Úrskurður nr. 137/2008

Miðvikudagur 3. september 2008

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi mótt. 22. maí 2008 hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga kærir A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðsluþátttöku vegna reikninga hjartalæknis. Heilbrigðisráðuneytið hafði með bréfi dags. 20. maí 2008 framsent erindi kæranda, sem barst ráðuneytinu þann 15. apríl sl., til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi leitaði til hjartalæknis þann 19. júní 2006, 27. nóvember 2006, og 19. mars 2007. Með bréfum dags. 17. janúar 2008 synjaði Tryggingastofnun ríkisins endurgreiðslu reikninga á þeim forsendum að kærandi hafi farið til sérfræðings í hjartalækningum án gildrar tilvísunar.

Í rökstuðningi með kæru segir meðal annars:

„Undirritaður telur ljóst, að í tilviki eins og hér um ræðir, sé sjúklingi ekki skylt að hafa hverju sinni tilvísun meðferðis til sérfræðilæknisins, eins og starfsmenn margnefndrar stofnunar hafa krafist, enda um að ræða áframhald og eftirlit, eins og tíðkast um heimsóknir til annarra lækna, s. s. í tilfelli undirritaðs til sérfræðings í taugsjúkdómum, enda skýrt kveðið á í reglum, að sérfræðilæknismeðferð hefjist með tilvísun. Framhaldsheimsóknir, eins og við eiga í tilviki undirritaðs geta því engan veginn kallað á eða réttlætt málsmeðferð eins og hér er kærð

Einnig er minnt á að í reglum um greiðsluhámark sjúkratryggðra eru ekki gerð frávik með vísan til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar eða samnings (samningsleysis) hennar við lækna.

Um kostnað undirrituðum til handa vegna málskots þessa, er vísað til venju sem um slíkt hlýtur að hafa skapast, og er samþykkt fyrirfram að slík venja eigi við um málskot þetta.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 22. maí 2008. Barst greinargerð dags. 2. júní 2008. Þar segir meðal annars:

„Tryggingastofnun ríkisins hefur borist kæra ofangreinds aðila ódags. en barst Úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. maí sl. Kærandi hafði þann 2. október 2007 fengið tilvísun frá heimilislækni sínum til hjartalæknis. Kærandi hafði leitað til hjartalæknis þann 19. júní 2006, 27. nóvember 2006 og 19. mars 2007 án gildrar tilvísunar. Óskaði kærandi síðan eftir endurgreiðslu kostnaðarins hjá Tryggingastofnun. Með bréfi dags. 17. janúar 2008 synjaði Tryggingastofnun um endurgreiðslu reikninganna vegna komu kæranda til hjartalæknis þar sem tilvísunin var ekki í gildi þá daga sem læknisverkin fóru fram. Bent var á að kærufrestur væri 3 mánuðir. Þessa synjun hefur kærandi nú kært til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 ber að vísa kæru frá ef hún berst að liðnum kærufresti nema annað hvort verði talið afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr eða veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Í 2. mgr. segir svo að kæru skuli þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.

Kærandi kærir ofangreindar ákvarðanir með ódagsettri kæru er berst til úrskurðarnefndar almannatrygginga 22. maí 2008. Hér eru því liðnir meira en þrír mánuðir frá því að ákvarðanirnar voru tilkynntar aðila. Kærufrestur er því liðinn. Samkvæmt því ber ekki að taka mál þetta til efnislegrar meðferðar.

Verði málið tekið til efnislegrar umfjöllunar vill Tryggingastofnun taka fram að samkvæmt b-lið 1. mgr. 41. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 taka sjúkratryggingar þátt í að greiða nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérgreinalæknum sem starfa samkvæmt samningi sem samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur gert.

Hjartalæknar sögðu sig af samningi við Tryggingastofnun sem fyrrgreind samninganefnd hafði gert og tóku uppsagnirnar gildi þann 1. apríl 2006. Til að Tryggingastofnun væri unnt að greiða reikninga frá sjúklingum sem þurftu á þjónustu hjartalækna að halda setti heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra reglugerð um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum, reglugerð nr. 241/2006 sem tók gildi l. apríl 2006. Í reglugerðinni er gengið út frá að heimilis- og heilsugæslulæknar sinni þeim sjúklingum sem þeir geta en vísi öðrum til hjartalækna. Þannig segir í 2. mgr. l. gr. reglugerðarinnar: „Í samræmi við markmið um fagleg samskipti milli heilsugæslulækna, heimilislækna og sérfræðinga í hjartalækningum sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra miðar reglugerð þessi við að samskipti sjúkratryggðs einstaklings og læknis hefjist hjá heilsugæslulækni eða heimilislækni.“ Í 6. gr. reglugerðarinnar kemur fram að gildistími tilvísunar skuli aldrei vera lengri en fjórir mánuðir og svo segir: Gildistími tilvísunar miðast við dagsetningu hennar.“

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir síðan:

„Skilyrði fyrir endurgreiðslu sjúkratrygginga almannatrygginga á hluta kostnaðar sjúkratryggðra einstaklinga vid þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræinga í hjartalæningum utan sjúkrahúsa sem starfa án samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra er að fyrir liggi tilvísun á sérfræðiþjónustuna frá heilsugæslulækni eða heimilislækni. Haft sjúkratryggður einstaklingur ekki slíka tilvísun taka sjúkratryggingar almannatrygginga ekki þátt í kostnaði við þjónustuna. “

Samkvæmt framangreindri reglugerð er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar vegna þjónustu hjartalækna að fyrir liggi gild tilvísun frá heilsugæslulækni eða heimilislækni til hjartalæknis. Það kemur fram í 6. gr. reglugerðarinnar að gildistími tilvísunar miðist við dagsetningu hennar og skuli aldrei vera

lengri en fjórir mánuðir. Kærandi leitaði til hjartalæknis sem starfar án samnings sem samninganefnd ráðherra hefur gert án þess að hafa tilvísun sem var í gildi þann dag sem læknisverkið fór fram. Með vísan til framangreinds var greiðsluþátttöku Tryggingarstofnun hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 4. júní 2008 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu reikninga vegna komu kæranda til sérfræðings í hjarta- og lyflækningum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins dags. 2. júní 2008 var því haldið fram að þriggja mánaða kærufrestur væri liðinn. Samkvæmt gögnum málsins barst kæra til heilbrigðisráðuneytisins þann 15. apríl 2008 og var hún framsend til úrskurðarnefndar almannatrygginga með bréfi dags. 20. maí 2008, sbr. 2. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, með hliðsjón af því er þriggja mánaða kærufrestur ekki liðinn.

Í rökstuðningi fyrir kæru kemur fram að kærandi taldi sér ekki skylt að hafa tilvísun meðferðis í hvert sinn til sérfræðilæknis, í hans tilviki hafi verið um að ræða áframhald þ.e. framhaldsheimsóknir og eftirlit, enda skýrt kveðið á um í reglum að sérfræðilæknismeðferð hefjist með tilvísun.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til þess að hjartalæknar hafi sagt sig af samningi við Tryggingastofnun sem samninganefnd hafi gert og hafi uppsagnirnar tekið gildi 1. apríl 2006. Til þess að Tryggingastofnun sé unnt að greiða reikninga frá sjúklingum sem þurftu á þjónustu hjartalækna að halda hafi heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra sett reglugerð um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum, reglugerð nr. 241/2006 sem tók gildi 1. apríl 2006. Í reglugerðinni sé gengið út frá því að heimilis- og heilsugæslulæknar sinni þeim sjúklingum sem þeir geti en vísi öðrum til hjartalækna. Í 6. gr. reglugerðarinnar komi fram að gildistími tilvísunar skuli aldrei vera lengri en fjórir mánuðir og svo segi: Gildistími tilvísunar miðast við dagsetningu hennar. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segir síðan: „Skilyrði fyrir endurgreiðslu sjúkratrygginga almannatrygginga á hluta kostnaðar sjúkratryggðra einstaklinga við þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum utan sjúkrahúsa sem starfa án samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra er að fyrir liggi tilvísun á sérfræðiþjónustuna frá heilsugæslulækni eða heimilislækni. Hafi sjúkratryggður einstaklingur ekki slíka tilvísun taka sjúkratryggingar almannatrygginga ekki þátt í kostnaði við þjónustuna.“ Kærandi hafi leitað til hjartalæknis sem hafi starfað án samnings sem samninganefnd ráðherra hafi gert, án þess að hafa tilvísun sem var í gildi þann dag, sem læknisverkið fór fram. Greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins hafi því verið hafnað.

sögðu upp samningum sem gerðir höfðu verið á grundvelli 39. gr. þágildandi laga um almannatryggingar nr. 117/1993 og tóku uppsagnirnar gildi þann 1. apríl 2006.

Samkvæmt b-lið 1. mgr. 41. gr., sbr. og 44. gr., laga um almannatryggingar nr. 100/2007 er það lögbundin forsenda fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við sérfræðilæknishjálp að í gildi sé samningur milli sérgreinalæknis sem leitað er til og Tryggingastofnunar. Á grundvelli 41. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 241/2006 um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.

1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo: „Í reglugerð þessari er kveðið á um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.“ Síðan segir í 2. mgr. 1. gr. „Í samræmi við markmið um fagleg samskipti milli heilsugæslulækna, heimilislækna og sérfræðinga í hjartalækningum sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra miðar reglugerð þessi við að samskipti sjúkratryggðs einstaklings og læknis hefjist hjá heilsugæslulækni eða heimilislækni.“

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir endurgreiðslu sjúkratrygginga almannatrygginga á hluta kostnaðar sjúkratryggðs einstaklinga við þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðinga í hjartalækningum utan sjúkrahúsa sem starfa án samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra að fyrir liggi tilvísun á sérfræðiþjónustu frá heilsugæslulækni eða heimilislækni.

Í reglugerðinni er miðað við að samskipti sjúkratryggðs einstaklings og sérfræðilæknis hefjist hjá heilsugæslulækni eða heimilislækni. Heilsugæslulæknir eða heimilislæknir sem gefur út tilvísun ákveður gildistíma tilvísunarinnar en þó skal gildistími aldrei vera lengri en fjórir mánuðir í senn, gildistími tilvísunar miðast við dagsetningu hennar sbr. 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 241/2006. Síðan segir í 2. mgr. 6. gr.: „Heilsugæslulæknir eða heimilislæknir sem gefur út tilvísun skal kynna sérstaklega fyrir sjúkratryggðum einstaklingi hvenær gildistíma tilvísunar lýkur.“

Kærandi lagði fram þrjá reikninga vegna komu til B, hjarta- og lyflæknasérfræðings, sem dagsettir voru 19. júní 2006, 27. nóvember 2006 og 19. mars 2007. Staðfest er að umræddur hjarta- og lyflæknasérfræðingur starfaði utan sjúkrahúsa og utan samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.

Fyrir liggur að kærandi hafði tilvísun frá heimilislækni sem gilti frá 2. október 2007 til 2. febrúar 2008. Tilvísunin var því ekki gild á þeim tíma sem kærandi leitaði til hjartalæknis. Skýrt er kveðið á um í 2. málsl. 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar að hafi sjúkratryggður einstaklingur ekki tilvísun frá heilsugæslulækni eða heimilislækni þegar hann leitar til sérfræðinga í hjartalækningum sem starfa utan sjúkrahúss, án samnings við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra þá taki sjúkratryggingar almannatrygginga ekki þátt í kostnaði við þjónustuna.

Kærandi heldur því fram að hann hafi verið í framhaldsmeðferð og þess vegna ekki þurft að hafa tilvísun. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að framangreindar reglur gildi hvort sem einstaklingur hefur áður þurft að leita til sérfræðings eða er að koma í fyrsta skiptið, þar sem ljóst er að tilvísun gildir tímabundið sbr. 6. gr. reglugerðarinnar. Hinn sjúkratryggði þarf því að óska eftir því að þar til bær aðili gefi út tilvísun í hvert sinn sem leitað er til sérfræðings sem starfar utan sjúkrahúss og er án samninga við heilbrigðisráðuneytið hafi viðkomandi ekki tilvísun sem er í gildi á þeim tíma.

Verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga að gera kröfu um að skilyrði reglugerðarinnar um að gild tilvísun liggi fyrir á þeim tíma sem leitað er til sérfræðings sé uppfyllt svo að kostnaður við þjónustu sérfræðilæknis sem ekki er með samning við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, nú heilbrigðisráðherra, verði endurgreiddur af Tryggingastofnun ríkisins. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðsluþátttöku vegna koma hans til sérfræðings í hjartalækningum er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðsluþátttöku vegna koma A, til sérfræðings í hjartalækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður