Mál nr. 413/2019 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 413/2019
Miðvikudaginn 25. mars 2020
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 24. september 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júní 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. maí 2019. Með örorkumati, dags. 26. júní 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2019 til 30. júní 2021.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2019. Með bréfi, dags. 8. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2019. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Í kæru segir að niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri en örorka hennar hafi verið metin 50%.
Óumdeilt sé að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna slyss og hafi verið að takast á við líkamlegar og andlegar afleiðingar þess. Einnig sé óumdeilt að endurhæfing sé fullreynd, sbr. skýrslu skoðunarlæknis, dags. 25. júní 2019, og vottorð C sálfræðings, dags. 24. maí 2017.
Forsaga kæranda, þ.e. hvar hún hafi starfað og hvar hún sé stödd í dag, segi sína sögu um afleiðingar slyssins. Líkamlegu afleiðingarnar lýsi sér í því að kærandi þurfi daglega að takast á við gríðarlegan sársauka í baki og geti þess vegna hvorki setið né staðið lengi. Sem dæmi hafi hún þurft að […] í viðtölum hjá […]. Til að takast á við sársaukann hafi kærandi verið í sérstökum, rándýrum sprautum en það hafi ekki gengið að vinna á honum sem skyldi. Einnig sé ljóst af gögnum málsins að kærandi sé með áfallastreituröskun á háu stigi eins og fram komi til dæmis í vottorði C sálfræðings. Kærandi sé enn að kljást við þunglyndi og kvíða eftir slysið.
Í málinu koma til skoðunar ákvæði stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar samkvæmt 76. gr., sbr. jafnræðisreglu í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi og 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu.
Þau lagaákvæði sem komi til skoðunar séu einna helst lög um almannatryggingar, sérstaklega 18. og 19. gr. þeirra laga, stjórnsýslulög nr. 37/1993 og þar séu undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Skoða þurfi sérstaklega hvernig reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé beitt í málinu.
Í þessu máli reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi því að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sjá til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000, svokölluðum Öryrkjabandalagsdómi. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sjá álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018, og eigi það ekki síst við úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, til dæmis í máli nr. 4747/2000 sem segi til um að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti og að opinberir aðilar skuli leita leiða til að markmið laganna náist, til dæmis með því að við val á lögskýringarkostum skuli leitast við að finna þá leið sem samræmist best markmiðum laganna. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í þessu máli sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.
Tryggingastofnun hafi það hlutverk að vinna eftir svokölluðum örorkumatsstaðli og eigi að fara eftir honum. Þegar afmarkað sé hvort einstaklingar fái stig samkvæmt staðlinum beri stofnuninni ekki að túlka hann þröngt, þvert á móti megi segja að í ljósi hlutverks stofnunarinnar sem sé að tryggja fólki stjórnarskrárbundinn rétt til framfærslu sé algerlega ótækt að beita þröngum skýringum við framkvæmd staðalsins. Í málinu virðist að þar sem kæranda hafi tekist að ná að vinna allt að 40% vinnu í sveigjanlegri [vinnu] þá geti hún ekki uppfyllt skilyrði örorkumats. Þessu sé hafnað af þeirri einföldu ástæðu að þetta atriði komi ekki við hvernig rétturinn sé afmarkaður samkvæmt örorkumatsstaðli. Þegar gögn málsins séu skoðuð og eftir að hafa rætt við kæranda sé algerlega ljóst að hún uppfylli skilyrði staðalsins.
Í upphafi skoðunarskýrslu læknis sé að finna ótrúlegt efnisatriði í kafla um félagssögu kæranda, en þar segi að kærandi sé farin að spila bingó. Kærandi kannist ekki við þetta og skilji ekki hvernig hægt sé að setja slíka vitleysu inn í skýrsluna en einnig séu fleiri athugasemdir gerðar við skýrsluna og úrvinnslu hennar.
Ekki sé hægt að sjá eftir skoðun gagna málsins hve mörg stig kærandi hafi fengið í hvorum hluta fyrir sig og þá sé ekki að sjá fyrir hvaða þætti hún hafi fengið stigin. Í mati skoðunarlæknis á færni kæranda komi þó fram atriði sem hafi átt að leiða til þess að hún uppfyllti skilyrði örorkumats.
Í kaflanum um líkamlega færni sé margt athugavert við úrvinnslu stofnunarinnar og þar beri helst að nefna eftirfarandi atriði.
Í fyrsta lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að sitja á stól“, en þar komi fram í mati læknis að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Þarna sé um algeran hámarkstíma hjá kæranda á góðum degi. Venjulega nái hún þessu ekki og hafi hún til dæmis þurft að […] þegar viðtal hafi verið tekið hjá umboðsmanni hennar. Þar sem niðurstaða matsins hafi leitt til rangrar niðurstöðu þurfi að skoða þetta sérstaklega aftur.
Í öðru lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að rísa á fætur“, en þar komi fram að kærandi hafi engan vanda með að standa upp af stól. Í þessu samhengi verði að koma fram að kærandi þurfi oft að takast á við jafnvægistruflanir þegar hún stígi upp af stól og oftar en ekki þurfi hún að styðja sig við eitthvað þegar hún rísi á fætur. Hér sé mikilvægt að það komi fram að maki kæranda segi henni að stíga ekki upp af stól öðruvísi en að styðja sig við eitthvað. Þessi niðurstaða sé einfaldlega röng og þurfi að skoðast sérstaklega aftur.
Í þriðja lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að beygja eða krjúpa“, en þar segi í rökstuðningi „beygir sig og krýpur án vandræða“. Kærandi neiti ekki að þetta hafi mögulega átt sér stað en möguleikarnir sem staðallinn bjóði upp á fari fram á að spurt sé um hvort einstaklingur geti þetta alltaf. Hið rétta í málinu sé að mikill dagamunur sé á kæranda og ætti hún því að minnsta kosti að fá stig fyrir möguleikann „getur stundum ekki beygt sig.....“ þar sem kæranda sé þetta ómögulegt þegar hún sé að takast á við taugaverki. Einnig sé rétt að spyrja hvernig þetta sé unnið því raunveruleg staða kæranda sé þannig að maki hennar klæði hana í skó og sokka þegar þörf sé á því. Svo virðist sem þetta hafi ekki verið skoðað en þetta verði að skoðast sérstaklega.
Í fjórða lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að standa“, en þar segi að hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Þarna eigi það sama við og áður, það komi dagar þegar hún nái að standa í allt að 30 mínútur og tekinn hafi verið besti dagurinn sem mælikvarði á stöðu kæranda. Hið rétta sé að kærandi telji erfitt að meta þetta en hún forðist til dæmis algerlega að standa í biðröðum því hún viti ekki hvernig það verði að standa lengur en nokkrar mínútur. Hún geti ekki gert ráð fyrir því að skrokkurinn þoli nema örfáar mínútur þegar hún standi í fæturna. Þetta verði einfaldlega að skoðast aftur.
Í fimmta lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að ganga á jafnsléttu“, en þar komi einna skýrast í ljós hve rangt matið sé. Þar sé niðurstaðan sú að kærandi hafi engin vandamál við gang en á sama tíma segi orðrétt í rökstuðningnum: „kveðst ekki í eiga í erfiðleikum við að ganga. Eðlilegt göngulag við skoðun“. Hið rétta sé að kærandi ætti með réttu að falla undir liðinn „getur ekki gengið nema fáein skref án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi“. Kærandi finni fyrir stuði í fótum við hvert skref, hvort það teljist til verulegra óþæginda vísist hér til þess hver rétt lagaleg aðferðafræði ætti að vera í félagsmálaréttinum. Það sé markmiðið með lögunum að tryggja fólki framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur einstaklinga og þröng túlkun á slíkum ákvæðum sé því eðli máls samkvæmt lagalega ótæk. Í þessu samhengi verði að nefna að kærandi hafi lagt ákaflega mikið á sig til að bæta þetta og gengið ágætlega en það sé enn til staðar sársauki í nánast hverju skrefi. Aftur hafi ekki tekist að ná réttri mynd af raunverulegri stöðu kæranda í skoðuninni og þetta verði einfaldlega að skoða á ný.
Í sjötta lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að ganga í stiga“, en þar sé niðurstaðan „getur gengið upp og niður stiga án vandræða“ með eftirfarandi rökstuðningi „gengur yfirleitt, verra þó að fara niður“. Í rökstuðningi segi að kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga niður stiga en hún hafi ekki fengið stig þarna. Þetta sé einfaldlega rangt metið hjá lækninum og rökstuðningurinn feli í sér rökstuðning fyrir stigum. Þetta verði að skoða sérstaklega.
Í sjöunda lagi séu gerðar athugasemdir við liðinn „að nota hendurnar“, en þar segi að kærandi eigi í engum erfiðleikum með að nota hendurnar. Þarna hafi verið litið fram hjá því að kærandi missi oft mátt í þremur fingrum sem sé afleiðing af leiðni úr hálsi eftir slysið. Þetta hafi grundvallaráhrif á möguleika hennar til að nota hendurnar. Þarna sé ljóst að ef þetta hefði verið rétt metið hefði hún fengið einhvern fjölda stiga.
Áttunda dæmið um rangt eða ófullnægjandi mat sem endurspegli ekki raunverulega stöðu kæranda sé niðurstaða í liðnum „að lyfta eða bera“ þar sem segi að kærandi „getur samkvæmt sjúkrasögu lyft hlutum eins og þessum og borið án erfiðleika“. Þarna sé vísað til fyrri sjúkragagna sem hafi átt að leiða til annarrar niðurstöðu í fjölda annarra liða en þeirrar sem komist sé að í þessu tiltekna mati. Burt séð frá því þá hafi læknir ekki spurt almennilega að þessu því að kærandi fari til dæmis helst aldrei í matvörubúð því að hún geti ekki haldið á matvörunum. Maki hennar sjái algerlega um það en fari hún sjálf kaupi hún ekki vörurnar nema hún fái starfsmenn til að bera þær út í bíl og að hún hafi skipulagt hver taki við vörunum þegar heim sé komið. Sjúkraþjálfari kæranda hafi til dæmis lagt áherslu á að hún beri ekki hluti.
Í níunda lagi sé annað skýrt dæmi þar sem rökstuðningur læknis ætti að leiða til þess að kærandi ætti að fá stig úr líkamlegum hluta staðalsins en hafi ekki fengið. Þar sé rökstuðningur að „missir stöku sinnum hægðir og verður þá að fara á immodium, tengir þetta við streitu. Hefur ekki verið unnið upp, nýlega farið að vera vandamál. Skoðunarlæknir metur þetta svona og telur að einkenni geti verið aukaverkun af sertral.“ Læknirinn hafi sem sagt tekið fram að þarna sé um augljóst vandamál að ræða og orsökin fyrir því sé meira að segja greind. Þrátt fyrir þetta segi „góð stjórn á þvagi og hægðum“. Þessi nálgun verði að teljast ótrúleg. Rökstuðningurinn ætti að mæla með því að kærandi fái stig fyrir þetta, hve mörg sé ekki alveg hægt að afmarka en með mjög auðveldu móti sé hægt að færa rök fyrir því að hún missi hægðir að minnsta kosti mánaðarlega.
Í kaflanum um andlega færni séu jafnvel fleiri atriði sem gerðar séu athugasemdir við. Kærandi sé að takast á við afleiðingar alvarlegs slyss sem hafi haft bæði líkamlegar og andlegar afleiðingar fyrir hana eins og gögn málsins beri með sér. Ljóst sé að kærandi hafi verið greind með alvarlegan kvíða, þunglyndi og áfallastreituröskun. Gögnin ættu því að leiða til þess að kærandi uppfylli stig við mörgum af þeim spurningum sem hafi verið spurt um.
Í fyrsta lagi sé gerð athugasemd við spurninguna „leiðir hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða til óviðeigandi/truflandi hegðunar?“ Þar sé rökstuðningur fyrir því að neita því „á þannig tímabil“. Við þessa framkvæmd sé gerð alvarleg athugasemd þar sem rökstuðningurinn sé á þá leið að slíkur hugaræsingur leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Þarna ætti kærandi að fá stig. Hér sé aftur vísað til þess sem sagt hafi verið áður að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að þrengja ákvæðin eins og þau standi samkvæmt orðanna hljóðan. Það eigi sérstaklega við í þessu máli þar sem niðurstaða stofnunarinnar hafi gengið gegn markmiði laga um almannatryggingar sem sé að tryggja fólki framfærslu og sjá til þess að einstaklingar geti lifað sjálfstæðu lífi, sbr. 1. gr. þeirra laga.
Í öðru lagi eigi það sama við um spurninguna „valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum“. Þar sé rökstuðningur fyrir því að neita kæranda um stig að hún sé „mun skárri með það“. Spurningin varði hvort geðræn vandamál valdi erfiðleikum en ekki hvort staðan sé orðin skárri en áður. Orðalagið „skárri“ sé ekki hægt að túlka öðruvísi en að þetta sé vandamál og kærandi eigi þarna einnig að fá stig. Hér eigi það sama við og áður að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að þrengja ákvæði staðalsins þannig að hann gildi ekki um atriði sem falla undir orðanna hljóðan í ákvæðunum. Það eigi sérstaklega við þegar niðurstaðan gangi gegn markmiði laganna.
Í þriðja lagi sé ljóst að þegar spurt sé spurningarinnar „ergir umsækjandi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur?“ að rökstuðningur fyrir neitun sé sá að þetta sé „ekki vandamál“. Hið rétta sé að kærandi sé afar verkjuð og það valdi henni miklum pirringi í lífinu. Jafnframt hafi hún tekið sérstaklega fram hve pirrandi það sé að geta ekki tekið þátt í þeim áhugamálum sem hún hafi átt áður, X. Það angri hana oft. Það ætti líka að teljast afar eðlileg afleiðing af stöðu kæranda.
Í fjórða lagi megi setja spurningarmerki við það hvernig læknir hafi „tæklað“ spurninguna „kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur?“ Þar segi læknir að hún vilji helst vera innan um aðra. Þarna komi það sem eigi oft við í hennar máli, þ.e. dagamunurinn, stundum velji kærandi einveru og vilji fá að vera í friði. Þarna ætti kærandi mögulega einnig að fá stig.
Í fimmta lagi sé enn eitt dæmi um furðulega afgreiðslu stofnunarinnar þegar svar hennar við spurningunni „átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf?“ Röksemdafærsla fyrir neitun sé „líkamleg einkenni réðu því“. Þessu sé harðlega mótmælt, bæði líkamleg einkenni og andlegt álag hafi valdið því að kærandi hafi hætt að vinna. Hún orði það þannig að hún hafi ekki verið eins og hún eigi að sér að vera. Hún hafi sinnt starfi sínu 100% fyrir slysið en hafi verið sagt upp því að hún hafi hvorki getað sinnt því líkamlega né andlega. Augljóst ætti að telja, sérstaklega í ljósi þess að hún hafi reynt að vinna eftir slysið, að andlegt álag hafi valdið því að hún hafi lagt niður störf.
Í sjötta lagi sé dæmi um ranga niðurstöðu miðað við rökstuðning læknis við úrvinnslu á spurningunni „er umsækandi oft hræddur eða flemtraður án tilefnis“. Þar segi í rökstuðningi, fyrir neitun að kærandi sé það „sjaldan“, en það að þetta gerist og í ljósi sögu hennar ætti að þýða fyrir stjórnvald sem sé bundið af því að sinna öllum sínum málum samkvæmt góðum stjórnsýsluháttum að skoða þetta með ítarlegri hætti en þarna hafi verið gert. Hér skuli aftur tekið fram að kærandi hafi verið að takast á við afleiðingar slyss og hafi það komið út í þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun. Það sem spurt sé um hér sé dæmigert einkenni fyrir einstakling í hennar stöðu.
Í sjöunda lagi sé einnig hægt að setja spurningarmerki við úrvinnslu spurningarinnar „forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi“, en þar segi að kærandi „kannast ekki við það“. Það sé einfaldlega alrangt. Framtaksleysi sé eitt af einkennum kvíðans, þunglyndisins og áfallastreituröskunarinnar sem hún sé að takast á við, slíkt hafi ekki gerst fyrir slysið. Kærandi fari helst ekki í búðir. Þá daga sem hún komist í vinnuna geti hún ekkert annað gert og geti því aðeins tekið að sér eitt verkefni í einu á dag. Þarna eigi andleg þreyta og andlegt álag stóran þátt í því að hún forðist hversdagleg verkefni. Niðurstaða læknis sé þar með einfaldlega röng.
Í áttunda lagi séu gerð athugasemdir við að ekki hafi verið rökstudd niðurstaða við spurningunni „ræður umsækjandi við breytingar á daglegum venjum“. Það sé algerlega ótækt í ljósi sögu kæranda að enginn rökstuðningur hafi legið fyrir því að hún fái ekki stig þarna. Það hafi komið fram í upphaflegum gögnum málsins og í ljósi sögu hennar að ein af ástæðunum fyrir umsókn um örorkumat sé andlegt ástand kæranda og meðal annars áfallastreituröskun. Hið rétta sé að kærandi ráði ekki alltaf við breytingar á daglegum venjum, það sé eðlileg afleiðing af stöðu hennar. Kærandi nefni það sjálf að hún ráði ekki alltaf við slíkt, það fari þó eftir aðstæðum hverju sinni, þessu nái hún alls ekki þegar henni líði ekki vel.
Í níunda lagi sé dæmi um einfaldlega ranga nálgun í tengslum við spurninguna „finnst umsækjanda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis?“ en þar sé rökstuðningurinn „hefur ekki orðið fyrir því“. Það sé eins og gögn málsins og viðtalið hafi verið misskilið eða unnið rangt upp úr því þar sem ljóst sé að kærandi hafi oft orðið fyrir þessu. Það sé eðlileg afleiðing af slysinu og álaginu sem hafi fylgt því. Sem dæmi þá velji kærandi að gera einungis eitt í einu og ef meira leggst á hana gefist hún fljótlega upp og ekkert verði úr neinu.
Tíunda alvarlega athugasemdin sé hvernig skoðunarlæknir hafi rökstutt niðurstöðu við spurningunni „kvíðir umsækjandi því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna?“ Rökstuðningurinn sé „skárra að vinna“. Almennt megi svara þessum rökstuðningi með því að einstaklingur geti upplifað kvíða við eitthvað þó að hann telji það vera skásta möguleikann í stöðunni af þeim möguleikum sem séu uppi. Í málinu sé ljóst að kærandi hafi upplifað kvíða við þetta, staða hennar hafi versnað við að fara að vinna. Kvíðinn byggi þar með á reynslu hennar af vinnumarkaðsþátttöku, hún óttist og sé einfaldlega hrædd við að það geti gerst aftur.
Í ellefta lagi komi fram í mati skoðunarlæknis að mat hans sé það að kærandi fái ekki stig fyrir spurninguna „valda geðsveiflur umsækjanda [óþægindum] einhvern hluta dagsins?“ Þessu sé algerlega hafnað þar sem hún hafi sjálf nefnt að henni fallist oft hendur og þetta hafi oft gerst. Þarna ætti áðurnefnt vottorð sálfræðingsins að vera sönnunargagn í málinu og staða kæranda sé ekki betri nú til dags í þessu tilliti.
Í tólfta lagi sé rökstuðningur við spurningunni „er umsækjanda annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu?“ þessi: „gætir að þessum hlutum. Snyrtilega til fara í viðtali“. Hið rétta sé að kærandi gæti stundum að þessu en oft sé henni ekki „annt“ um útlitið. Aftur sé komist að ákveðinni niðurstöðu því að þannig hafi staðan verið þegar viðtalið hafi verið tekið og sú ályktun dregin að svo sé alltaf. Slík aðferðafræði sé ótæk þegar verið sé að sinna eins mikilvægu hlutverki og Tryggingastofnun sinni. Þetta verði einfaldlega að taka fyrir aftur.
Í þrettánda lagi sé gerð athugasemd við liðinn „hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf“ Rökstuðningur við neituninni sé „á að jafnaði ekki erfitt með svefn“. Skoðunarlæknir hafi orðið var við að um vandamál sé að ræða en kærandi hafi ekki fengið stig fyrir það. Þegar ljóst sé að einstaklingur eigi á einhvern hátt erfitt með svefn verði að kanna hvort seinni liður spurningarinnar eigi við, það er hvort svefnvandamálið hafi áhrif á dagleg störf. Það sé algerlega ljóst að saga kæranda og það á hvaða grundvelli sé sótt um örorkumat, hafi átt að leiða til þess að skoðunarlæknir, sem sé hluti af stjórnsýslunni og starfsmaður stofnunarinnar með ákveðið hlutverk, hafi átt að skoða nánar og vanda sig sérstaklega þegar hafi komið að þessum þætti. Ef staða kæranda hefði verið skoðuð, til samræmis við áðurgreind sjónarmið, hefði verið ljóst að kærandi sofi ekki nægilega vel. Það sé afleiðing kvíðans, þunglyndisins og áfallastreituröskunarinnar sem kærandi sé að takast á við. Kærandi taki svefntöflur sem virki misjafnlega vel með þeim lyfjum sem hún sé að taka. Þetta svefnleysi hafi svo sannarlega haft áhrif á hennar daglega líf. Þetta virðist ekki hafa verið nægilega skoðað.
Í fjórtánda lagi sé ljóst að einnig hafi verið gerð mistök við úrvinnslu spurningarinnar „situr umsækjandi oft aðgerðarlaus tímunum saman?“ Þar segi í rökstuðningi að kæranda þyki betra að hafa eitthvað fyrir stafni. Almennt megi segja að þó svo að einstaklingi „finnist“ einhver möguleiki skárri en annar þá geti sá einstaklingur samt setið aðgerðarlaus tímum saman. Rökstuðningurinn falli þar með um sjálfan sig því að hann standist einfaldlega ekki einfaldar kröfur um að tengjast efnislega þeirri spurningu sem spurt sé um. Ef mál kæranda sé sérstaklega skoðað þá geri hún oft ekki neitt dögum saman, henni finnst betra að hafa eitthvað fyrir stafni en þunglyndi, kvíði og áfallastreituröskun hamli henni frá því. Þetta sé skólabókardæmi um hvað andlegar og líkamlegar afleiðingar slyss geti haft á fólk. Þetta virðist ekki hafa verið nægilega skoðað.
Í fimmtánda lagi sé ekki unnið alveg rétt úr spurningunni „getur umsækjandi einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt“ Þar segi í rökstuðningi að kærandi eigi „ekki í erfiðleikum með það“. Hið rétta sé að stundum sé þetta ekkert mál en það gerist oft að hún hafi ekki einbeitingu í þetta. Hér ætti að skoða þetta sérstaklega. Kærandi ætti að fá stig fyrir þennan þátt.
Í sextánda lagi sé úrvinnsla spurningarinnar „kemur geðrænt ástand umsækjanda í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður“ Þar segi einfaldlega „sinnir þeim ótrauður. Líkamleg einkenni hamla því en geðræn ekki“. Það sem sé sérstakt við þennan rökstuðning sé að hann sé svokallaður „contradicto in adjecto“, mótsögn í sjálfum sér. Í fyrri hluta rökstuðningsins komi fram að kærandi sinni áhugamálum ótrauð en ástæða þess að hún geti ekki sinnt þeim sé sú að hún sé að takast á við líkamleg einkenni. Það verði að gera ríkari kröfur til rökstuðnings í málum sem varði það hvort einstaklingur fái framfærslugreiðslur frá ríkinu sem sé útfærsla á stjórnarskárbundnum rétti. Framangreint leiði til þess að matið verði tekið til sérstakrar skoðunar eða að úrskurðarnefndin kalli sjálf eftir nýju mati frá óháðum aðila. Hið rétta í málinu sé að kærandi sé að takast á við afleiðingar slyss sem hafi leitt til þunglyndis, kvíða og áfallastreituröskunar, einkennin séu framtaksleysi og orkuleysi. Líkamlegur sársauki leiði oft og tíðum til þess að einstaklingar hafi ekki andlegt þrek. Ef læknir sé að meina að ástæða þess að kærandi taki ekki þátt í áhugamálum eins og áður séu líkamleg einkenni, þá sé þeirri aðferðafræði alfarið hafnað. Í fyrsta lagi gangi slík „frumorsakakenning“ ekki upp þegar þetta sé skoðað, auðvitað haldist hlutirnir í hendur eins og best sjáist á hennar máli. Kærandi hafi ekki náð að sinna áhugamálum sínum þar sem hún sé að takast á við mikið áfall sem hafi valdið henni miska, atvinnumissi og fækkað möguleikum hennar í lífinu. Það sé algerlega ljóst að kærandi hafi ekki verið að sinna áhugamálum sínum vegna geðræns ástands síns.
Í sautjánda lagi sé gerð athugasemd við úrvinnslu spurningarinnar hvort einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Þar sé rökstuðningurinn „hefur ekki orðið fyrir slíku“. Þessu sé mótmælt vegna þess að þetta sé ein af ástæðunum fyrir því að maki taki að sér alla matseld á heimilinu. Þetta hefði átt að vera skoðað sérstaklega af lækni.
Eftir að hafa farið yfir gögnin og rætt við kæranda verði að teljast ótrúlegt hvernig matið hafi farið fram. Ljóst sé að kærandi uppfylli öll skilyrði laga um almannatryggingar og reglugerðar um örorkumat. Það sé einfaldlega ekki hægt að byggja á skýrslu læknis nema að því leyti að hún sé einfaldlega sönnun þess að kærandi uppfylli skilyrðin. Úrvinnslan sé oft og tíðum byggð á röngum grunni, búin séu til efnisatriði sem eigi sér enga stoð í raunveruleikanum og þegar svör hefðu átt að leiða til þess að kærandi fengi stig sé gengið gegn því.
Tveir möguleikar séu til staðar fyrir úrskurðarnefndina, annars vegar að úrskurða í málinu kæranda í hag eða hins vegar að gera sérstakt mat sem samkvæmt fyrirliggjandi gögnum geti ekki leitt til annars en að hún uppfylli skilyrði örorkumats.
Úrskurðarnefnd sé hvött til þess að flýta málinu eins og kostur sé. Kærandi nái ekki endum saman með þeim tekjum sem hún hafi og því sé ákaflega mikilvægt að málinu sé flýtt til þess að hún geti lifað „sjálfstæðu lífi“ sem sé markmið laga um almannatryggingar, sbr. 1. gr. þeirra.
III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.
Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.
Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.
Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.
Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.
Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.
Málavextir séu þeir að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að læknisfræðileg skilyrði væru ekki uppfyllt en samþykktur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 30. júní 2021.
Við örorkumat lífeyristrygginga þann 26. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 8. maí 2019, læknisvottorð D, dags. 8. maí 2019, starfsgetumat VIRK, dags. 5. apríl 2019, svör kæranda við spurningalista, móttekin 22. maí 2019, og skoðunarskýrsla, dags. 25. júní 2019.
Kærandi hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar til 30. apríl 2019. Í greinargerðinni rekur Tryggingastofnun það sem kemur fram í læknisfræðilegum gögnum málsins.
Í líkamlega hluta staðalsins í skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið sjö stig fyrir að geta ekki setið (án óþæginda) nema í 30 mínútur og sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi ekki fengið stig en athugasemd, sem gerð hafi verið við liðinn um hvort hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar hafi verið að hún eigi þannig tímabil, gefi tilefni til að ætla að hún hefði hugsanlega getað fengið tvö stig í þeim lið andlega hlutans. Ástæða þess að ekki hafi verið gefin stig í þessum lið hafi væntanlega verið sú að hvorki fyrirliggjandi gögn, þ.e. læknisvottorð og svör kæranda við spurningalista, né framkoma kæranda í skoðun hafi gefið tilefni til þess að svo ætti að vera.
Varðandi athugasemd við liðinn að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, þ.e. að hún sé mun skárri með það, þá gefi það tilefni til að ætla að ekki sé lengur um slík vandamál að ræða.
Samtals hafi kærandi því fengið 14 stig í líkamlega hluta staðalsins og engin stig í andlega hluta staðalsins. Á það sé bent að ef kærandi hefði fengið tvö stig í andlega hluta staðalsins fyrir hugaræsing vegna hversdagslegra atburða hefði það ekki breytt niðurstöðunni.
Í kæru séu gerðar ýmsar athugasemdir, bæði við lagalega heimild fyrir synjun á örorkulífeyri og einstaka liði örorkumatsstaðalsins.
Hvað varðar lagarök í kæru og tilvísun í ákvæði stjórnarskrár, alþjóðasamninga, lög um almannatryggingar, stjórnsýslulög, reglugerð um örorkumat, dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000, álit umboðsmanns Alþingis í málum nr. 9937/2018, nr. 4747/2000 (á væntanlega að vera nr. 4747/2006) og nr. 2769/1999 verði hvorki séð að í þessu máli sé um að ræða lagaleg né læknisfræðileg rök fyrir því að rengja niðurstöðu örorkumats á þessum grundvelli. Ekki sé tilefni til að telja að um sé að ræða brot á tilvitnuðum lögum, alþjóðasamningum eða reglugerð og hvorki tilvitnaður dómur né tilvitnuð álit umboðsmanns Alþingis fjalli um atriði sem séu sambærileg við kæruefnið í þessu máli.
Gerðar séu athugasemdir við líkamlega og andlega hluta staðalsins í skoðunarskýrslu. Varðandi athugasemdir við líkamlega hluta staðalsins séu gerðar athugasemdir við liðina að sitja á stól, að rísa á fætur, að beygja eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga í stiga, að nota hendur, að lyfta og bera og hægðir. Bent skuli á að niðurstaða örorkumatsins hvað þessi atriði varði hafi verið í fullu samræmi við fyrirliggjandi gögn í málinu, þ.e. læknisvottorð, svör kæranda við spurningalista og skoðunarskýrslu.
Í þessu sambandi sé til dæmis bent á það að hvorki í læknisvottorði né svörum kæranda við spurningalista sé að finna upplýsingar um læknisfræðilega færniskerðingu sem gefi tilefni til að ætla að kærandi eigi í erfiðleikum með hægðir. Í skoðunarskýrslu sé merkt við að hún hafi góða stjórn á hægðum en í athugasemdum segir: „Missir hægðir stökum sinnum og verður þá að fara á immodium, tengir þetta við streitu. Hefur ekki verið unnið upp, nýlega farið að vera vandamál.“ Skoðunarlæknir hafi metið þetta svona og telji þetta geta verið aukaverkun af Sertral. Ef eitthvað þá sé þetta merki um að skoðun hafi verið nákvæm og tekið á öllum þeim atriðum sem hugsanlega kæmu til álita við örorkumatið.
Í andlega hluta staðalsins séu gerðar sautján athugasemdir við tiltekna liði í skoðunarskýrslu. Þær fullyrðingar sem komi fram í kæru um að skoða þurfi betur þau atriði sem gerðar hafi verið athugasemdir við og að kærandi þjáist af þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun séu ekki í neinu samræmi við önnur fyrirliggjandi gögn í málinu, þ.e. læknisvottorð, svör kæranda við spurningalista og skoðunarskýrslu.
Á það sé bent að þó svo að í læknisvottorði sé post-traumatic stress disorder eða áfallastreituröskun tilgreind sem ein af sjúkdómsgreiningum kæranda sé ekki að finna í nánari upplýsingum um heilsuvanda hennar neinar upplýsingar um í hverju það felist. Þá hafi kærandi ekki upplýst um neina andlega færniskerðingu í svörum við spurningalista. Hvorki í læknisvottorði né í svörum kæranda við spurningalista hafi verið að finna upplýsingar um að kærandi þjáist af þunglyndi og kvíða.
Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.
Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.
Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.
Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 8. maí 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:
„[Post-traumatic stress disorder
Fracture of lumbar vertebra
Hálstognun]“
Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X og óvinnufær að hluta frá 30. apríl 2019 en læknirinn telur að færni hennar muni aukast með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:
„Lenti í slysi […] X, […]. Fékk compressionsbrot á L1, engin tilfærsla og ekki þörf á neinum aðgerðum. Einnig haft einkenni um hálstognun eftir slysið.
Slæm af bakverkjum eftir brot. […] Verið með merki um áfallastreituröskun einnig eftir þetta. Hún hefur verið í meðferð hjá E og verið í innlögn á X. Verið í sprautum í bak og háls. Fær taugaverki niður í fingur 1-3 hæ handar.
Hún hefur lokið starfsendurhæfingu hjá Virk. Hún sinnti starfsendurhæfingu mjög vel. Fór í vinnuprófun og niðurstaða var 40% starf. Hún er í vinnu hjá X. Hefur náð að sinna 40% en ekki meiru. Læknir hjá Virk [ráðlagði] henni frá því að auka meira amk á næstu misserum. Sækir um örorku á móti skertu starfi.“
Um læknisskoðun kæranda segir:
„Eymsli í baki, stífir og sárir bakvöðvar.“
Í athugasemdum í vottorðinu segir:
„Hún er núna vinnufær í 40% starfi, ekki meir. Sækir um [örorku] á móti starfi.“
Einnig liggur fyrir eldra læknisvottorð D, dags. 28. desember 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði.
Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags 25. apríl 2019. Í samantekt og áliti læknis segir meðal annars:
„Hefur lokið X sem henni fannst gagnlegur og X sem henni fannst ekki gagnast enda of erfiðar æfingar að hennar mati. Kvíði sem hún telur sjálf að hafi byrjað í kjölfarið á þessu slysi. Hefur verið hjá C sálfræðing þar sem unnið hefur verið með kvíðann á grunni hugrænnar atferlismeðferðar.
[Kærandi] fór í vinnuprófun […] og var komin í 40% starf og var boðin staða hjá þeim áfram en í ljósi aðstæðna á markaði er ekki víst hversu lengi hún verður með þessa stöðu. Hún hefur fengið mjög góða aðstöðu í vinnunni og meðal annars með […] og getur stjórnað sinni hreyfingu. […]
[Kærandi] er mikið að vinna í sinni heilsu og farin að getað sinnt æfingum sem hún lærði á X daglega en í upphafi gat hún ekki gert eins mikið og hún vildi. Hún labbar eða syndir flesta daga og finnur að hún getur sífellt meir. Hún fer enn í sprautur til E á 3-4 mánaða fresti sem henni finnst gera sér mjög gott. […]
[…]
[Kærandi] hefur lokið endurhæfingu á Reykjalundi í rúm X ár og náð góðum árangri. Hefur að undanförnu verið í vinnuprófun, komin í 40% starfshlutfall sem hún hefur hug á að auka rólega með tímanum og telst starfsendurhæfingu fullreynd.
Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“
Í starfsgetumatinu kemur einnig fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og að andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni hennar.
Fyrir liggur bréf C sálfræðings, dags. 24. maí 2017, en þar segir meðal annars:
„[Kærandi] svaraði matslita um andlega líðan sína í upphafi meðferðar (þ.e. 23. jan. 2017). Depression, Anxiety, stess Scales (DASS) […] Skor [kæranda] gefa vísbendingar um að hún hafi á þeim tíma glímt við mjög alvarleg streitueinkenni en einnig komu fram alvarleg kvíðaeinkenni og talsverð þunglyndiseinkenni.
[Kærandi] svaraði einnig Patient Health Questionnaire (PHQ-9) […] Skor hennar bendir talsverðra þunglyndiseinkenna miðað við erlendar rannsóknir. Generalized Anxiety Scale (GAD7) […] Skor [kæranda] bendir til mikilla kvíðaeinkenna miðað við erlendar rannsóknir. PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) […] Skor hennar benti til mjög alvarlegra einkenna áfallastreituröskunar miðað við erlenda rannsókn.
Þar sem meðferð er ekki lokið eru ekki til lokamælingar […]
Bent skal á að ofangreindir matslitar eru skimunarlistar og ekki ber að líta á niðurstöðurnar sem fullnaðar greiningu á geðröskun. […]
Í viðtölum hefur [kærandi] tjáð að líkamlegt ásigkomulag hennar setji skorður á líf hennar nú og á lýsingu [kæranda] að dæma er samsláttur milli líkamlegrar og andlegrar heilsu hennar. Líkamlegt ástand hennar hefur haft neikvæð áhrif á alla grunnþætti heilsu, sbr. svefn og hreyfingu. [Kærandi] lýsir því að hún vakni alla jafna nokkrum sinnum á nóttu og nái yfirleitt ekki góðum hvíldarsvefni. Einskonar vítahringur hefur orðið til því lélegur svefn hefur slæm áhrif á hvernig hún er upplögð að degi til.
[...]
Líðan [kæranda] hefur ennfremur haft þau áhrif að henni reynist erfitt að sinna verkefnum dagslegs lífs, sbr. á heimilinu. Andleg og líkamleg heilsa hennar hefur einnig takmarkað [umgengni] hennar við fólk og þá sérstaklega vinnufélaga. Óhætt er að draga á ályktun að heilsa [kæranda] hafi haft slæm áhrif á sjálfsmynd hennar, grafið undan sjálfstrausti og sjálfsöryggi og valdið því að væntingar hennar og vonir um framtíðina, þ.á.m. atvinnuþátttöku, eru í uppnámi.“
Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK vegna tímabilsins 27. apríl 2018 til 30. apríl 2019 sem lá til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Þar segir meðal annars varðandi andlega þætti kæranda í tengslum við framvindu endurhæfingar:
„Sálfræðiviðtölum er lokið og árangur af meðferð. Ekki talin þörf á frh að svo stöddu“
Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki í baki og hálsi með taugaleiðni niður í ganglimi og að hún sé með hausverk flesta daga vegna verkja í hálshrygg. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi en að hún sé búin að koma sér upp góðri daglegri rútínu þar sem hún meðal annars standi og sitji reglulega. Kærandi stilli reglulega klukku í símanum til þess að minna sig á að standa upp reglulega ef hún sitji við eitthvað verkefni til þess að reyna að minnka verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að svo sé ekki en í athugasemd segir að hún hafi lært á X að standa rétt upp af stól aftur þar sem líkamsbeitingin hafi verið orðin mjög vitlaus og að það hafi verið orðið eðlilegt að hlífa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að henni finnist mjög erfitt að standa lengi á sama stað og að hún forðist biðraðir eins og heitan eldinn. Einnig eigi hún erfitt með að standa og horfa til dæmis á X eins og henni hafi þótt gaman áður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að svo sé ekki nema þegar hún fái taugaleiðni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að svo sé ekki nema þegar hún fái taugaleiðni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að samkvæmt ráði sjúkraþjálfara og fleiri þá sé hún ekki að vinna með neitt nema líkamsþyngd í æfingum og daglegu lífi. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.
Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 25. júní 2019. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og að hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með andlega færniskerðingu.
Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:
„Kona í meðal holdum, gengur óhölt og lyftir höndum lipurlega yfir höfuð, rotarar höfði í ca 60 gráður til hliðanna, stirð þegar hún beygir höfuð fram á við. Þegar hún beygir sig fram ná hendur á miðja sköflunga, stirð í hliðarhreyfingum og aftur sveigju í baki. gengur á tábergi og hælum. Sæmilegt jafnvægi.“
Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:
„Raunhæf, yfirveguð, og við þokkalega geðheilsu í þessu viðtali, en saga um kvíða, og erfiðleika í tengslum við það verkjaástand sem hún er að takast á við.“
Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:
„Er að vakna um 8 að morgni, gerir æfingar, fer í göngutúr og gerir æfingar. Fer í vinu milli X og X. er þar til X eftir dögum. Þokkaleg göngugeta. Skúrar helst ekki, ryksugar helst ekki. Getur eldað, þvær þvotta. Ekur bíl, verslar lyftir poka sem eru léttir. Minni, er síðra en var, einbeiting er ekki of góð. Samskipti ganga vel. Fer að sofa um miðnætti, sofnar stundum seint, og svefn misjafn. Vaknar flestar nætur.“
Félagssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:
„Er í sambúð, X. Var í […] áður, og er farin núna í Bingó, og gaman af því að ferðast.“
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í 30 mínútur. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.
Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.
Kærandi gerir fjölmargar athugasemdir við skoðunarskýrslu sem lá til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar. Þá byggir kærandi á því að til hliðsjónar við beitingu reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þurfi að horfa til 76. gr. og 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Einnig er byggt á því að það þurfi að horfa til 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu.
Í 65. gr. stjórnarskárinnar segir að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþátta, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Úrskurðarnefndin telur að framangreind ákvæði stjórnarskrárinnar, auk alþjóðasamninga, komi ekki í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja ákvæði í lög eða reglugerð þar sem kveðið sé á um ákveðið fyrirkomulag til þess að meta rétt einstaklinga til örorkulífeyris samkvæmt almannatryggingakerfinu. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar kemur skýrt fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Þá er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn. Fyrir liggur að örorka kæranda var metin samkvæmt staðlinum sem kveðið er á um í reglugerð nr. 379/1999. Úrskurðarnefndin telur að ekkert bendi til annars en að mat á örorku hafi farið fram á jafnræðisgrundvelli, sbr. 65. gr. stjórnarskrárinnar og að teknu tilliti til 76. gr. stjórnarskrárinnar, auk þeirra alþjóðasamninga sem vísað er til.
Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.
Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í skoðunarskýrslu kemur fram í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi fari að sofa um miðnætti, sofni stundum seint, að svefn sé misjafn og að hún vakni flestar nætur. Þá segir í fyrrgreindu bréfi C sálfræðings að kærandi lýsi því að hún vakni alla jafna nokkrum sinnum á nóttu og nái yfirleitt ekki góðum hvíldarsvefni. Einskonar vítahringur hafi orðið til því að lélegur svefn hafi slæm áhrif á hvernig hún sé upplögð að degi til. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli vegna andlegrar færniskerðingar. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.
Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera frekari athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrsluna vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og fyrrgreind svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína.
Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júní 2019, um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir