Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 342/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. júlí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. maí 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 20. maí 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 9. maí 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. júlí 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí 2022. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 22. júlí 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. júlí 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að mat C læknis verði lagt til grundvallar og varanleg læknisfræðileg örorka verði metin 16%.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu sína hjá D þann X. Hún hafi í umrætt sinn verið að […] Þannig hafi snúist upp á hægri handlegg og hafi hún fengið mikið högg á handarbakið. Kærandi hafi verið óvinnufær vegna slyssins.

Í örorkumatsskýrslu C læknis, dags. 14. janúar 2021, sé farið yfir sjúkrasögu kæranda. Þar komi fram í vottorði E, dags. 2. nóvember 2020, að kærandi hafi verið flutt á bráðamóttöku F og hafi verið útskrifuð eftir skoðun. Hún hafi haft samband við heilsugæslu X og hafi hún þá ekki verið orðin góð í hendinni. Hún hafi verið send í tölvusneiðmynd af hægri úlnlið og hendi og sést hafi ótilfært afrifubrot frá handarbeini þumals og vísifingurs, samsvarandi festum við ECR. Hún hafi verið látin í gifsspelku þegar þetta hafi legið fyrir. Hún hafi áfram verið með einkenni og hafi hún verið send í sjúkraþjálfun. Kærandi hafi síðan verið send til  G handaskurðlæknis. Hún hafi verið skoðuð af lækninum X. Í framangreindu vottorði E komi fram að þrátt fyrir mikla endurhæfingu sé kærandi enn með daglega verki sem leiði frá hægri úlnlið og upp í olnboga.

Einkenni á matsdegi hafi verið þau að kærandi hafi haft stöðuga verki í hægri úlnlið og upp í handlegg. Hún eigi erfitt með að skrifa, til dæmis á tölvu, og eigi hún erfitt með lykilgrip og almennt með notkun hægri handar. Ef hún reyni á hægri höndina versni verkirnir. Þá sofi hún einnig mjög illa vegna verkja. Kærandi þurfi að taka bólgueyðandi lyf tvisvar á dag og stundum oftar.

Í niðurstöðu örorkumats matslæknis komi fram að kærandi fái nú að öllum líkindum mest mjúkvefjaáverka á hægri úlnlið og upp í handlegg en tölvusneiðmynd sýni að afrifubrot hafi orðið við efri enda 2. handarbaksbeins þar sem úlnliðsréttir (ECR) festi sin sína á. Auk þessarar afrifu hafi hún við snúninginn fengið mjúkvefjaáverka en ekki verði greint að hún hafi þróað með sér verkjaheilkenni, þ.e. causalgiu eða complex regional pain syndrome, þar sem engar húðbreytingar styðji það þó að vægur litarmunur sé á höndum. Matslæknir hafi talið varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 16% út frá miskatöflum örorkunefndar. Vegna einkenna frá úlnlið hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% og vegna einkenna frá framhandlegg hafi hún verið metin 8%. Samanlögð örorka hafi því alls verið metin 16%.

Í bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands sé greiningunni vegna einkenna frá framhandlegg hafnað og þá einnig miskanum vegna þeirra. Telji Sjúkratryggingar Íslands að rétt mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins sé hæfilega ákveðið 10%. Kærandi geti með engu móti unað þessari niðurstöðu og hafi því ákveðið að skjóta málinu til úrskurðarnefndar velferðarmála til að freista þess að fá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorku hnekkt og að staðfest verði mat matslæknis um að varanleg læknisfræðileg örorka verði metin 16%.

Af framangreindu sé ljóst að í örorkumati matslæknis sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 16% og telji kærandi það vera rétt mat. Sjúkratryggingar Íslands séu ósammála þessu mati og telji örorkuna hæfilega metna 10% og telji að einkenni í framhandlegg sé ekki að rekja til slyssins. Kærandi hafni þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í ákvörðun stofnunarinnar sé ekki rökstutt hvers vegna ekki sé talið að einkenni frá framhandlegg sé að rekja til slyssins. Kærandi vilji benda á að niðurstaða matslæknis sé byggð á læknisfræðilegum gögnum, læknisfræðilegri þekkingu matslæknis og þeirri rannsókn sem matslæknir hafi gert á kæranda á örorkumatsfundinum. Því verði að telja að örorkumatið sé byggt á sterkum grunni og staðfesti að um hafi verið að ræða einkenni í framhandlegg sem rekja megi til slyssins. Þessu til viðbótar sé bent á að slysið hafi gerst þannig að kærandi hafi verið að […] og slegist harkalega í handarbakið. Þannig hafi snúist upp á hægri framhandlegg.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því lækkað örorkumatið, án þess að kalla kæranda til og framkvæma skoðun en örorkumatið hafi verið byggt á læknisfræðilegri skoðun matslæknis. Því verði að telja að mat matslæknis sem hafi skoðað kæranda verði að ganga framar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem einungis sé byggð á sjúkrasögu. Kærandi telji það aðfinnsluvert að Sjúkratryggingar Íslands ákveði að lækka örorkumatið, án þess að boða kæranda til skoðunar eða kalla eftir frekari gögnum. Kærandi árétti að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé stjórnvaldsákvörðun og hafi stofnuninni því borið að fylgja meginreglum stjórnsýsluréttarins og stjórnsýslulögum nr. 37/1993 við meðferð málsins. Kærandi vísi sérstaklega til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga en kærandi telji það fara gegn reglunni að ekki hafi verið ákveðið að skoða kæranda frekar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands eða óska eftir frekari gögnum. Því sé ekki hægt að byggja niðurstöðu um örorkumat kæranda á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Af framangreindu verði að telja ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt stjórnsýslulögum um að rannsaka sjálfstætt ástand kæranda áður en ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekin. Kærandi telji að með því að notast við mat Sjúkratrygginga Íslands sé verið að vanmeta afleiðingar slyssins. Því verði að leggja mat matslæknis til grundvallar 16% varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess sem segi í greinargerð stofnunarinnar að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir matsgerðina og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar eftir þá yfirferð að rétt væri að meta 8% vegna úlnliðar/handar með vísan til VII.A.c.2. kafla í miskatöflum örorkunefndar. Sá liður í miskatöflum örorkunefndar sé „daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju.“ Þessi liður taki þannig ekki til áverka á framhandlegg sem kærandi glími við. Kafli VII., A., b., 2. tl. í miskatöflum örorkunefndar vísi til áverka á framhandlegg en þar segi „daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg.“

Þá segi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé unnt að fallast á niðurstöðu C þar sem gefin sé 8% varanleg læknisfræðileg örorka vegna einkenna frá framhandlegg þar sem órökrétt sé að meta aðra líkamshluta til örorku en þá sem hafi orðið fyrir áverka. Í þessu sambandi skuli bent á að í vottorði E komi fram að kærandi sé með daglega verki sem leiði frá hægri úlnlið og upp í olnboga. Þá komi fram í læknabréfi G handaskurðlæknis að það sé skerðing á getu/krafti hægri handar og engin sértæk meðferð í boði. Einnig komi fram á matsfundi að kærandi sé með stöðuga verki í hægri úlnlið og upp í handlegg. Það sé því rangt að verið sé að meta aðra líkamshluta til örorku en þá sem hafi orðið fyrir áverka, enda ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi orðið fyrir áverka á hægri framhandlegg. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki rökstutt hvers vegna stofnunin telji að kærandi hafi ekki orðið fyrir áverka á hægri framhandlegg.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. júní 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 14. júní 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. maí 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að stofnuninni hafi borist matsgerð C, dags. 14. janúar 2021, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 16%. Vegna einkenna frá úlnlið sé metin 8% varanleg læknisfræðileg örorka og vegna einkenna frá framhandlegg sé metin 8% varanleg læknisfræðileg örorka. C hafi byggt ákvörðun sína á VII. kafla A., c., 2. tl. og VII. kafla A., b., 2. tl. í miskatöflum örorkunefndar.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi yfirfarið matsgerðina og það sé niðurstaða stofnunarinnar eftir þá yfirferð að rétt sé að meta 8% vegna úlnliðar/handar með vísan til VII.A.c.2. kafla í miskatöflum örorkunefndar og 2% að álitum vegna útbreiddra taugaverkja (CRPS) með hliðsjón af kafla VII.E.6. í miskatöflum örorkunefndar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 10%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verðið miðuð við matsgerð C, dags. 14. janúar 2021, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 16%. Líkt og áður hafi komið fram hafi tryggingalæknir farið yfir framangreinda matsgerð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á niðurstöðu C þar sem gefin sé 8% varanleg læknisfræðileg örorka vegna einkenna frá framhandlegg þar sem órökrétt sé að meta aðra líkamshluta til örorku en þá sem hafi orðið fyrir áverka. Sjúkratryggingar Íslands telji því rétt að miðað sé við 10% varanlega læknisfræðilega örorku. 

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 9. maí 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í læknisvottorði E, dags. 2. nóvember 2020, segir um slysið:

„A leitaði fyrst á bráðamótttöku F vegna þessa slyss þann X. Þá kom eftirfarandi fram í nótu H:

„Stór […] klemmist og snýst uppá hönd. Klíník yfir MC III og IV og proximal 3. fingri.

Skoðun:

Hæ hönd:

Haematoma yfir dorsal MC III og IV. Hvellaum yfir MCO III. Úlnliður prófast eðl. Aðrir fingur eðl.

Rtg, svar H: Greini ekki brot

Álit og áætlun:

Sé ekki brot á mynd. Amk contusion/haematoma og tognun.

Hvíld, má nota hönd eins og verkir leyfa. Fer heim.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 14. janúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda 5. janúar 2021:

„Við staðsetningu verkja á verkjateikningu merkir A við: yfir úlnlið og yfir olnboga og upp í hægri framhandlegg.

A er almennt vöðvarýr í handleggjum. Fullir hreyfiferlar eru í fingrum vinstri og hægri handar. Vægur almmnur roði á hægri hendi upp á framhandlegg. Skyn eðlilegt.

Kraftar skertir í gripi og almennt í hægri handlegg.

Fullur hreyfiferill er í báðum öxlum.“

Í samantekt og áliti í matsgerðinni segir:

„A hefur ekki sögu um áverka á hægri efri útlim. Hún fær nú að öllum líkindum mest mjúkvefjaáverka á hægri úlnlið og upp í handlegg en tölvusneiðmynd sýnir að afrifubrot hefur orðið við efri enda 2. handarbaksbeins þar sem úlnliðsréttir (ECR) festir sin sína á. Að öllu jöfnu er þetta talinn vera einfaldur áverki sem hefur góðar horfur. Auk þessarar afrifu hefur hún við snúninginn fengið mjúkvefjaáverka en ekki verður greint að A hefi þróað með sér verkjaheilkenni þ.e. causalgiu eða complex regional pain syndrome. Þar sem engar húðbreytignar styðja það þó vægur litarmunur sé á höndum.

Orsök verkja sem A býr við er ekki með öllu ljós.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin samtals 16%. Vegna einkenna frá úlnlið er metin 8% varanleg læknisfræðileg örorka og vegna einkenna frá framhandlegg er metin 8% varanleg læknisfræðileg örorka. Til hliðsjónar er miskatafla örorkunefndar VII. Kafli A., c., 2. tl. og VII. Kafli A., b., 2. tl.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi lenti í slysi þann X þegar hún var að […] þar til hún fékk högg og hlaut afrifubrot við efri enda 2. handarbaksbeins. Í kjölfarið er lýst verkjum og hreyfiskerðingu og í ódagsettu áverkavottorði er lýst verkjum frá hnúum upp í olnboga. Miðað við lýsingu á áverka verður að álykta að kærandi hafi fengið áverka á hönd og álagsáverka á framhandlegg í slysinu. Hún er með hreyfiskerðingu í úlnlið og verki og hömlun í hendi og framhandlegg. Úrskurðarnefndin metur þann þátt til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með vísan í lið VII.A.c.2. í miskatöflunum en samkvæmt þeim lið leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% örorku. Þá er snúningshreyfing í úlnlið aðeins minnkuð og í ljósi þess, auk verkja, er horft til liðar VII.A.b.1., sem fjallar um daglegan áreynsluverk með vægri hreyfingu, og það metið 5%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 13%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 13%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 13%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson