Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 130/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 8. mars 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. júlí 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. júlí 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. desember 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2021. Með bréfi, dags. 10. mars 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 7. apríl 2021 bárust úrskurðarnefndinni athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 8. apríl 2021. Viðbótarathugasemdir bárust með bréfi kæranda þann 30. júní 2021 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2020.

Í kæru er greint frá því að eftir að kærandi gekkst undir aðgerð X hafi líf hennar alls ekki verið eins og það hafi verið áður, bæði verkjalega séð og hafi einnig haft veruleg áhrif á andlega líðan hennar. Þrátt fyrir að bakraufarsig (e. anal prolapse) sé algengur fylgikvilli slímseigjusjúkdóms (e. Cystic Fibrosis), lungna- og meltingarsjúkdómsins sem hún þjáist af, ættu almennir verkir í kjölfar aðgerðar ekki að vera daglegt brauð og þá sérstaklega fyrir einstakling í hennar stöðu. Fyrir aðgerðina hafi þetta bakraufarsig aldrei neitt hrjáð hana. Málið hafi verið að kærandi hafi farið í uppsetningu á jj legg vegna nýrnasteina og verið í kjölfarið bent á að hún væri með þetta bakraufarsig og það væri mikilvægt að hún myndi láta laga það sem fyrst. Hún hafi þá í kjölfarið farið til B sem hafi framkvæmt á henni aðgerð án þess að fræða sig um það hvað þessi aðgerð gæti haft í för með sér, þrátt fyrir spurningar frá kæranda vegna konu sem hafi farið í álíka aðgerð og verið áberandi í fjölmiðlum á þessum tíma. Henni verið sagt að hafa engar áhyggjur, þetta væri svo einföld aðgerð.

Eftir aðgerðina hafi ekki liðið sá dagur að kærandi taki ekki inn verkjalyf þar sem hún sé alltaf með seyðing í endaþarminum og leiði verkurinn niður fótinn, undir ilina og upp leggöng.

Kærandi hafi einnig farið ég til annars læknis í C sem hafi framkvæmt litla aðgerð á henni til að reyna lina verkina sem hún hafi þjáðst af. Hann hafi fjarlægt húðsepa sem hafi verið fullir af blóði sem hafi verið þar frá því að hún fór í aðgerðina en B hafi látið þá óafskipta. Verkirnir hafi minnkað í kjölfarið en kærandi hafi samt sem áður ekki upplifað verkjalausan dag síðan hún fór í aðgerðina sem B framkvæmdi.

Kærandi greinir frá því að hún muni aldrei geta notað almenningssalerni aftur eftir aðgerðina þar sem henni blæði í hvert einasta skipti sem hún hafi hægðir og þurfi þar af leiðandi að skola sig að neðan og almenn klósettferð sé mun lengri en hjá meðalmanneskju þar sem hún þurfi auðvitað að bíða eftir að blæðingin stöðvist áður en hún geti farið og sinnt sínu. Hún geti ekki sinnt áhugamálum sínum eins og […] og sé hún þar af leiðandi verkjuð í marga daga eftir á og liggi fyrir grátandi af sársauka bryðjandi verkjalyf allan daginn. Kærandi geti ekki stundað líkamsrækt eftir þessa aðgerð þar sem hún megi ekki lyfta upp þungum hlutum án þess að bólgna verulega á aðgerðarsvæði og enda í miklu verkjakasti. Einnig hafi hún stundað […] af miklu kappi fyrir aðgerðina en hafi þurft að leggja það einnig á hilluna þar sem öll hreyfing hafi áhrif á aðgerðarsvæðið sem kosti mikla verki.

Kærandi eigi […] en eftir að hún hafi farið í þessa aðgerð þori hún ekki að ganga með barn þar sem hún geti ekki ímyndað sér að álagið á aðgerðarsvæðinu yrði eitthvað til að bæta það og B hafi einnig talað um að hún myndi mæla með keisara eftir aðgerðina færi hún út í frekari barneignir sem séu núna út úr myndinni þar sem bæði aðgerðin hafi sett stórt strik í reikninginn líkamlega séð og svo hafi andlegri heilsu hennar hrakað svo mikið í kjölfar aðgerðarinnar að hún muni ekki treysta sér í meðgöngu.

Kærandi eigi verulega erfitt með að vera nakin í kringum fólk og hafi ekki farið í sund […] eftir að hún hafi farið í aðgerðina því að henni finnist hún afmynduð að neðan og vilji ekki að nokkur manneskja sjái sig sem sé algjörlega glatað því að […] einhver aðgerð hafi vægast sagt umturnað lífi hennar.

Einnig hafi aðgerðin haft mikil áhrif á samlíf kæranda og maka hennar og hún sé virkilega óörugg með sjálfa sig og líkama sinn þar sem hún sé með „görn hangandi út úr rassinum“ á sér og það sé frekar ógeðslegt og ekki beint til að bæta sjálfsálitið, henni finnst hún ókvenleg og ógeðsleg.

Þá kveðst kærandi alltaf hafa elskað að […] og hafi gert mikið af því undanfarin ár en eftir aðgerðina hafi hún verið sárkvalin eftir […] og það hafi verið mun erfiðara að […] í kjölfar þessarar aðgerðar þar sem […] krefjist yfirleitt mikillar hreyfingar sem kosti hana verkjaköst og hún hafi þar af leiðandi dregið úr öllum áhugamálum sínum vegna þessarar aðgerðar sem sé virkilega ósanngjarnt, því ekki nóg með það að kærandi sé með slímseigjusjúkdóm sem hamli henni virkilega mikið í daglegu lífi þá sé þessu bætt ofan á og hafi áhrif á allt líf hennar.

Tekið er fram að kærandi hafi bæði neitað sjálfri sér um mat svo að hún þurfi ekki að upplifa þær þjáningar sem klósettferðir hafi í för með sér og einnig hafi hún haldið í sér og sleppt því að fara á klósettið því að það sé betra að vera með magaverk heldur en verki í endaþarminum sem hún þjáist af í kjölfar klósettferðar.

Þar sem kærandi sé sífellt verkjuð geti hún ekki verið þátttakandi í eðlilegum athöfnum eins og meðalmanneskja og eins mikið og hún vildi óska þess að hún gæti verið í vinnu eða skóla eins og hver annar einstaklingur hafi þessi svokallaða einfalda aðgerð breytt lífi hennar til hins verra. Það sé ekkert eins og muni líklega aldrei verða eitthvað í líkingu við það sem hún hafi þekkt áður þar sem bæði andlegri og líkamlegri heilsu hafi hrakað verulega. Hún sé búin að vera á tveimur þunglyndislyfjum eftir aðgerðina sem hafi lítið sem ekkert gert og svefnlyfjum og þetta sé eitthvað sem hún hafi aldrei verið að taka inn fyrr en eftir aðgerðina.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að í upphafi greinargerðarinnar sé talað um að kærandi hafi hitt lækni í C sem hafi ætlað að gera aðgerð vegna bakraufarsigs eða gyllinæðar sem hafi gengið illa til baka, en sá læknir heiti D og þegar sú meðferð hafi byrjað hafi þessi tiltekni kvilli ekki hrjáð kæranda dagsdaglega og engir verkir nema þegar hún hafi verið búin að vera með mikil meltingarvandamál með meðfylgjandi niðurgangi í nokkra daga.

Við skoðun, sem kærandi hafi mætt í X, sé tekið fram að það séu húðsepar við endaþarmsop og hnúður/kúla sem ekkert hafi gert en þessir húðsepar hafi meðal annars verið að valda miklum verkjum hjá kæranda. Þá tekur kærandi fram að í X hafi hún farið aftur til C og hann hafi fjarlægt þessa húðsepa sem hafi verið fullir af blóði og verið að valda mesta sársaukanum og hafi hann talað um að kærandi þyrfti líklegast að koma aftur innan nokkurra ára og láta fjarlægja þetta aftur.

Þann X sé talað um að kærandi finni stundum fyrir verkjum sem sé alls ekki rétt, hún hafi sífellt verið verkjuð og tekið það fram, haltrað þar sem hún hafi verið að reyna að skýla endaþarminum vegna verkja og það síðasta sem B hafi sagt við hana sé að hún viti ekki hvað hún geti gert frekar fyrir sig, þrátt fyrir það að hún væri sárkvalin af verkjum, enda hafi hún gengið út úr skoðuninni grátandi og hafi ekki farið aftur til hennar þar sem kæranda hafi fundist hún vera búin að rústa lífi hennar og muni hún aldrei fara til hennar aftur þar sem hún sé fúskari að mati kæranda.

Aldrei hafi verið tekið fram áður en kærandi hafi farið í aðgerðina að hún væri í meiri áhættuhópi varðandi kvilla eftir aðgerð en aðrir þar sem hún sé með slímseigjusjúkdóm og hefði hún verið upplýst um það hefði hún líklegast aldrei undirgengist aðgerðina þar sem hún sé að takast á við nóg af kvillum sem komi með þessum sjúkdómi sem hún hafi fæðst með.

Þrátt fyrir það að kærandi hafi farið í aðra smáaðgerð hjá D sem hafi minnkað þjáningar hennar að einhverju leyti sé hún alls ekki sú sama og áður og muni líklegast aldrei verða en miðað við það að hún fari til hans og hann skoði hana og segi henni að koma strax aftur til að fjarlægja þessa sepa sem hafi verið fullir af blóði segi það henni að B hafi ekki verið að skoða aðgerðarsvæðið nægilega vel en þessir separ hafi valdið því að í hvert skipti sem hún hafi haft hægðir hafi blætt um það bil heil matskeið af blóði með meðfylgjandi bólgum og verkjum.

Þá ítrekar kærandi að hún geti ekki stundað neitt af gömlu áhugamálum sínum sem hafi öll krafist líkamlegrar hreyfingar, hún geti ekki stundað líkamsrækt og að líf hennar sé engan veginn eins og það hafi verið áður en hún hafi gengist undir aðgerðina hjá B.

Í viðbótarathugasemdum kæranda greinir hún meðal annars frá því að þegar hún hafi vaknað eftir aðgerðina hafi hún verið grátandi af verkjum og fundið strax að það hafi ekki allt verið eins og það ætti að vera og hún glími enn við daglega verki, bæði í endaþarmi og upp legháls. Eftir aðgerðina sé hún alltaf með tak aftan í vinstra lærinu sem leiði niður í il sem valdi dofa í fætinum. B hafi sagt við kæranda eftir allar þessar þjáningar að kærandi gæti notað Xylocain gel í hvert skipti fyrir hægðir.

Þessi aðgerð hafi algjörlega breytt öllu fyrir kæranda og skaðinn verið bæði andlegur og líkamlegur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. júlí 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi hafist á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið metið af lækni og lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. desember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum frá Landspítala sem taki til tímabilsins X til X komi fram að kærandi hafi slímseigjusjúkdóm (e. cystic fibrosis), nýrnasteina og sykursýki. Lýst hafi verið mörgum heimsóknum kæranda á Landspítala vegna þessara sjúkdóma árið X.

Þann X komi fram í sjúkraskrá: „[…] Er vísað til mín út af rectal prolapse. Hafði hitt lækni í C f. X árum síðan sem hún man ekki hvað heitir og segir að hann hafi ætlað að taka hana til aðgerðar en svo heyrði hún ekkert meir. Hún hefur sem sagt fundið fyrir þessu rectal prolapse síðan hún átti barn X, segir að endaþarmurinn sigi niður þegar hún losar hægðir og stundum þegar hún stendur upp. Ca 2 cm segir hún og þarf hún að ýta honum aftur inn. Einstaka sinnum blóð með þessu en ekki verkir […] Við rectal skoðun er ytra útlit algjörlega eðl. Innri þreifing er eðl. og eðl. tonus. Þegar ég læt hana sitja á stól og rembast þá kemur mucosal prolapse. Það er dálítið sig á grindarbotninum sjálfum en aðeins um slímhúðar prolapse sé að ræða […]“ Aðgerð hafi verið fyrirhuguð.

Þann X hafi umrædd aðgerð verið framkvæmd. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt: „[…] Þetta er X ára gömul kona með cystic fibrosis sem að hafði komið til mín á göngudeild vegna anal prolapse. Við skoðun hafði hún mucosal prolapse sem ég ákveð að taka í heftun. Hún er upplýst um áhættuþætti fyrir aðgerð þ.m.t. blæðingarhættu og sýkingarhættu, mögulega endurkomu og skrifar undir upplýst samþykki. Almenn lýsing: Sjúkl. svæfð, sett í stoðir. Þvegin og dúkuð á hefðbundinn hátt. Við innri skoðoun er ekki að sjá neinar fyrirferðir og dálítið abundance á mucosunni rétt innan við anus. Set hringsaum í mucosuna og nota svo heftibyssu til að hringhefta. Góður haemostasi og þreifar maður patent anastomosu en um 3 cm að þykkt af slímhúð var fjarlægð. Preparati hent. Sjúkl extuberaður og flyst á vöknun. Hún mun útskrifast heim og fær eftirlit hjá undirritaðri eftir mánuð […]“.

Næstu daga hafi kærandi kvartað við lækna sína um verki og þrýstingstilfinningu á aðgerðarsvæði. Þann X hafi ekkert sérstakt verið að sjá við endaþarmsskoðun.

Þann X hafi meðal annars verið ritað í göngudeildarskrá: „[…] Við skoðun í dag eru húðsepar við endaþarmsop en ytri skoðun annars án aths. Hvellaum við innri þreifingi um endaþarm, sérstaklega kl.3-6, minna aum annars staðar. Um kl.3 þreifast lítil kúla/hnúður. Heftalínan þreifast og virðist í lagi. Gerð anascopia og er ekki að sjá anal fissuru, abcess eða aðra bólgu. Þessi hnútur lítur út f.að geta verið lítil innri gyllinæð […]“.

Þann X sé meðal annars ritað í göngudeildarskrá: „Kærandi kemur í eftirlit en hún fór í transanal stapling á mucosal vef f. áramót, fékk verki eftir aðgerðina og leitaði hingað, fór í segulómun sem sýndi ekki nein merki um sýkingu. Hefur nú misst af tímum vegna veikinda en kemur nú í eftirlit. Hefur áfram af og til blæðingu per rectum og segist áfram vera með prolapse. Ekki almennt verkir við hægðalosun. Fær stundum verki með leiðni eða dofa niður í vi. fótlegg sem byrjaði eftir aðgerðina. Við skoðun læt ég hana setjast á setstól og sé þá bara litla gyllinæð prolapsera út en ekki neinn rectal prolapse, hvorki mucosal né fullþykktar. Við innri skoðun er að sjá gyllinæð anteriort og set ég teygju á hana. Ég ætla ekki að gera meira að sinni en fæ hana aftur í eftirlit eftir mánuð og mun ég þá setja áfram teygjur á ef að hún er enn með einkenni […]“.

Viðkomandi læknir hafi skoðað kæranda aftur X. Hún hafi þá talið að óþægindi kæranda við endaþarm væru einkum hægðatengd. Við skoðun hafi ekki verið þreifieymsli og ekkert athugavert hafi fundist.

Lyf- og meltingarlæknir hafi skoðað kæranda X og gert ristilspeglun að hluta. Hann hafi ekki fundið endaþarmssig, en grunað endaþarmssprungu (e. fissure). Eftir þetta eða til X sé lítt getið um endaþarmseinkennin en lungnaeinkenni hafi verið breytileg, stundum erfið og þungbær.

Við ákvörðun um hvort einstaklingar eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem sjúklingur hafi gengist undir.

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð sem byrjað hafi í kjölfar komu á Landspítala X vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Allsterk tengsl séu á milli slímseigjusjúkdóms og endaþarmssigs.  Slímseigjusjúkdómur stuðli með ýmsum hætti að slíku sigi. Meltingarensím, sem bris framleiði, séu oft af skornum skammti. Hægðir sjúklinganna séu því oft mjög miklar að rúmmáli, þeir séu oft illa nærðir, með langvarandi hósta og ofþanin lungu. Í tiltækri heimild sé lýst sjúklingaþýði þar sem 18,5% sjúklinga með slímseigjusjúkdóm hafi haft endaþarmssig. Að sama skapi geti aðgerðir gefið ófullnægjandi árangur vegna mikilla og ef til vill óreglulegra hægða eins og raunin hafi verið í umræddu tilviki. Kærandi hafi ekki svæsið form af endaþarmssigi þar sem aðeins slímhúð endaþarms (mucosal prolapse) hafi verið fallin fram en ekki allur endaþarmsveggurinn.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að þeirri ákvörðun að taka kæranda til umræddrar aðgerðar. Ekkert komi fram í gögnum málsins sem bendi til þess að framvinda aðgerðarinnar hafi verið óeðlileg eða óvænt. Engu að síður hafi kærandi haft óþægindi eða verki frá aðgerðarsvæði sem stundum hafi tengst hægðum. Vafalítið hafi verið um að ræða aukna áhættu á fylgikvillum vegna aukins hægðarúmmáls og hósta, en jafnvel án þeirra geti brugðið til beggja vona um árangur aðgerðar. Tiltækar heimildir bendi til þess að langvarandi verkir frá aðgerðarsvæði komi alloft fram. Tíðni slíkra verkja sé ýmist talin 10%, 3,2%, 1,6-31%  eða 11-14% .

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skuli við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. líta til þess hvort misvægi sé á milli þess hversu mikið tjónið sé og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika).

Að framangreindu virtu sé ljóst að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og að fylgikvillann hafi mátt rekja til grunnsjúkdóms en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferðinni hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess séu skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar aðgerðar á Landspítala X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir aðgerð á Landspítala vegna bakraufarsigs þann X. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að hún búi við afleiðingar eftir aðgerðina sem hafi skert lífsgæði hennar verulega, meðal annars mikla verki í endaþarmi. Með hliðsjón af því tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en aðrir töluliðir ákvæðisins eiga ekki við í máli þessu.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Fram kemur í gögnum máls að kærandi er með slímseigjusjúkdóm (e. cystic fibrosis), auk sykursýki en hún hafði eftir fæðingu barns farið að taka eftir einkennum frá endaþarmi. Fram kemur að henni hafi verið vísað til B þann X, sbr. færslu í sjúkraskrá þann dag þar sem segir meðal annars: „Er vísað til mín út af rectal prolapse“. Við nánari skoðun var þetta greint sem slímhúðarframfall (e. prolapse) og hún tekin til aðgerðar X eftir að hafa verið upplýst um áhættur aðgerðarinnar. Lýst er síðan í gögnum málsins, samanber úrdrátt hér að framan, aðgerð og einnig að kærandi hafi búið við mikla verki og óþægindi í kjölfarið fram til X. Þá var gerð ristilspeglun en læknirinn fann ekki endaþarmssig, en grunaði endaþarmssprungu (e. fissure). Eftir þetta eða til X eru færslur í sjúkraskrá fyrst og fremst tilvísanir í lungnaheilsu kæranda.

Ljóst er að aðgerð vegna endaþarmssigs og þess vægara forms sem hér var til aðgerðar, þ.e. slímhúðarframfalls, er oft árangursrík en ekki alltaf og þá með endurkomu einkenna. Þekkt er einnig að verkir geta verið fylgikvillar aðgerðar og eru algengir. Þá ber að horfa til þess að gangur sjúkdómsins getur verið með langvinnum verkjum. Þá verður ekki annað séð en að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í ljósi þessa verður ekki fallist á að rekja megi tjón kæranda til þeirra atvika sem kveðið er á um í 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson