Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 298/2018

Miðvikudaginn 9. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 20. ágúst 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. júní 2017, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að þann X hafi [...] með þeim afleiðingum að [...] og slasaðist við það á [...] [fingri]. Hún hafi leitað samdægurs á bráða- og slysadeild Landspítala þar sem tekin hafi verið mynd en brot ekki greinst og hún fengið greininguna tognun. Tveimur dögum síðar hafi komið í ljós að hún var brotin ásamt því að vera með slitið liðband. Hún hafi síðan verið sett í gifs á bráða- og slysadeild Landspítala. Kærandi telur mistökin hafa verið gerð þegar brotið var ekki greint strax ásamt því að gifsið hafi ítrekað verið sett vitlaust á. Ef rétt hefði verið staðið að greiningu og meðferð í upphafi hefði kærandi ekki þurft að fara í aðgerðir síðar meir og komið hefði verið í veg fyrir þær varanlegu afleiðingar sem kærandi sé að kljást við. Kærandi telur að afleiðingar tjónsins séu þær að [...] [fingur] sé óvirkur og hún hafi hlotið varanlega örorku vegna hans.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 23. maí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 20. ágúst 2018, og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 27. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 7. september 2018, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar.

Kærandi greinir frá því að hún hafi slasast á [...] [fingri] þegar hún [...]  í X. Samkvæmt sjúkragögnum hafi hún leitað tveimur dögum eftir fallið á slysa- og bráðadeild Landspítala. Þar hafi hún verið tekin til myndrannsókna en brot hafi ekki greinst og hún fengið greininguna tognun. Þremur dögum síðar hafi komið í ljós að fingur kæranda hafi verið brotinn ásamt því að kærandi var með slitið liðband. Hún hafi verið sett í gifs/spelku á slysa- og bráðadeildinni. Kærandi hafi í kjölfarið þurft að mæta aftur á Landspítala í nokkur skipti næstu vikunnar þar á eftir þar sem gifsið/spelkan hafi ekki verið að veita nægan stuðning við fingurinn.

Kærandi telur að vegna eftirmeðferðar hafi brotið gróið vitlaust sem hafi leitt til þess að hún hafi þurft að fara í aðgerðir hjá C bæklunarlækni. Eftir aðgerð C hafi kærandi svo þurft að vera með gifs/spelkur í næstum heilt ár og nú sé [...] [fingur] óvirkur.

Sjúkratryggingar Íslands hafi viðkennt að atvikið þegar kærandi kom á slysa- og bráðadeild Landspítala í fyrsta skipti eftir fallið, þ.e. skortur á réttri greiningu, falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hins vegar hafi ekki verið fallist á það af Sjúkratryggingum Íslands að eftirmeðferð sem kærandi sætti hafi verið ábótavant.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur vegna  afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið  til skoðunar hjá stofnuninni og aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 23. maí 2018, hafi bótaskylda verið samþykkt en skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið talin uppfyllt.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala X og hafi eftirfarandi verið skráð í dagnótu:

„... Kemur nú eftir að hafa [...] f 2 dögum og lent [...] hendi. [...] Leitaði á Hg í dag þaðan sem henni er vísað á bráðadeild vegna gruns um brot.“

„...Þá sést töluverð bólga og mar á thenarsvæði sem nær fyrir (sic) á handarbak. Ekki eru eymsli yfir úlnliðnum en mikil eymsli yfir MC I og handarbeinum.“

Röntgenmyndir hafi verið teknar af [...] hönd kæranda, úlnlið og bátsbeini. Samkvæmt gögnum málsins greindust ekki beináverkar og þá hafi ekki verið að sjá af gögnum málsins að lagðar hafa verið umbúðir. Kæranda hafi verið ráðlagt að leita aftur á bráðamóttöku Landspítala ef ástandið versnaði.

Kærandi hafi leitað aftur á Landspítala X og þá hafi við endurskoðun sést á myndunum, sem teknar höfðu verið í fyrstu komu, að kærandi væri með afrifubrot sveifarlægt við hnúalið [...] [fingurs] ([...]). Óskað hafi verið eftir áliti lækna bæklunarskurðdeildar Landspítala og skráð verið að mögulega væri sveifarlægt hliðarliðband ([...]) í nefndum lið rofið. Samkvæmt gögnum málsins hafi ekki verið talin þörf á aðgerð heldur verið ráðlögð meðferð með gipsspelku á [fingur] ([...]) í X vikur og að rétta þyrfti [fingurinn] svolítið í sveifarátt við setningu umbúðanna. Kærandi hafi fengið umbúðir samkvæmt þessum ráðleggingum lækna bæklunarskurðdeildar Landspítala.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi aftur á bráðamóttöku Landspítala X vegna óþæginda frá spelkunni og taldi hún að stuðningurinn af spelkunni hefði minnkað. Við skoðun hafi því verið lýst að bólga á svæðinu hafði hjaðnað og kærandi fengið nýja spelku samkvæmt fyrri fyrirmælum lækna bæklunarskurðdeildar Landspítala. Skráð hafi verið að kæranda hafi liðið betur.

Þann X leitaði kærandi aftur á bráðamóttöku, þá annars vegar vegna [...] daginn áður og hins vegar vegna eftirlits vegna [...] [fingurs]. Skráð hafi verið að hnúaliður [...] [fingurs] hafi verið stöðugur átöku. Vegna verkja hafi kærandi þó fengið nýja gipsspelku sem hún mátti fjarlægja viku síðar.

Samkvæmt gögnum málsins hafi næsta skráða nóta í sjúkraskrá kæranda vegna [fingursins] verið bréf D bæklunarskurðlæknis til C handarskurðlæknis, dags. X. Ætla má að D hafi komið að málum kæranda í gegnum E þar sem kærandi var til meðferðar. Í bréfinu sagði meðal annars:

„Komunóta: Sköddun á [...] [fingri] í X og var gipsuð í X frá Slysó. Aldrei góð eftir og við skoðun stirð í [fingri], aum og bólgin. RTG sýndi [...] liðnum (sic) ásamt ummerkjum um áverka bæði ulnar og radial collat ligament.“

Kærandi hafi síðan gengist undir staurliðaaðgerð á hnúalið [fingursins], að líkindum X. Staurliðurinn hafi verið festur með tveimur stálpinnum, annar þeirra hafi verið fjarlægður fljótlega eftir aðgerðina og hinn fjarlægður X þegar staurliðurinn hafi virst vera að gróa.

Einkenni kæranda hafi þó haldið áfram og því hafi verið gerð önnur aðgerð (staurliðsaðgerð nr. 2) í X. Staurliðurinn hafi þá verið festur með plötum og skrúfum. Samkvæmt dagnótu C, dags. X, hafi líðan kæranda verið betri og hnúaliðurinn eymslalaus átöku þótt glufan í staurliðnum hafi enn verið sjáanleg á röntgenmyndum. Samkvæmt röntgenmyndum sem teknar hafi verið X sé búið að fjarlægja plötur og skrúfur og staurliðurinn virðist vera gróinn.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2018, taldi stofnunin ljóst að afrifubrot við hnúalið [...] [fingurs] kæranda hafi ekki verið greint í fyrstu komu hennar á bráðamóttöku Landspítala X og því hafi átt sér stað vangreining í upphafi. Það hafi hins vegar verið talið ljóst samkvæmt gögnum málsins að réttri greiningu hafi verið náð aðeins þremur dögum síðar. Þá hafi liðurinn verið metinn af sérfræðingi á handarskurðlækningadeild Landspítala. Í dagnótu hafi verið skráð að hið sveifarlæga hliðarliðband gæti verið rofið en óstöðugleikinn hafi ekki verið meiri en svo að talið hafi verið rétt að meðhöndla áverkann með gipsspelku. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því líklegast aðeins verið um hlutarof að ræða og það sé almennt viðurkennt að meðhöndla slíka áverka með gipsspelku. Sjúkratryggingar bendi á að verði hins vegar algert rof þá þurfi að lagfæra slíkan áverka með aðgerð. Leiðin til að greina á milli algers rofs og hlutarofs sé að prófa stöðugleika í liðnum með tilliti til ölnarlæga hliðarliðbandsins, en eins og fram hafi komið í gögnum málsins hafi liðurinn verið tiltölulega stöðugur í tilviki kæranda og hún því greind með hlutarof. Samkvæmt gögnum málsins hafi verið gefin fyrirmæli um það í hvaða stöðu skyldi hafa fingurinn með tilliti til liðbandsins og óstöðugleikans og skráð verið að við gipsskipti nokkrum dögum síðar hafi einnig verið fylgt fyrirmælum um stöðu fingurs.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að vangreining hafi átt sér stað við fyrstu komu á Landspítala þann X en að sú vangreining hafi verið leiðrétt þremur dögum síðar. Það hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið vel innan ásættanlegs tímaramma viðeigandi meðferðar, sem geti náð upp í tvær vikur og jafnvel í sumum tilvikum upp í þrjár vikur. Meðferð sú sem kærandi hafi fengið sé almennt viðtekin og að mati Sjúkratrygginga Íslands rétt meðferð. Viðunandi árangur hafi ekki náðst með gipsmeðferð sem sé samkvæmt framansögðu rétt fyrsta skref við áverka þeim sem kærandi hlaut í umrætt sinn. Kærandi hafi síðar gengist undir skurðaðgerð sem sé að mati Sjúkratrygginga Íslands rétt næsta skref. Ljóst sé að meðferðirnar báru þó ekki tilætlaðan árangur fyrr en áverkinn var festur með plötu í X. Sú stutta töf sem varð á réttri greiningu hafi engin áhrif haft á árangur aðgerðar. Einkenni kæranda og þörf á frekari meðferð síðar hafi því verið rakin til upphaflegs áverka en ekki til sjúklingatryggingaratburðar.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því sé skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þetta orsakasamband ekki verið til staðar í tilviki kæranda, þ.e. að ekki séu meiri líkur en minni á því að umrædd töf á greiningu hafi átt þátt í því tjóni sem kærandi búi sannanlega við vegna upphaflega áverkans.

Af kæru verði ráðið að í málinu sé uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Telji kærandi að ef rétt hefði verið staðið að greiningu og eftirmeðferð hefði hún ekki þurft að fara í staurliðsaðgerðirnar hjá C bæklunarlækni. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki tekið undir framangreinda fullyrðingu kæranda og bendi á fyrri umfjöllun um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2018. Það sé almennt viðurkennt að meðhöndla hlutarof með gipsspelku þar sem viss stöðugleiki hafi verið til staðar í umræddum lið og því rétt fyrsta skref í meðferð við áverka kæranda. Viðunandi árangur hafi þó ekki náðst með gipsmeðferð og kærandi því þurft að gangast undir aðgerð sem hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið rétt næsta skref. Sú stutta töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands engin áhrif haft á árangur aðgerðar. Skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu sé að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem kærandi gekkst undir. Töf á greiningu hafi ekki haft áhrif á heilsutjón kæranda heldur megi að mati Sjúkratrygginga Íslands rekja það til grunnáverkans.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var komist að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti þar sem áverki hafi ekki greinst á Landspítala X, en ekki væru meiri líkur en minni á því að meðferðin hafi valdið tjóni kæranda sem hann búi sannarlega við vegna upphaflega áverkans.

Í lögum um sjúklingatryggingu er því lýst í 2. gr. til hvaða tjóns lögin taka. Það er skilyrði þess að atvik verði fellt undir 2. gr. laga um sjúklinartrygginu að aðili máls hafi orðið fyrir tjóni, sem að öllum líkindum megi rekja til atvika, er greinir í 1-4. tölul. greinarinnar. Þar sem mat Sjúkratrygginga Íslands byggði á því að tjón kæranda hafi mátt rekja til upphaflega áverkans var að mati úrskurðarnefndinnar ekki rétt að fella atvik kæranda undir 1. tölul. 2. gr. laganna og synja honum um bætur á grundvelli 2. mgr. 5. gr. laganna þar sem fjallað er um lágmarks- og hámarksbætur til handa aðila máls sé fallist á bótaskyldu samkvæmt lögunum.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, segir:

„Við skoðun var sjúklingurinn með [...] og bólgu og eymsli yfir efri hluta [fingurs] og handarbeinum. Teknar voru myndir af [...] hendi og bátsbeini sem sýndu merki um gamlan áverka í bátsbeini en ekki merki um nýlegan áverka samkvæmt svari röntgenlæknis. Við skoðun fann læknirinn ekki merki um áverka í bátsbeini, en virtist sjúklingurinn vera marin yfir [...] [fingri]. Hún útskrifast heim með leiðbeiningar um að koma aftur ef einkenni yrðu versnandi. Hún kom aftur þrem dögum seinna að eigin frumkvæði þann X því hún var mjög  bólgin og aum. Við endurmat á myndunum þann dag sást afrifubrot hjá [...] liðnum í [...] [fingri]. Fengin var ráðgjöf frá handarskurðlækni sem taldi að hún væri með afrifubrot og mögulega rifu á [...] liðbandi [...] [fingurs]. Hún var sett í [spelku] og var fyrirhuguð endurkoma eftir 2 vikur. Þótt afrifbrot komi ekki fram í röntgensvari við fyrstu komu og ekki hafi verið greindur mögulegur á liðbandsáverki, kom sjúklingurinn aftur og fékk gips aðeins þrem dögum eftir fyrstu komu. Að vera ekki í gipsi í þrjá daga myndi ekki eitt og sér valda liðbandsáverka þar sem engin slíkur var til staðar fyrirfram.

Samantekt mín eftir að hafa skoðað sjúkraskýrslur bráðadeildar LSH um þetta mál er sú að sjúklingurinn var með afrifubrot og liðbandsáverka í [...] [fingri] sem voru ekki greind við fyrstu komu sjúklings á bráðadeild X en voru greind við endurkomu hennar þrem dögum seinna. Hins vegar tel ég mjög ólíklegt að sjúklingurinn hafi orðið fyrir heilsutjóni vegna þess.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Ljóst er að vangreining átti sér stað við fyrstu komu kæranda á Landspítalann þann X, en jafnframt að rétt greining fékkst þremur dögum síðar. Meðferð sem kærandi hlaut á sjúkrahúsinu eftir það telst vera tilhlýðileg og þessi þriggja daga töf á réttri greiningu telst ekki hafa haft áhrif á endanlegan árangur meðferðar áverkans. Einkenni kæranda og þörf á frekari meðferð síðar verði rakin til upphaflegs áverka en ekki til sjúklingatryggingaratburðar.

Úrskurðarnefnd fær því ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson