 9. gr. reglugerðarinnar heldur verði að byggja hana á 11. gr., en þar komi skýrt fram hvenær megi synja um endurgreiðslu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru málsástæður hennar í kæru ítrekaðar. Þá eru gerðar athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki svarað málsástæðum hennar í kæru þrátt fyrir að málið sé komið í kæruferli. Fram kemur að í greinargerðinni sé einungis staðlað svar um mismunandi tegundir af fyrir fram ákveðinni meðferð og ítrekað það sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun um að synjað sé á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Stofnunin telji ekki þörf á að skoða hvort 11. gr. stangist á við 9. gr. reglugerðarinnar eins og fram komi í kæru og kærandi telji mikilvægt að úrskurðarnefndin óski eftir því við stofnunina að færð séu rök fyrir því.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 16. mars 2018, ásamt reikningum vegna læknisþjónustu erlendis, dags. X 2017. Samkvæmt læknisvottorði hafi aðgerðin farið fram X 2017. Af gögnunum hafi mátt ráða að um væri að ræða umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna xaðgerðar hjá þjónustuveitandanum D í B. Hafi kæranda því verið sendur tölvupóstur 21. mars 2018 þar sem óskað hafi verið eftir að fyllt yrði út umsóknarblað varðandi endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar vegna framlagðra reikninga, auk þess sem óskað hafi verið eftir því að staðfestur yrði skilningur Sjúkratrygginga Íslands á því að viðkomandi hafi verið inniliggjandi vegna aðgerðarinnar dagana X-X 2017. Staðfesting á innlögn hafi borist frá kæranda í tölvupósti 21. mars 2018. Umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar hafi borist stofnuninni 22. mars 2018.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis.

Kærandi hafi sem fyrr segir farið í meðferðina áður en hún hafi aflað sér fyrir fram samþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlangar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum, sem hafi fylgt umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar og samskiptum við kæranda 21. mars 2018, megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsinu frá X-X 2017.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hún hafi aflað sér fyrir fram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða kostnað vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B dagana X-X 2017. Með vísan til þess sé því óskað eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B. Af kæru má ráða að ágreiningur málsins lýtur einungis að því hvort kærandi eigi rétt á endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli heimildar í 23. gr. a laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 og tilskipun 2011/24/ESB. Aðrar heimildir til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis verða því ekki teknar til skoðunar.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu, sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Þá er í 11. gr. reglugerðarinnar fjallað um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að synja um endurgreiðslu kostnaðar í tilteknum tilvikum.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gekkst undir xaðgerð í B  X 2017 en sú aðgerð er í boði hérlendis. Kærandi sótti um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna aðgerðarinnar með læknisvottorði, dags. 16. mars 2018, og umsókn, dags. 22. mars 2018. Með bréfi, dags. 22. mars 2018, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væri ekki uppfyllt, enda hafi kærandi ekki leitað samþykkis fyrir fram fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Í tölvupósti kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 21. mars 2018 kemur fram að kærandi hafi verið inniliggjandi vegna meðferðarinnar dagana X-X 2017. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, en fyrir liggur að það var ekki gert. Kærandi telur að þrátt fyrir að hún hafi ekki leitað samþykkis fyrir fram frá stofnuninni beri að samþykkja umsókn hennar á grundvelli þess að synjun um endurgreiðslu stangist á við markmið og tilgang tilskipunar 2011/24/ESB. Vísar kærandi meðal annars til þess að framkvæmdastjórn ESB hvetji aðildarríki til að hafa þetta skilyrði ekki í innlendri löggjöf.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að reglugerð nr. 484/2016 hefur verið sett með stoð í lögum, sbr. 4. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Þá telur úrskurðarnefndin að túlka verði reglugerðina með hliðsjón af tilskipun 2011/24/ESB. Í 8. gr. tilskipunarinnar er fjallað um heilbrigðisþjónustu sem getur verið háð fyrir fram samþykki. Þar segir meðal annars í 2. mgr.

„2. Heilbrigðisþjónusta, sem getur verið háð fyrirframleyfi, skal takmarkast við heilbrigðisþjónustu sem:

a) fellur undir skipulagskröfur í tengslum við markmiðið um að tryggja að í viðkomandi aðildarríki sé fullnægjandi og varanlegur aðgangur að jöfnu framboði meðferðar í háum gæðaflokki eða markmiðið um að hafa stjórn á kostnaði og eftir því sem unnt er að komast hjá sóun á fjármagni, tækni og mannauði og: i. felur í sér innlögn sjúklings á sjúkrahús í a.m.k. eina nótt eða […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af framangreindu leiði að skilyrði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands þegar sjúkratryggður velur að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, eigi sér bæði lagastoð og sé í samræmi við tilskipun 2011/24/ESB. Fellst úrskurðarnefndin því ekki á þá málsástæðu kæranda að samþykkja beri umsókn hennar á þeim grundvelli að synjun stangist á við markmið og tilgang tilskipunarinnar.

Af kæru verður ráðið að kærandi telji ákvæði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 ekki standast á grundvelli jafnræðisreglunnar.

Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna, sbr. einnig 65. gr. stjórnarskrárinnar. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Eins og áður hefur komið fram segir í 4. mgr. 23. gr. a laga nr. 112/2008 að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli ákvæðisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að í framangreindu ákvæði felist skýr heimild til þess að kveða á um það skilyrði með ákvæðum í reglugerð að sækja skuli um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu í ákveðnum tilvikum. Ekki er því fallist á að 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 sé í andstöðu við grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til annars en að sambærileg mál hljóti sambærilega úrlausn hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Af kæru má ráða að kærandi telji að ekki sé heimilt að beita 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 þar sem hún stangist á við 11. gr. reglugerðarinnar. Í 11. gr. sé tekið skýrt fram hvenær megi synja um endurgreiðslu og telur kærandi að um tæmandi upptalningu sé að ræða. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á með kæranda að 9. gr. reglugerðarinnar stangist á við 11. gr., enda verður ekki ráðið af 11. gr. að um sé að ræða tæmandi talningu á þeim tilvikum sem heimilt er að synja um endurgreiðslu kostnaðar.

Kærandi telur að ekki sé hægt að beita 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu sinni gagnvart hinum almenna borgara.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu verði ekki felld úr gildi á þeim grundvelli að stofnunin hafi ekki kynnt réttinn til að sækja heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins nægilega út á við. Leiðbeiningarskylda stjórnvalda á grundvelli 7. gr. stjórnsýslulaga tekur til þeirra mála þar sem fyrirhugað er að taka ákvörðun um rétt eða skyldu aðila máls, sbr. 2. mgr. ákvæðisins, en samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi ekki til Sjúkratrygginga Íslands áður en hún fór í aðgerð erlendis. Í kæru kemur fram að læknir kæranda hafi sagt henni að hún yrði að bera allan kostnaðinn sjálf vegna meðferðarinnar og að engin greiðsluþátttaka væri af hálfu ríkisins. Í því samhengi telur úrskurðarnefnd rétt að benda á að á lækninum hvíldi ekki leiðbeiningarskylda samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga, enda tók hann ekki hina kærðu stjórnvaldsákvörðun í máli kæranda. Enda þótt leiðbeiningarskylda kunni að hafa hvílt á lækninum getur brot á þeirri skyldu ekki leitt til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir