Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 124/2018

Fimmtudaginn 19. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. mars 2018, ásamt greinargerð, dags. 19. apríl 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2018 á umsókn um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. mars 2017, vegna afleiðinga aðgerða á Landspítalanum. Í umsókn kæranda kemur fram að X hafi kærandi farið í aðgerð á mjöðm sem brotnað hafði í slysi. Síðar hafi komið í ljós brot á lærlegg og kærandi því farið í aðra aðgerð. X árum síðar hafi verkir í mjöðm versnað og hafi myndataka ekki leitt í ljós skýringar á því. Þá hafi síðar komið í ljós að mjaðmakúla var ónýt og kærandi því þurft að fara í aðgerð þann X þar sem settur var gerviliður í mjöðmina.

Kærandi telur að í aðgerð á lærlegg þann X hafi mjöðm hans orðið fyrir skemmdum sem læknum hafi yfirsést og afleiðingar þess verið þær að hann hafi þurft að gangast undir gerviliðsaðgerð og hafi verið meira og minna óvinnufær.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 26. janúar 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2018 ásamt greinargerð, dags. 19. apríl 2018. Með bréfi, dags. 20. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. maí 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 11. júní 2018. Með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 13. júní 2018, var greinargerð kæranda send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar og tilkynnt að gagnaöflun væri lokið. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að viðurkennd verði bótaskylda.

Kærandi kveðst hafa lent í slysi og komið illa niður á [...] mjöðm. Hann hafi verið fluttur á slysadeild Landspítala þar sem í ljós hafi komið brot á mjaðmagrind [...] megin. Þann X hafi kærandi farið í aðgerð þar sem brotum hafi verið raðað saman og meðal annars notast við plötu og skrúfur. Á myndum sem teknar hafi verið X hafi komið í ljós að kærandi var einnig með brot í lærleggshálsi, þ.e. ný brotlína sást sem ekki hafði greinst fyrir aðgerðina. Þann X gekkst kærandi undir aðra aðgerð þar sem brot í lærleggshálsi var fest með renniskrúfu og plötu. Lega á brotum þótti góð og var kærandi útskrifaður af sjúkrahúsinu X en hann var með verki og fellifót eða merki um truflun á starfsemi settaugar eftir aðgerð en slík einkenni voru ekki fyrir aðgerð.

Í kjölfar útskriftar hafi eftirfylgd í fyrstu verið hjá Landspítala en síðan aðallega hjá heilsugæslu. Þann X hafi kærandi gengist undir liðskiptaaðgerð á [...] mjöðm.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi lærleggsbrotið verið fylgikvilli aðgerðarinnar X, og tilkomið vegna beinhlutunar í aðgerðinni þar sem lega brotsins og brotið sjálft hafi verið útgengið frá beinhlutunarstað. Hins vegar hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi lærleggsbrot kæranda verið algengur fylgikvilli miðað við umfang aðgerðarinnar þann X og hafi ekki verið til þess fallið að valda kæranda varanlegu tjóni. Þá lengi það ekki batatímabil þar sem kærandi hafi á sama tíma verið að jafna sig eftir upphaflega slysið. Tjón þurfi að vera bæði sjaldgæft og alvarlegt í samanburði við það sjúkdómsástand sem verið var að bregðast við.

Í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að taka skuli mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem kærandi gekkst undir. Þar segi ekki að tjón þurfi að vera sjaldgæft. Kærandi telji ólíklegt að lærleggsbrot sé algengur fylgikvilli aðgerða hliðstæðra þeirri sem hann gekkst undir þann X og að hann hafi ekki mátt gera ráð fyrir slíku tjóni. Ætla verði að lærleggsbrotið/brot í lærleggshöfði hafi lengt batatímabil kæranda í kjölfar slyssins þar sem brot urðu meðal annars fleiri og kærandi þurfti að gangast undir tvær aðgerðir í stað einnar. Veiklaðir staðir hafi orðið fleiri. Kærandi telji að tjón sem leiðir til liðskiptaaðgerðar að öllu leyti eða hluta og það einungis nokkrum árum síðar vera varanlegt tjón. Fyrir þá aðgerð hafi kærandi verið það illa haldinn um lengri tíma að hann hafi verið ófær til gangs án þess að nota hækjur.

Kærandi telji að hann eigi ekki að þurfa að þola þennan fylgikvilla bótalaust. Fylgikvillinn sé ekki algengur og hann hafi lengt batatímabil kæranda í kjölfar slyssins. Þá hafi hann átt þátt í bakverkjum kæranda og óvinnufærni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem gætu fallið undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1.-4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. 

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi lent í slysi á [...] þann X þar sem hann [...] og lenti á [...] hlið. Eftir fallið hafi kærandi reynt að standa á fætur og mjaðmasvæði hans þá gengið til. Hafi hann verið fluttur með sjúkrabifreið á Landspítala vegna mikilla verkja og sársauka. Við komu á slysadeild hafi röntgenmyndir verið teknar af kæranda sem staðfestu slæmt brot í afturhluta augnakarls (acetabulum) í [...] mjöðm og sjá mátti að liðkúlan (caput) hafði ruðst aftur úr skálinni af afli og hún brotnað í sundur við það. Aðgerð hafi verið gerð á kæranda þann X þar sem brotunum hafi verið raðað saman eftir föngum og þau fest með plötum og skrúfum. Til að komast að brotunum hafi verið gerð beinhlutun (osteotomia) á lærhnútu (trochanter major) sem síðan hafi verið fest aftur í lok aðgerðarinnar með skrúfum og vír. Nýjar röntgenmyndir hafi verið teknar í eftirliti þann X og þá greinst brot í lærleggshálsi sem hafi verið fest með renniskrúfu og plötu í aðgerð X. Óljóst hafi verið hvort brotið var til staðar strax eftir slysið eða hvort um fylgikvilla af áðurnefndri beinhlutun hafi verið að ræða. Á röntgenmyndum sem teknar hafi verið á slysdegi hafi ekki verið að sjá með vissu merki um brot í lærleggshálsi en brotið virtist vissulega útgengið frá beinhlutunarstað. Gert hafi verið að brotinu og bæði brotin gróið vel. Þann X hafi kærandi orðið fyrir því óhappi að falla [...] og lenda á [...] mjöðm. Við komu á Landspítala hafi verið gerð myndgreining á kæranda þar sem í ljós hafi komið m.a. beindrep í höfði lærleggs kæranda. Hann hafi verið tekinn til aðgerðar sama dag þar sem gerviliður hafi verið settur í [...] mjöðm.

Kærandi telur að í aðgerð á lærlegg þann X hafi mjöðm hans orðið fyrir skemmdum sem læknum hafi yfirsést og afleiðingar þess hafi verið þær að hann hafi þurft að gangast undir gerviliðsaðgerð. Þá telur kærandi að óvinnufærni megi rekja til fyrri aðgerða, enda hafi hann verið óvinnufær meira og minna síðan.

Það hafi verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að lærleggsbrot kæranda hafi verið fylgikvilli aðgerðarinnar X og komið í kjölfar beinhlutunarinnar þar sem lega brotsins og brotið sjálft var útgengið frá beinhlutunarstað. Þá hafi það verið mat stofnunarinnar að meðferð kæranda í aðgerðunum X og X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og bæði brotin gróið vel. Þá hafi það jafnframt verið niðurstaða stofnunarinnar að beindrep kæranda, sem greindist í kjölfar slyssins X, yrði ekki rakið til aðgerðanna X og X heldur þess grunnáverka kæranda sem hann hlaut í slysinu X en slíkum áverka fylgi veruleg hætta á drepi í höfði lærleggs eins og umsækjandi reyndist svo vera með í X og olli því að umsækjandi gekkst undir liðskiptaaðgerðina.

Í kæru komi fram að kærandi telji ólíklegt að lærleggsbrot sé algengur fylgikvilli aðgerðar þeirrar sem hann gekkst undir X og að hann hafi ekki mátt gera ráð fyrir slíku tjóni. Ætla verði að lærleggsbrotið hafi lengt batatímabil kæranda í kjölfar slyssins þar sem meðal annars brot hans urðu fleiri og kærandi þurfti að gangast undir tvær aðgerðir í stað einnar. Þá hafi veiklaðir staðir orðið fleiri. Þá telji kærandi að tjón, sem leiði til liðskiptaaðgerðar að öllu leyti eða hluta einungis nokkrum árum síðar, sé varanlegt tjón. Í kæru komi fram að kærandi hafi verið það illa haldinn um lengri tíma að hann hafi verið ófær til gangs án þess að nota hækjur.

Kærandi telji að hann eigi ekki að þurfa að þola fylgikvillann bótalaust. Þá sé fylgikvillinn ekki algengur og vegna hans hafi  batatímabil hans verið lengra í kjölfar slyssins, auk þess að eiga þátt í bakverkjum og óvinnufærni.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands við kæru kemur fram að gildissvið 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu takmarkist við þá fylgikvilla sem eru meiri en svo að sjúklingur þoli bótalaust. Í greinargerð með frumvarpinu komi þó fram að ekki sé nægjanlegt að fylgikvillinn sem slíkur hafi alvarlegar afleiðingar heldur verði að taka mið af eðli veikinda sjúklings, hversu mikil þau séu sem og almennu heilbrigðisástandi hans. Sé augljós hætta fyrir hendi að sjúklingur hljóti mikla örorku sé sjúkdómur látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum fylgikvillum meðferðar. Kærandi hafi lent í [slysi] þar sem hann hlaut alvarlega áverka á mjaðmasvæði. Á röntgenmyndum sem teknar hafi verið við komu á Landspítala hafi mátt sjá að kærandi var með slæmt brot í afturhluta augnakarls í [...] mjöðm og sjá mátti að liðkúlan hafði ruðst aftur úr skálinni af afli með þeim afleiðingum að hún var mikið sprungin. Eðli málsins samkvæmt hafi það verið nauðsynlegt vegna heilsu kæranda að gera aðgerð til að reyna að laga brotin. 

Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat stofnunarinnar að brotið sem síðan greindist í lærleggshálsi hafi að öllum líkindum verið fylgikvilli aðgerðarinnar X. Það brot hafi verið lagfært í aðgerð þann X eða [X] dögum síðar. Vissulega hafi kærandi ekki mátt gera ráð fyrir slíkum fylgikvilla en hafa verði í huga að aðgerðin sem gerð var og var að öllum líkindum orsök fylgikvillans var til að koma í veg fyrir mikla örorku kæranda. Þá hafi aðgerðin vegna brotsins í lærleggshálsi einnig verið nauðsynleg með það að markmiði að koma í veg fyrir frekara tjón hjá kæranda. Verði því að líta til eðlis áverkans sem var verið að bregðast við og afleiðinga fylgikvillans, hefði ekki verið að gert.

Fram hafi komið að beindrep kæranda sem leiddi til liðskiptaaðgerðar hans væri ekki óalgengur fylgikvilli aðgerða þeirra sem hann gekkst undir. Í gögnum málsins hafi komið fram að báðar aðgerðir sem kærandi gekkst undir gætu hafi valdið beindrepi hjá sjúklingi þótt óljóst væri hvort og þá hvor þeirra væri ráðandi þáttur. Samkvæmt frumvarpi því er hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu komi fram að fylgikvilli, sem rakinn er til grunnáverka, sé ekki bótaskyldur. Þá komi fram að ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verði sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki séu meiri líkur en minni á að drep megi rekja til aðgerðanna enda sé veruleg hætta á beindrepi eftir áverka sem þessa. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að beindrep kæranda væri afleiðing af þeim grunnáverka sem hann hlaut í slysinu X og því hafi ekki verið um að ræða bótaskylt tjón sem falli undir 4. tölul., 2. gr. laganna.

Með vísan til ofangreinds og gagna málsins beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintra mistaka og fylgikvilla aðgerða sem fóru fram á Landspítalanum árið X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi á [...] og var í kjölfarið fluttur á Landspítala þar sem í ljós kom meðal annars brot í afturhluta augnakarls (acetabulum) í [...] mjöðm og að liðkúla hafði við áverkann ruðst aftur úr skálinni af afli og brotið hana í sundur. Fram kemur að aðgerð hafi verið framkvæmd X þar sem brotum hafi verið raðað saman eftir föngum og þau fest með plötu og skrúfum. Í aðgerðinni þurfti að framkvæma beinhlutun (osteotomiu) á lærhnútu (trochanter major). Þann X kom einnig í ljós brot í lærleggshálsi sem var fest með renniskrúfu og plötu í aðgerð X. Þann X lenti kærandi í [...] og leitaði á Landspítala þar sem komu í ljós meiðsli á hálsi og baki. Kærandi var í kjölfar slyssins óvinnufær sökum bakverkja. Þann X féll kærandi [...] og lenti á [...] mjöðm. Hann var fluttur á Landspítala og við myndgreiningu kom í ljós beindrep í höfði lærleggs.

Í greinargerð meðferðaraðila segir:

„Sjúkl. kom fyrst inn á borð undirritaðs þar sem hann var lagður inn akút í X. Hann kom inn eftir að hafa fallið [...] og var með mikla verki í [...] mjöðm. Myndgreining sýndi að sjúkl. var subluxeraða mjöðm. Caput var að hluta til horfið og hér var komin veruleg osteonecrosa. Þetta er vel þekkt complication við collum fracturur og einnig þekkt complication við luxationor í mjöðminni.

Báðir þessir þættir kunna að hafa haft áhrif á luxationáverka eins og sjúkl. hafði hlotið upphaflega. Báðir þessir áverkar geta valdið osteonecrose eða beindrepi“

Í greinargerð meðferðaraðila segir einnig:

„Það er álit undirritaðs að við fyrstu aðgerð hafi osteotomian sem átti að fara í gegnum trochantersvæðið farið heldur langt inn á calcarsvæðið. Við þetta hafi orðið veiklun í beininu og hann hafi því fengið brot sem sást á myndum þann X.

Eftirfylgd og meðferð sjúkl. hefur að örðu leyti verið eðlileg.

Hætta á avasculer necrosu eða beindrepi er veruleg, bæði við laxationáverka á mjöðm og eins við collum fracturur. Báður þessi þættir saman hafa síðan valdið beindrepi sjúkl. Óháð því hefði þessi maður fyrr eða síðar þurft á protesu að halda þar sem liðflöturinn aftanvert var krosssprunginn.“

Í ljósi málsatvika kemur fyrst til skoðunar hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt þeim hlaut kærandi liðhlaup á mjaðmarlið og brot á augnakarli við [slys] X. Gert var við brotið með skurðaðgerð X dögum síðar þar sem meðal annars þurfti að taka lærleggshnútu í sundur. Í kjölfarið uppgötvaðist að kærandi hafði einnig hlotið brot í lærleggshálsi út frá aðgerðarsvæðinu í lærhnútunni. Bæklunarlæknar töldu brotið sennilega hafa komið til vegna aðgerðarinnar en einnig hefði það getað hlotist af uppprunalega áverkanum, liðhlaupi í mjöðm. Allt að einu varð að gera við brotið og fór sú aðgerð fram X.

Í X greindist síðan hjá kæranda drep í lærleggshaus og vegna þess varð hann þá að fá gervilið í mjöðm. Fram kemur í greinargerð meðferðaraðila eftir þá aðgerð að hann telur brotið í lærleggshálsinum hafa verið fylgikvilla aðgerðarinnar X fremur en að það hafi hlotist af upphaflega áverkanum. Það má styðja með því að þetta brot sást ekki á fyrstu myndrannsóknum eftir slysið. Drepið í lærleggshausnum telur hann geta hafa verið afleiðingu liðhlaupsins í mjöðminni eða brotsins í lærleggshálsinum en virðist helst hallast að því að hvort tveggja hafi átt sinn þátt. Mikilvægast er í þessu samhengi að drep getur komið í lærleggshaus við þessar aðstæður þótt meðferð sé allri hagað með réttum hætti eins og öll gögn benda til að hafi verið í tilfelli kæranda. Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Þá tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en kærandi byggir einnig kröfu um bætur á þeim tölulið.

Samkvæmt síðastnefnda lagaákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur í þessu sambandi til þess sem fyrr er rakið að kærandi hlaut liðhlaup í mjaðmarlið ásamt broti í augnkarli, alvarlegan áverka sem þekktur er að hárri tíðni fylgikvilla og varanlegra afleiðinga. Með skurðaðgerð var þess freistað að gera við áverkann en úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að meiri líkur en minni séu á að brot það sem síðan greindist í lærleggshálsi kæranda hafi verið fylgikvilli aðgerðarinnar fremur en upprunalega áverkans. Úrskurðarnefnd telur enn fremur að hvort tveggja hafi átt þátt í drepi sem kærandi varð fyrir í lærleggshaus, enda er það algengur fylgikvilli, hvort sem um er að ræða liðhlaup í mjöðm eða brot í lærleggshálsi. Að áliti úrskurðarnefndar var hættan á fylgikvillum vegna meðferðarinnar þó ávallt minni en hættan á varanlegum afleiðingum af völdum áverkans. Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd því að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson