Mál nr. 9/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 9/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. janúar 2020, sem barst 3. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. október 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. september 2018, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til aðgerðar og læknismeðferðar á C 20. febrúar 2012.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 2. október 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2020. Með bréfi, dags. 14. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 10. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem hafi hlotist af aðgerð þann 20. febrúar 2012.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hinn 14. september 2018. Með bréfi, dags. 2. október 2019, sem hafi borist lögmanni kæranda 4. október sama ár, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað umsókn kæranda.

Kærandi lýsi málsatvikum þannig að hann hafi farið á D þann 13. janúar 2012 vegna sinus pil (hæruskúta). Þá hafi myndast graftarsafn í skútanum og kæranda verið vísað áfram til E, skurðlæknis á C, sem hafi tekið hann til aðgerðar þann 20. febrúar 2012 þar sem skútinn hafi verið fjarlægður. Kærandi hafi verið í eftirliti hjá E í framhaldinu þar sem skipt hafi verið um umbúðir en sárið hafi ekki gróið nógu vel. Kærandi hafi farið sex sinnum í aðgerð á tímabilinu 9. maí til 21. maí 2012 þar sem hafi verið hreinsað upp úr sárinu í svæfingu en þó hafi alltaf verið E.coli í sárinu og kærandi þurft að vera á sýklalyfjum. Í greinargerð E læknis til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. janúar 2019, kveðist hann hafa haft samband við F, barnalækni í G, eftir að hafa hitt kæranda í októbermánuði 2012, og beðið hann um annað álit. Þá hafi hann sagt að ekki hafi verið mikil breyting á meðferðinni og að hann hafi vonast eftir meiri samvinnu við barnaskurðlækni og lýtalækna í H.

Skiptingar hafi farið fram hjá E þegar kærandi hafi komið í læknisheimsóknir á Í, heimabæ kæranda, í febrúar, mars og apríl 2013 og þá hafi virst vera hægur bati. Kærandi hafi því verið aftur lagður inn á barnadeild og gerð segulómskoðun sem hafi sýnt fram á fistilgang efst í sárinu en ekki langt niður á djúpið. Hann hafi því í framhaldinu verið tekinn til aðgerðar. Um sumarið hafi verið lítið eftirlit og í fyrrnefndri greinargerð E hafi hann talið að aðgerðinni hafi ekki verið fylgt nógu vel eftir og því hafi verið þörf á að endurskoða meðferðina í október 2013. Í nóvember 2013 hafi verið betri gróningar í sárinu en í mars 2014 hafi orðið bakslag í bataferlinu og kærandi því verið tekinn til aðgerðar á nýjan leik. Um haustið 2014 hafi nýr sinus virst vera kominn fram og í eftirliti hjá E hafi verið lögð áhersla á að skoða og halda hárvexti í skefjum. Í október 2014 hafi faðir kæranda hringt og lýst því að honum fyndist kærandi alltaf vera hálfkvefaður, auk þess sem sárið greri ekki nógu vel.

Kærandi hafi hitt E aftur í mars 2015. Sárið hafi ekki verið alveg gróið og þurft reglulegar skiptingar. Í febrúar 2016 hafi verið skráð að sárið væri til friðs en í byrjun árs 2017 hafi enn verið merki um sinus pil. Kærandi hafi því farið í meðferð hjá læknum og hjúkrunarfræðingum á sáradeild Landspítalans og hitt I lýtalækni sem hafi framkvæmt aðgerð á kæranda haustið 2018. Í framhaldinu hafi I gefið þær upplýsingar til kæranda að sárið væri í um það bil ár að gróa en í október 2019 hafi sárið virst vera gróið.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni af meðferð og tjónið felist í sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meira en sanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir því að hætta væri á slíku tjóni.

Kærandi bendi á að bæði I lýtalæknir og sárahjúkrunarfræðingur á sáradeild Landspítalans hafi talið að líklega hefði verið skilinn eftir hársekkur í aðgerðinni þann 20. febrúar 2012. Það hafi haft verulegar afleiðingar í för með sér sem kærandi sé enn að glíma við. Þrátt fyrir beiðni E skurðlæknis til F barnalæknis hafi ekki verið farið í samvinnu við lýtalækna. Það hafi því ekki verið fyrr en í lok árs 2018, þegar kærandi hafi hitt I lýtalækni, sem raunverulegur bati hafi farið að koma í ljós.

Í greinargerð E segi hann tilfelli kæranda vera það erfiðasta sem hann hafi fengist við og ekki algengt að tjón verði jafn mikið og langdregið og kærandi hafi þurft að ganga í gegnum. Kærandi hafi verið ungur og hraustur fyrir aðgerðina en hafi þurft að glíma við ýmsar sýkingar sem hafi leitt til annarra fylgikvilla eftir aðgerðina, svo sem þráláts kvefs og verkja. Kærandi telji sig því ekki eiga að þurfa að þola slíkt tjón bótalaust samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi kæru telji kærandi sig uppfylla skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af aðgerðinni þann 20. febrúar 2012. Leiða megi að líkur að því að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð og eftirliti í kjölfarið hefði bataferlið orðið styttra.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hinn 14. september 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C þann 20. febrúar 2012. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laganna væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Orsakir hæruskúta (sinus pel) eru ekki alveg fullljós, en þó er víst að stíflaðir hársekkir og innvöxtur hára í undirliggjandi vefi eru mikilvægir orsakaþættir. Hormónaþættir eru einnig mikilvægir, enda myndast hærusekkir oftast nálægt kynþroskaaldri. Líkaminn myndar ofnæmisviðbrögð við hárvextinum og sýking fylgir í kjölfarið. Rannsóknir sýna að þótt aðgerð takist eftir vonum og skútinn fjarlægður, er mikil hætta á endurkomu sjúkdómsins vegna hárvaxtar inn í vefina.

SÍ telja atburðarrásina í sjúkdómsferli umsækjanda samræmast vel framangreindri umfjöllun. Í upphafi var um að ræða mjög stóran hæruskúta sem var sýktur. Í sjúkraskrárgögnum kemur ítrekað fram að hárvöxtur umsækjanda var mjög ríkulegur á viðkomandi svæði og hárin stinn og kröftug. Samkvæmt gögnum málsins virðist aðgerðarlækni hafa tekist að fjarlægja skútann með öllu í aðgerðinni 20.2.2012. Engu að síður tók sjúkdómurinn sig upp á nýjan leik hvað eftir annað. Að mati SÍ kemur ekkert fram í gögnum málsins sem bendir til að meðferð heilbrigðismanna hafi verið ófagleg eða óvenjuleg. Sérstaklega vekur athygli fagleg vinnubrögð hjúkrunarfræðinga við umhirðu sársins á árunum 2012 til 2015. SÍ telja því atvikið ekki falla undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Sjúkdómsferill umsækjanda hefur verið þungbær og langdreginn og ekki er víst af gögnum málsins hvort umsækjandi hafi náð fullum bata. Ekki verður þó séð að mati SÍ að tjón hafi hlotist af tiltekinni meðferð eða rannsókn í skilningi 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Með vísan til þess eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og að fylgikvillan megi rekja til grunnsjúkdóms en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé mikil hætta á endurkomu sjúkdómsins vegna hárvaxtar inn í vefina. Læknir á C sem hafi meðhöndlað kæranda hafi haft samband við barnalækni sem hafi ekki lagt til breytingar á meðferð. Sjúkdómsferill kæranda hafi vissulega verið þungbær og langdreginn en ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferðinni hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 2. október 2019. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til aðgerðar og meðferðar sem fór fram á C.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hans komi til vegna meðferðar sem hann hlaut á C vegna hæruskúta (sinus pil). Því telur hann að skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé fullnægt.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 4. janúar 2019, kemur meðal annars fram að þetta hafi verið erfiðasta tilfelli af sinus pil sem hann hafi fengist við. Hann verði þó að taka fram að með þeirri aðferð, sem hann hafi beitt í gegnum tíðina, hafi tilfelli gengið yfirleitt mjög vel með mikilli yfirlegu að sjálfsögðu. Þetta sé einstakt tilfelli og óvenjulega erfitt og voni hann að málið verði farsælt eftir að lýtalæknir á J hafi tekið við málinu. Hann telji þetta hljóti vera tilefni til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem hann hafi aldrei kynnst þvílíkum erfiðleikum við að græða sinus pilonidalis sár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að eftir aðgerðina þann 20. febrúar 2012 hafi læknir mátt álykta að vel hafi til tekist þar sem vefjasvar kæranda sýndi að sekkurinn hefði verið fjarlægður fullkomlega og því rétt að halda áfram þeirri meðferð með sýklalyfjum og umbúðaskiptum eins og gert var. Frá 9. maí til 21. maí 2012 hafi kærandi farið í sex aðgerðir þar sem hreinsað hafi verið upp úr sárinu í svæfingu og meðal annars notað VAC til að bæta ástandið. Náðist þar betri framgangur í málið. Síðan er því lýst að skiptingar hafi farið fram hjá lækninum þegar hann hafi komið í læknisheimsóknir á Í, heimabæ kæranda, í febrúar, mars og apríl 2013 og þá hafi virst vera hægur bati. Hafi kærandi því verið aftur lagður inn á barnadeild og gerð segulómskoðun sem hafi sýnt fram á fistilgang efst í sárinu en ekki langt niður. Kærandi hafi því í framhaldinu verið tekinn til aðgerðar. Um sumarið hafi verið lítið eftirlit og í fyrrnefndri greinargerð meðferðaraðila hafi hann talið að aðgerðinni hafi ekki verið fylgt nógu vel eftir því að enn hafi verið þörf á því að endurskoða meðferðina í október 2013. Í nóvember 2013, í eftirliti eftir aðgerðina, hafi verið betri gróningar í sárinu en í mars 2014 hafi orðið bakslag í bataferlinu og kærandi því verið tekinn til aðgerðar á nýjan leik.

Úrskurðarnefndin telur að frá haustinu 2014 hafi verið ljóst að erfiðleikar við meðferð kæranda hafi verið orðnir mjög miklir og að á þessum tímapunkti hefði átt að vísa honum áfram til lýtalæknis eða annars læknis með sérhæfðari reynslu í meðferð þessara meina. Þótt ekki sé hægt að finna að meðferð að öðru leyti verður að ætla að þarna hefði mátt grípa inn í og þannig stytta veikindaferil kæranda. Í þessum töfum á greiningu og réttri meðferð felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður sem bótaskyldur er samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. október 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu og vísa málinu til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson