Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 318/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. júní 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sem var synjað með örorkumati, dags. 28. apríl 2021, en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2021 til 30. apríl 2023. Kærandi sótti á ný um örorku með rafrænni umsókn 8. júní 2021. Með örorkumati, dags. 22. júní 2021, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. júní 2021. Með bréfi, dags. 29. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé mjög veik af endómetríósu sem lýsi sér í grófum dráttum þannig að hún sé rúmliggjandi í tvær vikur í mánuði af lamandi sársauka og verkjum, stundum oftar. Verkirnir séu meðal annars í legi, eggjastokkum, baki, fótum og niður með síðu. Þetta valdi innvortisblæðingum og bólgum í hverjum mánuði. Þessu fylgi einnig síþreyta, hún vakni aldrei úthvíld og sé alltaf þreytt. Endurhæfing eigi ekki við þegar um endómetríósu sé að ræða þar sem að engin lækning sé til og þá hafi kærandi farið versnandi með aldrinum. Kærandi hafi ekki getað stundað vinnu síðan X og þar á undan hafi hún verið mikið fjarverandi frá vinnu vegna sjúkdómsins.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda sem 50% öryrkja og fái hún því greitt 36.845 kr. fyrir skatt, þrátt fyrir að starfsgeta hennar sé engin. Kærandi hafi óskað eftir endurmati og hafi sent inn aðra umsókn þar sem hún hafi óskað eftir áliti annars matslæknis þar sem sá sem hún hafi hitt hafði ekki heyrt um sjúkdóm hennar fyrr. Tryggingastofnun hafi ekki orðið við þeirri ósk þó svo að læknir hennar hafi óskað eftir því og hafi sent inn nýtt vottorð.

Kærandi geti hvorki sinnt áhugamálum sínum né stundað vinnu lengur vegna sjúkdómsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 8. júní 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. júní 2021, með vísan til þess að ný framlögð gögn hafi ekki gefið ekki tilefni til endurmats á fyrra örorkumati. Hafi því ekki verið tilefni til að breyta niðurstöðu fyrra örorkumats, dags. 28. apríl 2021, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt og örorka kæranda hafi verið metin 50% tímabundið frá 1. mars 2021 til 30. apríl 2023. 

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á ákvörðun sinni um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 8. júní 2021, svör við spurningalista, dags. 14. júní 2021, og læknisvottorð, dags. 11. júní 2021. Þá hafi einnig verið til staðar eldri gögn vegna fyrri örorkumata. Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. júní 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til endurmats á fyrra örorkumati. Tryggingastofnun hafi ekki talið tilefni til þess að fá annað álit skoðunarlæknis. Fyrra mat hafi því verið látið standa óbreytt. Í fyrra örorkumati, dags. 28. apríl 2021, hafi skilyrði staðals um örorkulífeyri ekki verið talin uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Hafi því læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks verið uppfyllt og örorka kæranda metin 50%. Samkvæmt því mati hafi kærandi átt rétt á örorkustyrk frá 1. mars 2021 til 30. apríl 2023. Synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda, dags. 22. júní 2021, hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 26. júní 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Í læknisvottorði, dags. 11. júní 2021, komi fram að kærandi sé ung kona sem glími við mikla kviðverki og fleiri einkenni tengd endómetríósu (e. endometriosis) (N80). Auk þess sé kærandi greind með mígreni (e. migraine) (G43), kvíða og þunglyndi (e. mixed anxiety and depressive disorder) (F41.2). Í vottorðinu segi að kærandi finni fyrir miklum verkjum á blæðingum sem geti leitt til yfirliða og uppkasta. Þess utan sé kærandi alltaf með verki um neðanverðan kvið og fái slæma krampaverki. Hafi það leitt til þess að kærandi eigi erfitt með að tæma þvagblöðruna og að hún glími við bráðaþvaglát. Sjúkraþjálfun, lyfja- og hormónameðferðir hafi ekki náð að ráða bót á vanda kæranda. Vegna þessa hafi kærandi verið óvinnufær síðan 15. maí X samkvæmt læknisvottorði.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 28. apríl 2021, að teknu tilliti til skoðunarskýrslu, dags. 31. mars 2021. Í skýrslunni sé vísað til þess að kærandi hafi fengið þá meðferð sem í boði væri en einkenni endómetríósu væru enn nokkuð viðvarandi. Að mati skoðunarlæknis hafði þó ekki mikil endurhæfing verið reynd, auk þess sem færniskerðing væri lítil. Hann hafi þó bent á að einkenni sjúkdóms kæranda hafi ekki mikla skírskotun í þá þætti sem staðallinn mæli og meti.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 31. mars 2021, hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og þrjú í þeim andlega sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis um líkamlega heilsu og geðheilsu kæranda þar sem segi meðal annars að kærandi sé líkamlega hraust, þrátt fyrir mikla verki en þjáist af kvíða og depurð vegna hamlandi verkja.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en að færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn frá 1. mars 2021 til 30. apríl 2023.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 31. mars 2021, til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna um færniskerðingu kæranda nema þá hvað varði lýsingu á lausheldni þvagláts. Að eigin sögn, í viðtali við tryggingalækni og svörum við spurningalista, valdi þvaglát kæranda ekki vanda, þrátt fyrir fullyrðingar um annað í læknisvottorði. Þess utan komi fram í læknisvottorði, dags. 11. júní 2021, spurningalista, dags. 14. júní 2021, og í skoðunarskýrslu, dags. 31. mars 2021, sömu upplýsingar um sjúkdómsgreiningu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat, dags. 28. apríl 2020, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni.

Tryggingastofnun telji einnig að nýtilkomin gögn vegna umsóknar, dags. 8. júní 2021, gefi ekki tilefni til breytingar á fyrra örorkumati, enda sé læknisvottorð, dags. 11. júní 2021, efnislega samhljóða fyrra læknisvottorði, dags 26. febrúar 2021, sem hafi verið lagt til grundvallar við fyrri ákvörðun, dags. 28. apríl 2021. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Vegna þessara einkenna sé færni kæranda til almennra starfa skert að hluta, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 243/2018 frá 10. október 2018. Standi því fyrra örorkumat, dags. 28. apríl 2021, óbreytt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslna lækna og örorkumata séu í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um verulegt ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um annað og verra heilsufar kæranda hafi komið fram. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun telji ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggi hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að þar sem kærandi hafi fengið sex stig úr þeim hluta staðals sem varði líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Að öllu samanlögðu gefi fyrirliggjandi gögn ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði staðals um örorku samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framanritaðs sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og láta fyrri ákvörðun um að veita henni örorkustyrk standa óbreytta, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar eru samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júní 2021 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati þar sem henni var veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 11. júní 2021. Þar koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Mixed anxiety and depressive disorder

Migraine

Endometriosis

Verkjaástand]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Ung kona sem hefur glímt við mjög mikla kviðverki og fleiri einkenni tengt endometriosu.

Byrjaði á blæðingum í kringum X ára aldur og strax þá miklir verkir ásamt yfirliðum og uppköstum tengt blæðingum og þurft að vera frá skóla.

Þetta hefur svo ágerst með árunum sérstaklega sl. X ár. Var mikið fjarverandi vegna verkja tengt blæðingum. Hún hefur síðan ekki treyst sér til vinnu frá því í maí X.

Hún er alltaf með verki um neðanverðan kvið og þyngsli og þess á milli koma slæmir krampaverkir. Verkur niður í vinstri fót.

Hún getur ekki legið á vinstri hliðinni.

Þessu tengt á hún mjög erfitt með að tæma blöðru og glímir líka við bráðaþvaglát.

Hún hefur sögu um migraine.

Hún finnur fyrir mikilli þreytu, þrátt fyrir að hún sofi vel þá er hún aldrei úthvíld.

Einnig er hún bólgin oft í liðum.

Hún hefur verið í sambandi við kvensjúkdómalækni á endometriosu móttöku Landspítalans.

Fór í diagnostiska laparoscopiu í mars 2020 þar sem myoma var fjarlægt, losaðir miklir samvextir og sýni tekin sem staðfestu endometriosu.

Hún fór á hormónameðferð sem skilaði ekki árangri.

Hún fór svo á 4 mánaða meðferð með Zoladex sem hefur lítið hjálpað.

Er í sjúkraþjálfun sem hefur heldur ekki skilað miklum árangri.“

Um lýsingu læknisskoðunar sem fram fór 26. febrúar 2021 segir:

„Kviður er mjög spenntur og eymsli við þreifingu yfir neðri hluta kviðar.

Mjög líflegir reflexar.

Stutt í depurð.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og varðandi álit læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Mjög slæm af endometriosu og er í eftirliti og meðferð hjá kvensjúkdómalækni.

Ekki að sjá í fljótubragði að nein endruhæfing sé til staðar.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir að óskað sé eftir endurmati á örorku hjá öðrum lækni.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 26. febrúar 2021, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri sem er að mestu samhljóma framangreindu vottorði hennar, dags. 11. júní 2021.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar vegna umsóknar kæranda. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum á þá leið hún sé með endómetríósu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að svo sé ekki en í verkjakasti geti það verið erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að svo sé ekki en í verkjakasti geti það verið erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki gert það í verkjakasti og stundum komi þetta af stað verkjakasti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verk í mjóbak ef hún standi í smá stund, að standa í röð í búð geti komið af stað verk í mjóbaki sem sé lengi að fara og leiði síðan niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti það ekki í verkjakasti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að á slæmum dögum sé það erfitt, að lyfta upp fótum í verkjakasti sé mjög vont. Stundum geti áreynsla eins og að ganga stiga komið af stað verkjakasti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft eða borið þungt, það geti komið af stað verkjakasti og í verkjakasti sé það ómögulegt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að nokkrum sinnum hafi hún misst meðvitund og fallið í yfirlið af verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að svo sé, það sé stutt á milli klósettferða vegna þess að hún nái ekki að tæma blöðru almennilega, hún hafi verið í sjúkraþjálfun vegna þess. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að svo sé ekki en að hún sé með vott af kvíða sem sé vegna veikindanna. Kærandi kvíði því að næsta verkjakast komi og hversu lengi það muni vara og hversu slæmt það verði. Einnig sé hún með kvíða tengdan fjármálum, hún hafi ekki getað unnið síðan X. Í athugasemdum segi kærandi að sumt á listanum geti hún vel gert suma daga en á slæmum dögum í verkjakasti sé ekkert sem hún geti gert nema liggja út af með hitapoka og verkjalyf sem sé að minnsta kosti fjórtán daga í mánuði. Kærandi óski eftir að hitta matslækni sem þekki vel til endómetríósu.

Einnig liggur fyrir spurningalisti kæranda vegna færniskerðingar í tengslum við fyrri umsókn hennar um örorku. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum á þá leið að hún sé með endómetríósu og síþreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að svo sé ekki en það geti verið erfitt á hennar verstu dögum. Síþreyta geri það að verkum að hún geti ekki setið lengi í óþægilegri stöðu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það geti verið erfitt á hennar verstu dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það geti verið erfitt á hennar verstu dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að þegar hún standi kyrr í stutta stund stirðni hún upp í mjóbakinu sem leiði svo út frá sér í önnur svæði líkamans. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að vegna nánast daglegra verkja í legi sé mjög vont að lyfta fótum hátt og oft komi það verkjum af stað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera að svo sé vegna ástands síns, mjóbak, leg og þvagblaðra spennist upp við það. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með hvarmabólgu sem geri það að verkum að tár leki úr augum og þá sé hún ljósfælin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að það hafi liðið yfir hana í slæmum verkjaköstum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að grindarbotnsvöðvarnir bólgni og hafi hún verið í sjúkraþjálfun vegna þess, en þá komi þrýstingur á þvagblöðru með miklum óþægindum. Hún sé oft með mikla pissuþörf en svo komi einungis nokkrar dropar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Í nánari lýsingu segir að kærandi hafi glímt við kvíða sem hún tengi við sjúkdóminn því að það sé svo mikil óvissa og hún viti aldrei hvernig næsti dagur verði eða hversu slæmt næsta verkjakast verði. Einnig sé hún með áhyggjur af fjármálum þar sem hún geti ekki unnið og sé tekjulaus. Í athugasemdum segir að endómetríósa komi fram í alls konar myndum. Hjá kæranda sé það aðallega langvinnt verkjaástand og síþreyta, hún sé örmagna flesta daga og hafi ekki unnið síðan X vegna þessa. Það sé engin endurhæfing sem virki á endómetríósu. Sumt á listanum, eins og að eiga ekki erfitt með gang sé erfitt á verstu dögum hennar og þá sé hún með mikla síþreytu sem geri henni lífið erfitt.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 31. mars 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Fer á fætur milli 8-9. Sefur misvel,vaknar ekki úthvíld. Fer út daglega, keyrir manninn í vinnuna. Gengur um 30 mínútur Engin önnur hreyfing. Engin handavinna. Horfir á sjónvarp, en lítið, góð á tölvur. sinnir heimilisstörfum. Les lítið. Helstu áhugamál eru ferðalög og vera með vinum. Sinnir öllum heimilisstörfum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíði og depurð vegna líkamlegra veikinda, aðallega ófyrirsjáanleiki, veit aldrei hvernig næsti dagur verður.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Svipbrigði eðlileg. Ekki merki um depurð eða kvíða. Virðist í andlegu jafnvægi. Góð áttun og minni. Tjáning eðlileg. Ekki merki um þráhyggju eða áráttu. Lýsir eðlilegu álagsþoli.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„165 sm og 82 kg. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega í viðtalinlu. Hreyfingar almennt fremur liprar. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Háls og bak með allgóða hreyfiferla án verkja. Lyftir báðum örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Ung kona með legslímuflakk til nokkurra ára. Fengið þá meðferð sem í boði er en einkenni samt nokkuð viðvarandi, misslæm. Ekki séð að mikil endurhæfing hafi verið reynd. Færniskerðing er lítil. Hafa ber þó í huga að einkenni umsækjandi hafa ekki skírskotun í þá þætti sem staðallinn mælir og metur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis glímir kærandi ekki við endurtekinn meðvitunarmissi. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi hafi enga sögu um yfirlið eða krampa. Af læknisvottorði B, dags. 11. júní 2021, má ráða að í verkjaköstum eigi kærandi sögu um yfirlið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi eigi við eða hafi að minnsta kosti glímt við meðvitundarmissi. Ef fallist yrði á það gæti kærandi fengið allt frá engu stigi að fimmtán stigum samkvæmt örorkustaðli til viðbótar vegna líkamlegrar færniskerðingar. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að hún eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu segi að kærandi sofi misvel og að hún vakni ekki úthvíld. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar vegna andlegrar færniskerðingar. Kærandi gæti því fengið samtals 21 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og fjögur stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir