Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 271/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. maí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. desember 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram hjá C. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 24. febrúar 2022, á þeim grundvelli að kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá einkareknum meðferðaraðilum skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi meðferðarstaða en ekki til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. júní 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að tjón kæranda verði metið að fullu greiðsluskylt samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Til vara er þess krafist að úrskurðarnefndin felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og feli Sjúkratryggingum Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi greinst með illkynja ífarandi krabbamein í hægra brjósti þann X. Í ljósi þess að kærandi hafi mætt samviskusamlega í reglubundnar skimanir á vegum C frá því að henni hafi staðið það fyrst til boða hafi verið kallað eftir gögnum úr fyrri myndrannsóknum til að ganga úr skugga um að ekki hefði verið mögulegt að greina krabbameinið fyrr. Hún hafi farið í allar myndrannsóknirnar á D á vegum C, en eftirfarandi séu dagsetningar þeirra skimana:

X

X

X

X

X

X

Niðurstaða myndrannsóknanna samkvæmt tölvukerfi C hafi í öll skiptin verið: „Ekkert óeðlilegt fannst við hópleit.“ Kæranda hafi þó aldrei borist þær niðurstöður þar sem C láti einungis vita ef einhver frávik greinist. Kærandi hafi aldrei fengið símtal, bréf eða á annan hátt upplýsingar um að frávik hefðu greinst við skimun og hafi því talið að skimanirnar hefðu gengið vel.

Í öllum þeim fyrri myndrannsóknum, sem kærandi hafi aflað gagna úr, megi sjá sýnilegan hnút utarlega í hægra brjóstinu sem virðist vera sá sami þar sem nýgreint krabbamein í hægra brjóstinu sé nú staðsett.

Kærandi eigi fyrri sögu um hnúta í brjósti. Hnútur í vinstra brjósti, sem hafi reynst vera fibroadenoma, hafi verið fjarlægður árið X. Einnig hafi kærandi farið í myndatöku á árinu X þar sem hnútur hafi sést hliðlægt í hægra brjósti og hafi hún verið send í ómskoðun á þeim tíma þar sem talið hafi verið að um cystu væri að ræða í brjóstinu samkvæmt svari röntgenlæknis sem hafi framkvæmt þá ómskoðun.

Í ljósi þessarar sögu megi öruggt telja að hefði kærandi verið upplýst um tilurð hnúts í brjósti við þær myndrannsóknir sem hún hafi gengist undir, hefði hún látið taka sýni eða fjarlægja hnútinn þá þegar.

Þar sem kæranda hafi aldrei verið greint frá neinum athugaverðum niðurstöðum myndrannsókna, þrátt fyrir að gögnin sýni að það hafi vissulega verið tilefni til slíks, telji kærandi ljóst að um mistök hafi verið að ræða af hálfu C.

Þær afleiðingar sem kærandi búi við núna séu talsvert meiri áhætta þar sem krabbameinið sé gengið mun lengra en það hefði þurft. Hún hafi þurft að fara í stóra skurðaðgerð, svæfingu, geisla- og mögulega lyfjameðferð. Framangreint hefði verið hægt að koma í veg fyrir með því að grípa fyrr inn í eða um leið og hnútur hefði getað greinst við skimun og valda henni þannig minna tjóni, andlegu og líkamlegu. Við framangreint bætist að kærandi sé fjórtán árum eldri í dag en hún hafi verið árið X þegar fyrstu myndirnar hafi verið teknar en ljóst sé að aðgerðum og svæfingu fylgi meiri hætta því eldri sem sjúklingur sé.

Það sé mat kæranda að annaðhvort hafi C sýnt af sér gífurlega vanrækslu um að upplýsa hana um niðurstöðu myndrannsókna hópleitar eða að um sé að ræða alvarleg ítrekuð mistök við úrlestur röntgenmyndanna.

Í ljósi framangreinds telji kærandi að þeirri meðferð, sem henni hafi verið veitt við þær myndrannsóknir sem hún hafi gengist undir á árunum X til ársins X, hafi hvorki verið hagað eins vel og unnt hefði verið né í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hún telji að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hún hafi orðið fyrir og muni verða fyrir vegna afleiðinga hinnar ófullnægjandi heilbrigðisþjónustu sem henni hafi verið veitt af hálfu C.

Um tjón kæranda af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar þurfi ekki að hafa mörg orð. Fyrir utan hið augljósa tjón að kærandi hafi greinst með krabbamein mörgum árum eftir að hægt hefði verið að greina hana og þeim meðferðum sem því fylgi búi kærandi við mikil andleg einkenni af völdum þessa áfalls.

Með vísan til þessa telji kærandi það koma sterklega til greina að fella tjón hennar undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hins vegar hafnað bótaskyldu á grundvelli þess að C væri með sjúklingatryggingu hjá vátryggingafélagi og beina ætti kröfunni til þess félags sem vátryggi C, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 24. febrúar 2022. Þetta hafi kærandi talið skjóta skökku við þar sem Sjúkratryggingar hafi að minnsta kosti í einu öðru máli viðurkennt bótaábyrgð vegna mistaka við skimun krabbameins.

Allt að einu hafi lögmaður kæranda haft samband við C sem hafi upplýst að það hefði sjúklingatryggingu hjá E. Í kjölfarið hafi atvikið verið tilkynnt í þá tryggingu og hafi félagið staðfest að C hefði virka sjúklingatryggingu hjá félaginu. Hins vegar hafi félagið einnig upplýst að það gæti verið að skimun krabbameins heyrði ekki undir trygginguna þar sem á tímabili hefðu slíkar skimanir átt undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands. Um þetta þyrfti að afla gagna og kæmi niðurstaða í það mál síðar.

Kærandi sé því í þeirri stöðu að óljóst sé hvort sjúklingatrygging hjá vátryggingafélagi eða Sjúkratryggingum Íslands eigi við og hafi hvorki gögn né upplýsingar um það hvernig skimunum hafi verið háttað hjá C undanfarin 15 ár svo að hún geti metið hvort hún eigi að beina kröfum sínum að Sjúkratryggingum Íslands eða D. Hún sjái því engan annan kost í stöðunni en að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2022 til þess að rjúfa kærufrest á meðan reynt verði að afla nánari gagna og upplýsinga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. desember 2021. Með ákvörðun, dags. 24. febrúar 2022, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá einkareknum meðferðaraðilum skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi meðferðarstaða en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru komi fram að það sé mat kæranda að annaðhvort hafi C sýnt af sér gífurlega vanrækslu um að upplýsa hana um niðurstöðu myndrannsókna hópleitar eða að um sé að ræða alvarleg ítrekuð mistök við úrlestur röntgenmyndanna. Þá telji kærandi að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hún hafi orðið fyrir og muni verða fyrir vegna afleiðinga hinnar ófullnægjandi heilbrigðisþjónustu sem henni hafi verið veitt af hálfu C.

Sjúkratryggingum Íslands þyki rétt að benda á að fyrir 1. janúar 2017 hafi C séð um skipulagða leit að krabbameinum í leghálsi og brjóstum í þeim tilgangi að draga úr sjúkdómum og fækka dauðsföllum af þeirra völdum (hópleit). Þá hafi C einnig séð um sérskoðanir í kjölfar afbrigðilegra skoðana eða samkvæmt tilvísun frá sérfræðilæknum (sérskoðanir). Þær breytingar hafi tekið gildi þann 1. janúar 2017 að Landspítalinn hafi að fullu tekið við ábyrgð á sérskoðunum á brjóstum. Hópleit krabbameins hafi þó áfram verið á vegum C.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins megi ráða að þær brjóstaskimanir, sem kærandi hafi undirgengist á tímabilinu X til X, hafi verið hópleitir og því á vegum C.

Að lokum sé tekið fram í kæru að kærandi telji framangreinda synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2022, skjóta skökku við þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi að minnsta kosti í einu öðru máli viðurkennt bótaábyrgð vegna mistaka við skimun krabbameins.

Sjúkratryggingar Íslands kannist ekki við að hafa viðurkennt bótaábyrgð vegna mistaka við skimun krabbameins sem fram hafi farið á vegum C.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar hjá C á árunum X til X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taki, en þar segir í 1. mgr.:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt 9. gr. laganna eru bótaskyldir aðilar samkvæmt lögunum allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, en það eru:

„a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,

d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu landlæknis til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi á grundvelli laga um sjúkratryggingar

e. sjúkratryggingastofnunin vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og

f. þeir sem annast sjúkraflutninga.“

Kröfu um bætur samkvæmt lögunum skal beint til Sjúkratrygginga Íslands verði tjón hjá heilsugæslustöð, sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. og 13. gr. laganna. Þegar tjón verður hjá öðrum en framangreindum aðilum skal beina kröfu um bætur til vátryggingafélags hins bótaskylda samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna.

Fyrir liggur að kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar hjá C sem eru frjáls félagasamtök, sem ríkið á hvorki í heild né að hluta. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns hjá C ber því að beina til viðkomandi vátryggingafélags en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson