Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 501/2019

Miðvikudaginn 11. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. nóvember 2019, kærði B. f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sótt var um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda X 2019 frá X til X og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 25. október 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að þegar hefði verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Þá segir að sjúkdómi verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 2. desember 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. desember 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að móðir kæranda hafi farið með hann til X læknis í X 2019. Enginn X læknir sé á X og því sé nauðsynlegt að fara með hann til X í eftirlit tvisvar á ári. Þarna hafi vantað X upp á að tólf mánaða tímabili væri náð en nýtt tímabil hafi átt að hefjast X 2019. Hvorki móðir né faðir kæranda hafi haft tök á að fara með hann til X læknis eftir X 2019. Vísað er til þess að móðir kæranda hafi verið í veikindaleyfi sökum vandamála tengdum X og að faðir kæranda hafi verið frá vinnu vegna X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að málið snúist um það hvort réttur sé til greiðslu ferðakostnaðar innanlands vegna ferðar sem farin hafi verið frá heimili kæranda og foreldra hans á X til X til X læknis. Ferðin hafi verið farin X 2019. 

Þegar ferðin hafi verið farin hafi verið búið að fullnýta réttindi kæranda til þess að fá greiddan ferðakostnað vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað innanlands. Greitt hafi verið fyrir ferðir sem farnar hafi verið X 2019 og X 2019. Í ljósi þess komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að nýtt tólf mánaða tímabil hefðist ekki fyrr en eftir X 2020.

Í ljósi framangreinds sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði vegna ferðarinnar X 2019.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Á þeim tíma sem kærandi fór í umrædda ferð var í gildi reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar til augnlæknis X 2019 með þeim rökum að hann hefði þegar farið í tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Þá taldi stofnunin að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili, þ.e. vegna ferða X 2019 og X 2019, þegar sótt var um vegna ferðar X 2019. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu X vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. X 2019, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Sérfræðieftirlit áfram vegna strabismus o.fl.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda skjálga, ótilgreind (e. Strabismus, unspecified).

Í kæru segir að það sé nauðsynlegt að fara með kæranda til X læknis í eftirlit tvisvar á ári.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er greiðsluþátttaka heimil vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða meðal annars alvarlegra augnsjúkdóma. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi hafi farið í eftirlit hjá X lækni vegna skjálga. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða alvarlegan augnsjúkdóm í skilningi 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir