Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 122/2019

Þriðjudaginn 29. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. mars 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 1989 og Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] samþykkti bótaskyldu vegna slyssins. Með tölvupósti 11. maí 2018 sendi kærandi reikninga til Sjúkratrygginga Íslands vegna umferðarslyssins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2018, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna. Kærandi óskaði eftir frekari endurgreiðslum með tölvubréfum á árunum 2018 og 2019. Með ákvörðunum, dags. 2. janúar 2019 og 28. febrúar 2019, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. apríl 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 19. apríl 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 24. apríl 2019. Athugasemdir bárust ekki frá stofnuninni. Þá bárust viðbótarathugasemdir frá kæranda með bréfi, dags. 10. júlí 2019. Athugasemdirnar voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 11. júlí 2019. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 26. júlí 2019 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. ágúst 2019.

Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2019, óskaði nefndin eftir ítarlegri greinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem gerð væri nánari grein fyrir málavöxtum og afstöðu stofnunarinnar til allra þeirra álitaefna sem hefðu komið til skoðunar. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfum 4. september 2019. Athugasemdirnar voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 5. september 2019. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi 20. september 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 23. september 2019. Viðbótargreinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. september 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Afrit af reikningi barst með tölvubréfi kæranda 8. október 2019. Þá bárust athugasemdir frá kæranda ásamt viðbótargögnum með tölvubréfum 18. og 19. október 2019 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 21. október 2019. Þá bárust athugasemdir frá kæranda með tölvubréfi 23. október 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að fá endurgreiddan lækniskostnað, tannlæknakostnað, lyfjakostnað, lögmannskostnað og ferðakostnað.

Af kæru má ráða að kærandi kæri þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að samþykkja ekki greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna umferðarslyss X.

Í kæru er óskað eftir að skoðuð verði vandlega öll 22 viðhengi. Kærandi hafi misst 4 tennur vegna langtímaafleiðinga bílslyssins en þetta hafi verið 29 ára langur ferill. Þá sé hún með stanslausa verki í andliti og tönnum. Hún hafi verið með góðar tennur áður fyrr. Þá sé hún með verki fyrir aftan augun og titring um nætur, hún finni alltaf til og sofni alls staðar.

Kærandi hafi nú tínt saman gömul gögn og mál hennar snúist um það sem frá byrjun hafi sést með berum augum. Í kæru er meðal annars vísað í læknisvottorð B, dags. 30. janúar 1999, og læknisvottorð C. Þá er vísað til tveggja læknabréfa frá D.

C svæfingalæknir hafi deyft „nær allar taugar frá C1-Th5 ásamt heilataugum og taugahrodum.“ Þá hafi C byrjað í andlitstaugum árið 2001 og gangilion similunaris fyrir aftan kjálka (5. heilataug, n. trigeminus). Nú sé árið 2019 og búið að meðhöndla andlitið í 18 ár. Verið sé að klára meðhöndlun í autonoma taugakerfinu í kringum augu og kjálka og þetta sé endastöðin.

D skrifi:

„Árangur svona meðferðar sést ekki með greiningartækjum, það er aðeins sjúklingurinn sem finnur batann o.s.frv.“

E svæfingalæknir hafi tekið við af C en þeir séu báðir látnir núna. Kærandi hafi ekki fundið lækni á Íslandi sem hafi getað tekið við meðferðinni eftir að E lést en F hafi mikið verið að reyna að aðstoða hana.

Kærandi hafi því leitað til X og sé núna í mjög góðum höndum hjá G, doktor í svæfingalækningum og yfirlækni í X á hans verkjastofu. Hún fari einu sinni í viku til X til að fá nálastungur hjá honum í andlitið í triggerpunkta í anatomiska punkta í hið ósjálfráða (autonoma) taugakerfi. Kærandi hafi ekki getað fundið neinn íslenskan lækni sem geti gefið svona meðferð og hún telji slíkan lækni ekki finnast á Íslandi.

Kærandi sé alveg að verða góð á ný og þá verði engin lömun eftir í koki og engin nystagmus eftir í augum og sternocleid vöðvar verði aftur eðlilegir.

Kærandi hafi hlotið mikinn skaða í hálsi, andliti, augum og kjálka. Bráðum verði hún laus við alla verki í líkamanum og jafnvægið komi aftur. Þá geti hún loksins aftur lesið bók en hún hafi sagt við starfsmann Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi ekki lesið bók í 28 ár.

Margar afleiðingar hafi orðið vegna slyssins. Hún hafi misst 4 tennur og mikill skaði orðið á kinnholum og slímhúð. Þá hafi X háls-, nef- og eyrnalæknir kæranda bent henni á að fara til kjálkaskurðlæknis. Langtímaálag hafi verið á hjartað.

Kærandi sendi einnig úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 29. september 2004 þar sem kröfu um greiðslu vaxta og lögmannskostnaðar hafi verið vísað frá. Kærandi viti að hún hafi á réttu að standa en ekki Tryggingastofnun en hún hafi ekki á sínum tíma haft nægileg sönnunargögn.

G muni skrifa vottorð þegar þessu langa ferli sé lokið. Kærandi hafi verið í tölvusneiðmyndun af hjarta 5. mars 2019 til þess að skoða það hvort stífla væri í æð í kringum hjartað. Hún hafi fengið svör þaðan 5. apríl frá X hjúkrunarfræðingi sem sé í fylgigagni með kæru.

Í kæru er óskað eftir því að öll gögn sem séu í viðhengi verði skoðuð vel en þetta séu samtals 22 viðhengi. Kærandi hafi geymt allt, reikninga og flugmiða. Óskað sé eftir því að allur lækniskostnaður verði greiddur, sem feli í sér allar ferðir til G í X, tannlæknareikninga, lyf og reikninga í sambandi við hjartað.

Þá sé óskað eftir því að greiddur sé ógreiddur lögmannskostnaður, allur kostnaður sem hafi verið ógreiddur frá 16. júlí 2002 til 15. desember 2003 þegar málinu hennar hafi verið lokið, allur bensínkostnaður vegna komu til E, […].

Í athugasemdum frá kæranda, dags. 19. apríl 2019, segir meðal annars:

„Svör frá CY scan af hjartað 05.03.2019:

ENGIN STÍFLA Í KRINGUM HJARTAÐ

EN „SÖVNAPNI“ (KÆFISVEFN). Einhver slökun í æð, á mismunandi stöðum, sem sjást á mynd af hjartanu.“

Þá segi G, læknir kæranda, að tengsl geti verið á milli kæfisvefns og hjartabilunar. Þetta sé vandamálið og kærandi sé með hjartabilun vegna langtímaálags af völdum kæfisvefns.

Í tölvupósti kæranda til B taugasérfræðings, dags. 27. apríl 2016, skrifi kærandi:

„[…].“

Ekkert hafi verið að hjarta kæranda áður fyrr. Hún hafi aldrei fundið verk í vinstri thorax eða vinstri öxl en hún hafi einungis fundið fyrir vöðvaverkjum. Þegar hjartalæknir kæranda hafi sett á hana elekróður yfir hjartastað (eccocardiografi), hafi hún sagst vera aum þar. Læknirinn hafi sagt að þarna væru vöðvar og að hjartað liggi djúpt í thorax. Kærandi vilji undirstrika að hún hafi einungis fundið fyrir verkjum í vöðvum í thorax.

Kærandi eigi X dætur sem séu X. Ein dóttir kæranda hafi verið með henni í herbergi á X fyrir nokkrum árum og tekið eftir því að kærandi andaði ekki eðlilega. Dóttir kæranda hafi unnið á X og hafi reynslu af því að hjúkra X sem fari stundum í öndunarstopp. Dóttir kæranda hafi vakið hana um miðja nótt þar sem hún hafi tekið eftir því að hún andaði ekki í um 20-30 sekúndur sem sé afar óeðlilegt.

Önnur dóttir kæranda, sem einnig er X, hafi nefnt við hana að hana grunaði að kærandi væri með kæfisvefn þar sem henni fyndist andardráttur hennar óeðlilegur. Þá bendi kærandi á hjartalyf sem hún þurfi að taka vegna langtímaafleiðinga slyssins. Kærandi hafi þá fengið anaphylaktisk chock í febrúar 1998. Þá segir í athugasemdum kæranda: „Ég er svo [syfjuð] og með sjóntruflanir, líkist migrainlíkum einkennum sem hún hefur haft.“ Þetta sé G núna að meðhöndla. Nálarnar séu að laga sjón hennar og hún finni að þessi meðferð sé rétt.

Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á að læknisvottorð vanti. Læknisvottorð frá F liggi hins vegar fyrir og hann þekki kæranda mjög vel en hann hafi verið læknir í X í um 20 ár. Hann hafi þekkt E heitinn mjög vel og C svæfingalækni heitinn. Þeir geti ekki veitt læknisvottorð þar sem þeir séu báðir látnir. F læknir vilji hjálpa kæranda með þau læknisvottorð sem vanti. Hann hafi sagt henni að þessi vottorð ættu að duga fyrir Sjúkratryggingar Íslands. C hafi hætt að senda lækniskvittanir til Tryggingastofnunnar ríkisins eftir að stofnunin hafi hætt að greiða lækniskostnað 16. júlí 2002. C hafi þá einungis fengið greiðslur frá kæranda. Læknaritarinn í X hafi sagt kæranda þetta og þess vegna sé kærandi með gamlar kvittanir frá honum en Tryggingastofnun sé ekki með sömu kvittanir.

Í athugasemdum kæranda, dags. 18. október 2019, segir að kærandi mótmæli því að hafa gengist undir kínverskar nálastungumeðferðir en í meðferðinni í X felist nálastungur í triggerpunktum. Kærandi hafi verið í meðferð hjá [E] þar til hann lést í bílslysi í apríl 2016 en þá hafi hún fundið þessa verkjalæknastofu í Kastrup. Kærandi hafi flutt heimilisfang sitt til X til að komast inn í X heilbrigðiskerfið en hún búi á Íslandi og starfi á X sinni á X, auk þess sem hún vinni á X í X þótt hún sé of lasin til þess að vinna. Kærandi fái rosaleg hóstaköst og jafnvægisskynið sé ekki í lagi. Kærandi mótmæli því einnig að hún hafi verið í nálastungumeðferðum hjá E þar sem um hafi verið að ræða sprautumeðferðir. Þá viti kærandi að það séu bein tengsl á milli slyssins og hjartavandamála hennar.

Kærandi mótmæli því að allt í einu komi fram núna 25. september 2019 að stór hluti þeirra reikninga sem kærandi hafi lagt fram séu fyrndir en það hafi ekki komið fram fyrr. Þá bendi kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt talsverðan tannlæknakostnað fyrir 16. júlí 2002 og því spyrji hún hvers vegna tannlæknakostnaður sé ekki greiddur núna. Vandamál kæranda sé einmitt í andliti, augum og tönnum.

Þá spyrji kærandi hvort ekki sé betra að bíða með það að úrskurða í málinu þar til meðferð hennar verði lokið hjá G í X en það sé vonandi eftir nokkra mánuði. Þá spyr kærandi hvort hægt væri að taka eldra mál hennar upp aftur. Því hafi verið lokað 15. desember 2002 á röngum forsendum.

Kærandi spyrji hvort Sjúkratryggingar Íslands gætu samið um greiðslur vegna flugmiða. Þá sé kostnaður vegna þriggja nýrra implanta 800.000 kr. og kærandi spyrji hvort hún fái þann kostnað greiddan.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé með bótaskylt slys hjá Sjúkratryggingum Íslands sem hafi átt sér stað X 1989. Með bréfi, dags. 15. maí 2018, hafi endurgreiðslu reikninga vegna sjúkrahjálpar verið synjað þar sem slíkur kostnaður falli ekki undir 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands til kæranda, dags. 2. janúar 2019, hafi stofnunin óskað eftir að fá læknisvottorð þar sem fram kæmu upplýsingar um hvaða lyf tengdust afleiðingum slyssins svo að hægt væri að taka afstöðu til umsóknar kæranda um endurgreiðslu reikninga vegna lyfjakostnaðar. Enn fremur hafi verið tekið fram að ekki væru orsakatengsl á milli hjartasjúkdóms kæranda og umferðarslyssins 1989 samkvæmt mati yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og að stofnunin hefði ekki heimild til að greiða kostnað vegna kínverskrar nálastungumeðferðar þar sem ekki hefði verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna slíkra meðferða.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins, og þá sérstaklega til bréfa Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2018, 2. janúar 2019 og í tölvupósti til kæranda, dags. 28. febrúar 2019. Þá veki Sjúkratryggingar Íslands athygli nefndarinnar á úrskurði nr. 53/2004 þar sem kröfu kæranda um frekari þátttöku í kostnaði við læknishjálp, lyf og ferðakostnað vegna sprautumeðferðar hjá C lækni hafi verið synjað. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. Öll gögn málsins séu meðfylgjandi, ásamt tölvupóstsamskiptum á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2019, er vísað til þess að með bréfi frá úrskurðarnefnd velferðarmála, dags. 27. ágúst 2019, hafi nefndin óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands skiluðu ítarlegri greinargerð þar sem gerð væri nánari grein fyrir málavöxtum og afstöðu stofnunarinnar til allra þeirra álitaefna sem kæmu til skoðunar. Ítrekuð voru þau sjónarmið sem fram komu í upphaflegri greinargerð stofnunarinnar.

Um sé að ræða ýmsan kostnað vegna læknisþjónustu, tannlæknakostnað, lyfjakostnað, ferðakostnað og lögmannskostnað.

Krafa kæranda um greiðslu reikninga frá árunum 2008, 2012, 2013 og 2014 hafi borist 11. maí 2018. Reikningar, sem dagsettir séu fyrir 11. maí 2014, séu því fyrndir, sbr. 3. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007.

Ferðakostnaður vegna ferða til E eftir 11. maí 2014 sé ekki greiddur þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að greiða kostnað vegna nálastungumeðferðar þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna slíkra meðferða, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga (áður 32. gr. laga nr. 117/1993). Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar, greiði slysatryggingar almannatrygginga nauðsynlega læknishjálp vegna slyss samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Kostnaður vegna ofangreinds falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar. Þá séu reikningar dagsettir fyrir 11. maí 2014 fyrndir.

Ferðakostnaði vegna ferða til G sé synjað. Um sé að ræða kostnað vegna nálastungumeðferða í X. Sjúkratryggingar Íslands hafi áður tekið afstöðu til greiðslu reikninga vegna nálastungumeðferða, auk þess sem þjónustan fari fram í öðru landi, sbr. 10. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Þá séu reikningar dagsettir fyrir 11. maí 2014 fyrndir.

Rétt sé að taka fram að úrskurðarnefnd almannatrygginga (nú velferðarmála) hafi staðfest synjun Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) á greiðslu reikninga eftir 16. júlí 2002 frá C með úrskurði nefndarinnar í máli nr. 53/2004, dags. 29. september 2004.

Reikningar vegna tannlæknakostnaðar, þ.e. þeir sem séu ekki fyrndir, verði ekki greiddir þar sem ekki verði séð að þeir tengist afleiðingum slyssins, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga (áður 32. gr. laga nr. 117/1993).

Krafa um greiðslu reiknings vegna lögfræðiaðstoðar, dags. 13. apríl 2004, sé fyrnd, sbr. 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda. Í áðurnefndum úrskurði nr. 53/2004 hafi kröfu kæranda um [greiðslu] lögmannskostnaðar verið vísað frá þar sem lögmannsþóknun sé ekki bætur í skilningi þágildandi laga nr. 117/1993. Að auki vilji Sjúkratryggingar Íslands koma því á framfæri að hvorki sé kveðið á um rétt slasaðra til greiðslu lögmannsþóknunar í lögum um slysatryggingar almannatrygginga né í þágildandi lögum um almannatryggingar.

Krafa um greiðslu reiknings vegna lyfjakostnaðar, dags. 19. maí 2003, sé einnig fyrnd. Varðandi reikning vegna lyfjakostnaðar, dags. 16. nóvember 2018, hafi Sjúkratryggingar Íslands með bréfi, dags. 2. janúar 2019, óskað eftir læknisvottorði þar sem fram kæmu upplýsingar um það hvaða lyf tengdust afleiðingum slyssins og þá yrði hægt að skoða hvort reikningar yrðu greiddir vegna lyfjakostnaðar. Slíkt vottorð hafi ekki borist.

Reikningur vegna viðtals og skoðunar á nefholi, dags. 17. október 2016, verði ekki greiddur þar sem ekki verði séð að lækniskoman tengist afleiðingum slyssins, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga (áður 32. gr. l. nr. 117/1993). Ekki séu greiddir reikningar hjartasérfræðings þar sem yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hefur farið yfir gögn málsins og staðfest að ekki séu tengsl á milli hjartasjúkdóms og bílslyssins 1989. Því verði ekki greiddir reikningar hjartasérfræðings, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari skýringu á fjölmörgum reikningum vegna flugferða með tölvupósti þann 5. desember 2018, en engar skýringar hafi borist frá kæranda. Rétt sé að taka hér fram að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að greiða fyrir lengri ferðir til læknis sem kærandi kjósi sjálf að fara, en jafnframt hafi kærandi hvorki sýnt fram á að reikningarnir tengist lækniskomum vegna afleiðinga bílslyssins árið 1989 né útskýrt á hvaða grundvelli hún sé að fara fram á endurgreiddan kostnað vegna flugmiða. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar vegna umferðarslyss 23. desember 1989. Þá gerir kærandi kröfu um greiðsluþátttöku vegna lögmannskostnaðar.

Um rétt kæranda til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga fer eftir lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Bætur slysatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna.

Í 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað um sjúkrahjálp. Í 1. mgr. ákvæðisins er mælt fyrir um að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni minnst 10 daga, skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum. Síðan er í greininni talið upp hvaða sjúkrahjálp skuli greiða og að hvaða marki. Ljóst er af framangreindu ákvæði að einungis er greiddur kostnaður vegna sjúkrahjálpar sem rekja má til bótaskylds slyss.

A. Eldri kostnaður

Kærandi gerir kröfu um greiðslu ýmissa reikninga vegna lækniskostnaðar, lyfjakostnaðar, tannlæknakostnaðar og ferðakostnaðar sem dagsettir eru fyrir 11. maí 2014. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um greiðsluþátttöku vegna reikninga sem dagsettir eru fyrir 11. maí 2014 á þeim grundvelli að kröfur vegna þeirra væru fyrndar. Samkvæmt 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda er almennur fyrningarfrestur kröfuréttinda fjögur ár. Ljóst er að kærandi gerði ekki kröfu um greiðslu framangreindra reikninga fyrr en með tölvubréfi 11. maí 2018. Úrskurðarnefndin telur því framangreinda reikninga vera fyrnda.

Kærandi gerir kröfu um greiðslu kostnaðar vegna nálastungumeðferðar hjá C. Úrskurðað var um reikninga vegna meðferðar hjá C með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 53/2004. Þar sem um sama kæruefni er að ræða og engin ný gögn hafa verið lögð fram þar að lútandi er kröfu kæranda um greiðslu kostnaðar, sem féll til fyrir 29. september 2004 þegar úrskurðað var í máli nr. 53/2004, vísað frá.

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefndin kveði á um að lögmannskostnaður hennar verði greiddur af Sjúkratryggingum Íslands. Úrskurðað var um sama lögmannskostnað með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 53/2004. Þar sem um sama kæruefni er að ræða er kröfu kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar vísað frá.

Kærandi spyr í athugasemdum frá 18. október 2019 hvort hægt sé að taka upp mál nr. 53/2004. Kæranda er bent á að hún geti óskað eftir endurupptöku málsins með því að beina formlegri beiðni um slíkt til úrskurðarnefndarinnar.

B. Nýir reikningar

Kærandi gerir einnig kröfu um greiðslu ýmissa reikninga sem lagðir voru fram við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Þannig er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Þar sem framangreindir reikningur voru fyrst lagðir fram við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið afstöðu til þeirra. Kröfu um greiðslu þeirra reikninga, sem kærandi lagði fram við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni, er því vísað frá úrskurðarnefndinni.

C. Læknishjálp

Eins og áður hefur komið fram segir í 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem segir nánar í ákvæðinu. Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laganna skal greiða að fullu læknishjálp sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Þá getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð, að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt 1. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um.

Á grundvelli heimildar eldri laga um almannatryggingar nr. 117/1993 var sett reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 1. málsl. 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglunum.

Kærandi gerir kröfu um endurgreiðslu kostnaðar við nálastungumeðferðir, bæði á Íslandi og í X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim forsendum að ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna slíkra meðferða. Sem fyrr segir taka sjúkratryggingar samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa var í gildi frá 1. janúar 2014 til 31. desember 2018. Samningurinn átti einungis við um læknisverk sem tilgreind voru í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki var samið um greiðsluþátttöku vegna nálastungumeðferða. Þá er almennt einungis greiddur nauðsynlegur kostnaður sem fellur til hér á landi, sbr. 5. mgr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna nálastungumeðferða er því staðfest.

Kærandi gerir kröfu um greiðslu kostnaðar vegna meðferðar hjá hjartalækni. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu greiðslu reikninga hjartalæknis þar sem stofnunin taldi ekki vera tengsl á milli slyssins og hjartasjúkdóms kæranda. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins ekki sýna fram á orsakatengsl á milli slyss og hjartavandamála kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Kærandi gerir einnig kröfu um greiðslu reiknings vegna viðtals og skoðunar á nefholi, dags. 17. október 2016. Sjúkratryggingar synjuðu um greiðslu þar sem ekki yrði séð að lækniskoman tengdist afleiðingum slyssins, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins ekki sýna fram á orsakatengsl milli slyss og framangreinds kostnaðar og er synjun Sjúkratrygginga Íslands því staðfest.

D. Lyfjakostnaður

Kærandi gerir kröfu um greiðslu reikninga vegna lyfjakostnaðar. Sjúkratryggingar Íslands gáfu kæranda kost á því að leggja fram upplýsingar um það hvaða lyf tengdust slysinu og þá yrði hægt að skoða hvort umræddir reikningar yrðu greiddir en kærandi hefur ekki lagt fram slík gögn og var því synjað um greiðslu reikninganna að svo stöddu. Líkt og fjallað hefur verið um segir 10. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem segir nánar í ákvæðinu. Samkvæmt c-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laganna skal greiða að fullu lyf og umbúðir. Ljóst er samkvæmt ákvæðinu að orsakatengsl verða að vera á milli slyss og lyfjakostnaðar. Í málinu liggja ekki fyrir nein læknisfræðileg gögn sem sýna fram á að umræddan lyfjakostnað sé að rekja til slyssins. Með vísan til framangreinds er staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna lyfjakostnaðar.

E. Tannlæknakostnaður

Kærandi gerir kröfu um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar. Sjúkratryggingar synjuðu um greiðsluþátttöku með tölvubréfi 28. febrúar 2019 á þeim grundvelli að ekki yrði séð að reikningar vegna tannlæknaþjónustu tengdust afleiðingum slyssins. Úrskurðarnefnd telur engin læknisfræðileg gögn liggja fyrir sem staðfesti að tannlæknakostnað kæranda sé að rekja til afleiðinga slyssins. Er því staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar.

F. Ferðakostnaður

Kærandi gerir kröfu um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ferða hennar til þess að sækja nálastungumeðferðir hér á landi og í X.

Eins og áður hefur komið fram er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna nálastungumeðferða og því telur úrskurðarnefndin ekki heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna ferða kæranda í slíkar meðferðir. Er því staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu ferðakostnaðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar eru staðfestar. Kröfu um greiðslu lögmannskostnaðar og kostnaðar vegna meðferðar hjá C fyrir 29. september 2004, er vísað frá úrskurðarnefndinni. Kröfu um greiðslu reikninga sem kærandi lagði fyrst fram við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað frá úrskurðarnefndinni.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir