Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 356/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. júlí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 17. janúar 2020. Með örorkumati, dags. 21. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað. Í kjölfar kæru tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 29. júlí 2020, og samþykkti að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2019 til 30. júní 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2020. Með bréfi, dags. 21. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. ágúst 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um örorku þegar hún hafi ekki lengur getað unnið. Kærandi sé með lungnasjúkdóm sem heiti Bronchiectasis og nú sé hún með microbakteríu, skylda berklabakteríu, sem geti vaknað og skapað enn alvarlegri vandamál hjá henni. Fyrstu þrjá mánuðina eftir að hafa hætt að vinna þann X hafi hún lítið getað gert annað en að rölta á milli stóla eða sófa. Síðastliðið sumar hafi kærandi verið sæmileg, hún hafi getað farið í stutta göngutúra og þess háttar en í júlí hafi hún fundið að það hafi farið að halla undan fæti hjá henni. Í lok október hafi kærandi veikst og hafi verið veik í nóvember, desember, janúar og febrúar. Eftir fimmfaldan pensílínkúr hafi hún farið að ná sér en hafi þá verið mjög verkjuð eftir lyfin en hún sé einnig með vefjagigt. Kærandi hafi verið veik allan þennan tíma, orkan hafi verið í algjörum mínus, hún hafi ekki getað gert neitt heima fyrir og hafi liðið mjög illa. Hóstaköstin hafi verið svo slæm að hún hafi kastað oft upp og pissað á sig í þeim átökum.

Eins og staðan hafi verið undanfarið sé kærandi rúmliggjandi í einhverja mánuði á ári og á milli veikindakasta þurfi hún stund til að reyna að byggja sig upp. Kærandi geti ekki stundað vinnu og hún trúi ekki öðru en að hún eigi rétt á að vera metin til örorku. Þeir læknar sem hafi sinnt henni séu allir sammála um að hún sé óvinnufær eins og staðan sé hjá henni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar sem hafi farið fram þann 21. apríl 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat þann 17. janúar 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 21. apríl 2020, þar sem kærandi hafi ekki staðist örorkumatsskoðun skoðunarlæknis Tryggingastofnunar þann 20. apríl 2020. Í bréfinu hafi komið fram að kærandi uppfyllti ekki skilyrði örorku þar sem hún hafi hlotið þrjú stig í líkamlega hluta matsins og sex stig í andlega hluta örorkumatsins sem tryggingalæknir hafi ekki talið nægjanlegt. Við vinnslu kærumálsins og nánari skoðun hafi þó verið bætt úr þessum ágalla og tímabil örorkustyrks verið ákveðið 1. júlí 2019 til 30. júní 2022 og hafi kæranda verið tilkynnt um þá ákvörðun með bréfum, dags 29. og 31. júlí 2020.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumöt lífeyristrygginga, dags. 21. apríl og 29. júlí 2020, hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 19. desember 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 24. janúar 2020, og umsókn, dags. 21. janúar 2020, ásamt skoðunarskýrslu, dags. 20. apríl 2020.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins segi að kærandi sé X ára gömul gift kona. Atvinnusaga felist aðallega í að hafa unnið […] síðustu X ár og hafi þar á undan verið í X. Í sjúkrasögu kæranda komi fram að kærandi hafi X greinst með berkla og sé einnig með öndunarfærasjúkdóm sem valdi endurteknum sýkingum. Þá sé saga um kvíða og streitu, auk svefntruflana. Jafnframt komi fram að kærandi hafi lítið álagsþol og sé viðkvæm fyrir öllu áreiti og breytingum og þurfi þar af leiðandi að fara mjög varlega núna á tímum Covid-19 veirunnar. Kærandi sé einnig með vefjagigt sem hafi valdið verkjum í stoðkerfi.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við síðara örorkumat stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2020. Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sex stig í andlega hlutanum. Á þeim forsendum hafi fyrra örorkumat kæranda frá 21. apríl 2020 verið leiðrétt við vinnslu málsins í samræmi við fyrirliggjandi gögn og kæranda metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júlí 2020 til 30. júní 2022.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skýrslu skoðunarlæknis og örorkumats væri í samræmi við gögn málsins og fundið út að svo hafi ekki verið að öllu leyti, sbr. bréf Tryggingastofnunar um nýtt örorkumat, dags. 29. júlí 2020. Niðurstöðuna í seinna örorkumatinu megi rekja til þess að kærandi hafi fengið sex stig í andlega hluta matsins og þrjú stig í líkamlega hluta örorkumatsins og sé það til merkis um skerta starfsorku að hluta til. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum.

Nánar tiltekið hafi kærandi fengið í andlega hluta matsins eitt stig fyrir 5. spurningu í liðnum „daglegt líf“ þar sem svefnvandamál kæranda hafi áhrif á daglegt líf þar sem kærandi eigi erfitt með svefn á nóttinni og sé oft að vakna. Í c) lið matsins um „álagsþol“ hafi kærandi fengið þrjú stig vegna þess að á sínum tíma hafi andlegur vandi hennar að hluta orðið til þess að hún hafi lagt niður starf. Þá sé veitt eitt stig í sama flokki fyrir að kvíða fyrir að fara að vinna að nýju. Að lokum hafi kærandi fengið eitt stig í d) lið matsins í spurningu 4 þar sem kærandi ergi sig yfir hlutum sem ekki hefðu angrað hana áður. Samtals hafi kærandi fengið sex stig í andlega hluta matsins. Líkamlegi þáttur matsins hafi gefið þrjú stig vegna gangs í stiga samkvæmt skoðunarskýrslunni. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda, dags. 24. janúar 2020, og umsókn um örorku þann 17. janúar 2020.

Á grundvelli allra fyrirliggjandi gagna málsins þann 29. júlí 2020 hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. júlí 2020 til 30. júní 2022.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, eins og nú hafi verið gert með leiðréttingu á fyrra mati, sé rétt niðurstaða miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. desember 2019. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bronchiectasis

Fibromyalgia

Kvíði

Þreyta“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Verið undir miklu álagi og sinnt erfiðu starfi í gegnum tíðina. […]

A hefur verið með endurteknar öndunarfærasýkingar frá X. […] Auk þess takverk í brjósthol framan til hægra megin, stundum einnig vinstra megin. Til eftirlits lengi hjá C og D lungnalæknum vegna endurtekinna öndunarfærasýkinga. M.a. berkjuspegluð […] árið X og ræktaðist þá úr berkjuskoli mycobacterium avium intracellulare. […] Öndunarfærasýkingum fjölgaði síðan mjög og með þeim fær hún gríðarlega mikinn purulent uppgang og stundum haemoptysu. Viðvarandi mæði við að ganga upp í móti. […]

Vorið X ræktaðist frá hráka mycobacterium avium intracellulare og var sjúklingur sett á árs meðferð með berklalyfjum […] og löguðust einkennin tímabundið eftir þá meðferð. Þó þurft á endurteknum sýklalyfjakúrum að halda […] Nokkrum sinnum farið í endurhæfingu á E, […] en ekki náð sér almennilega á strik. Hefur gengið í gegnum endurhæfingu hjá VIRK 2014 og þá náði hún sér nokkuð á strik en varð ekki almennilega vinnufær.

Sneiðmyndataka af lungum undanfarin ár hefur sýnt bilateral bronchiectasiur, aðallega neðan til í lungunum og hefur þetta smám saman verið að ágerast á endurteknum sneiðmyndatökum. […]

Sneiðmynd var tekin 20.11. á þessu ári og þá sáust íferðir í hægra lunga, bæði lobus superior og inferior g auk þess í lingula. Þá sáust bronchiectatisk svæði basalt beggja vegna. Þá sást einnig 6 mm stór hnútur ofan til í hægra lunga. Versnun frá sneiðmyndarannsókn frá 2018. […]

[…] Hefur verið tekjulaus frá X á þessu ári. Verið boðið að fara aftur í gegnum endurhæfingu hjá VIRK en treystir sér alls ekki til þess. Með stöðugan hósta og uppgang, nokkrar matskeiðar yfir sólarhringinn. Stundum haemoptysa. Þá er sjúklingur kvíðin og undirlögð af verkjum vegna vefjagigtar.“

Samkvæmt læknisvottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2019 og að ekki megi búast að færni aukist.

Meðal gagna málsins er starfsgetumat VIRK, dags. 5. maí 2016, og bréf frá VIRK, dags. 2. ágúst 2016.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum stuttlega þannig að hún sé með bronkiektasier og síendurteknar lungnasýkingar, hún sé með berklabakteríuna Abcessus, stöðuga verki í brjóstkassa og vefjagigt. Kærandi sé oft með mjög mikið orkuleysi og lasleika. Hún sé með verki í mjóbaki sem leiði niður í fætur. Kærandi svarar spurningum um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól, beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur og standa þannig að þegar hún sé með sýkingu í lungum, sem hún fái mjög reglulega, verði hún oft mjög máttfarin og lasin. Þá sé hún lítið fyrir að hreyfa sig vegna slappleika og verkja. Kærandi sé með verki í brjóstkassa og á þeim dögum þegar hún sé máttfarin og að berjast við sýkingu verði verkirnir verri og þá hreyfi hún sig hægt og sem minnst. Kærandi sé með slit í mjóbaki og verki sem leiði niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún mæðist fljótt og eigi því erfitt með að ganga upp stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé erfitt vegna verkja í brjóstkassa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að svo sé vegna verkja, til dæmis innkaupapoka. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. apríl 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Það skal tekið fram að skoðun fer fram með observation í gegnum myndsamtalsbúnað í Sögu. Skoðun byggð á þessu og upplýsingum frá lungnalækni. Við skoðun þá stendur hún upp, gengur, beygir sig. Hún hóstar og er hrygla í henni sem maður heyrir maður þegar hún ræskir sig. Hvað lungnahlustun áhrærir vísa ég í skoðun lungnalæknis, sjá f neðan. Lyftir handleggjum upp f höfuð. Í skoðun lungnalæknis í des sl kemur fram að hún er með eðlilegan litarhátt. -Blóðþrýstingur 120/80, púls 80. - HNE skoðun án athugasemda. -Við lungnahlustun má heyra bibasilar brakhljóð. -Mjög kvíðin í viðtali og fær grátköst þegar hún ræðir sitt heilsufar“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg kona sem kemur vel fyrir og skýr í mál. Svarar vel og skilmerkilega. Geðslag er eðlilegt og kontaktmyndun sömuleiðis góð. Ekki koma fram merki um geðrof. Ekki merki um sjálfsvígshugleiðingar.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Er greind með bronkiectasiur sem hafa háð henni og haft mikil áhrif á hennar heilsufar í gegnum tíðina. Móðir hennar dó úr þessum sjúkdómi. Þessum sjúkdómi fylgja síendurtekna öndunarfærasýkingar og versnana tímabil sem yfirleitt skilja hana eftir verri en í áður en kastið hófst. Er einnig greind með vefjagigt. Andlega er hún almennt í lagi en stutt í kvíða og áhyggjur þegar hún er lasin eins og í vetur. Það er saga um reentry tachyarrythmiur og fór í aðgerð f mörgum árum. Fær stundum tachycardiu þegar hún leggst fyrir á kvöldin. Þá fékk hún berkla X og var á lyfjum í 15 mánuði sem fóru illa í hana. Verið tvívegis vísað í Virk. Fyrra tímabilið eftir berklasmitið og eftir það tímabil var hún metin með 50% starfsgetu. Henni var síðan aftur vísað í Virk sl haust en þar mun hún ekki hafa verið metin sem kandidat í starfsendurhæfingu. Árið X greinist hún aftur með berka en aðra tegund en árið X. Var þetta observerað - ekki meðhöndlað Sl sumar (2019) og fram á haust var hósti vaxandi og meiri uppgangur. Orðin lasin í okt. Komnir dagar þar sem hún hafði ekki þrek til að fara á fætur. Ræðir við lungnalækni í nóvember og fer þá í myndatöku og sýklalyf. Veik allan desember og mikið rúmliggjandi. Fer á endurtekna sýklalyfjakúra. Er enn með mikinn hósta og uppgang. Þarf að gefa sér langan tíma - situr hokin og hreinsar upp úr lungunum. Er stöðugt með tak í brjóstkassa. Miklir verkir víðar í líkama í vor. Þá hafa greinst blettir í lungum sem hefur verið fylgt eftir, er talið vera berklasýking og líklegast þetta sem hún greindis með árið X. Líklega þarf hún að fara í langa lyfjameðferð til að reyna að uppræta þetta. Hún þarf að hafa mikið fyrir því að halda sinni heilsu. Þarf að forðast streitu, mataræði og svefn þarf að vera í lagi ásamt hreyfingu. Hefur haldið sér í sjálfskipaðri heimasóttkví í vor vegna Covid. Treystir sér ekki í vinnu.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu

„Er í sjálfskipaðri heimasóttkví. Vaknar rúmlega 8. Reyndi að fara í sjúkraþjálfun og á E þegar það var í lagi vegna Covid. Lagt áherslu á lungnaæfingar og er að hósta upp slími. Uppgangurinn er stöðugur og er þykkara og talsvert magn. Fer eftir það að fá sér kaffi og morgunmat. Hlustar á útvarp. Fer svo í göngutúr með manni sínum kl X. Hádegismatur eftir það. Leggur kapal og heklar. […] Les. Seinni partinn í sjónvarpi. Samskipti við börn og systkin í gegnum tölvu. Passar mataræði. Ræður ekki við gólfþrif - ekki gert slíkt í mörg ár. Þurrkar af og sinnir þvotti. Tekur til. Maki hefur séð um innkaup. Fer að sofa um kl 23 en áður fer hún alltaf í bað.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis á kærandi ekki í neinum vanda með að standa upp af stól. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi standi upp af armlausum stól án þess að styðja sig. Þegar hún glími við versnun á lungnasjúkdómi sínum sé hún þrekminni sem geti haft áhrif á þetta en sé yfirleitt í lagi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar vegna líkamlegrar færniskerðingar. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi beygt sig og kropið án vandkvæða. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að það komi fram við skoðun. Hún sé þrekminni þegar hún glími við versnun á lungnasjúkdómi sínum sem geti haft áhrif á þetta en sé yfirleitt í lagi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti stundum ekki staðið, beygt sig og kropið til að taka upp pappírsblað og rétt sig upp aftur. Ef fallist yrði á að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið og rétt sig upp aftur, fengi kærandi þrjú stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar vegna líkamlegrar færniskerðingar. Kærandi gæti því fengið samtals níu stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir